肝段切除术个案护理

肝段切除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民。因“右上腹隐痛不适2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者缘于2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，与饮食、体位无明显关系，未予重视。1周前上述症状加重，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变，大小约5.2-×4.8-，考虑肝癌可能。门诊以“肝占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重近1月来下降约3kg。（二）主诉与现病史主诉：右上腹隐痛不适2月余，加重1周。现病史：患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，无放射至肩背部，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无皮肤、巩膜黄染，无腹胀、腹泻等不适。当时未到医院就诊，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前，患者右上腹隐痛症状加重，疼痛程度较前明显加剧，影响夜间睡眠，伴乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，无发热，无黄疸。为明确诊断，遂来我院门诊就诊，行腹部超声检查示：肝右叶可见一大小约5.2-×4.8-的低回声占位性病变，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号。门诊遂以“肝占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态一般，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重较前下降约3kg。（三）既往史既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，自述病情控制尚可，定期复查肝功能及乙肝病毒载量。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m²。神志清楚，精神状态一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数156×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38.5g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.37。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）450ng/ml（参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml）。乙肝病毒载量：HBV-DNA2.3×10³copies/ml（参考值<1×10³copies/ml）。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年3月10日）：肝右叶Ⅵ段可见一大小约5.3-×4.9-的低密度肿块影，边界欠清，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，考虑肝细胞癌；肝周脂肪间隙清晰，未见腹水；胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。肝脏MRI（2025年3月11日）：肝右叶Ⅵ段占位性病变，大小同CT，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，增强扫描强化方式同CT，符合肝癌表现；肝内未见其他占位性病变，门静脉主干及分支未见癌栓形成。胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（六）心理社会评估患者文化程度为初中，对疾病认知程度一般，得知自己患有“肝占位性病变，考虑肝癌可能”后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及术后预后，害怕肿瘤复发转移。患者配偶及子女对其病情较为关心，家庭经济状况一般，但愿意积极配合治疗。患者平时社交范围较窄，主要社交对象为家人及同村村民，生病后社交活动明显减少。（七）护理诊断1.疼痛：与肝肿瘤压迫及手术创伤有关。2.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术风险有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肿瘤消耗有关。4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。5.有出血的风险：与手术创面大、肝功能异常有关。6.知识缺乏：与对肝段切除术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。二、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.护理目标：患者疼痛评分控制在3分以下，能够耐受，睡眠不受明显影响。2.护理措施：（1）评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）体位护理：指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或左侧卧位，避免压迫右上腹。（3）非药物止痛：给予*局部热敷（术前），转移患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。（4）药物止痛：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如曲马多缓释片50mg口服，必要时6-8小时重复一次；术后根据疼痛情况遵医嘱使用静脉止痛泵或注射止痛药物。（二）焦虑/恐惧护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.护理措施：（1）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑、恐惧的原因。（2）疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解肝段切除术的手术方法、手术效果、术后康复过程及可能出现的并发症和应对措施，发放健康宣教手册。（3）心理支持：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，介绍成功案例，增强患者治疗信心。（4）家庭支持：指导家属多关心、陪伴患者，给予精神上的鼓励和安慰。（三）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。2.护理措施：（1）营养评估：每周测量患者体重一次，定期复查血常规、肝功能等指标，评估营养状况。（2）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。避免辛辣、油腻、刺激性食物。少食多餐，每餐不宜过饱。（3）营养支持：若患者食欲严重减退，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等。（四）感染预防护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。2.护理措施：（1）体温监测：每日监测体温4次，若体温≥38.5℃，及时通知医生，遵医嘱进行处理。（2）伤口护理：保持手术伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象，如有异常及时更换敷料并报告医生。（3）引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流液的颜色、性质、量。（4）呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。（5）口腔护理：每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。（6）环境护理：保持病室整洁，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（五）出血预防护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无活动性出血发生，生命体征平稳，血红蛋白、血小板水平稳定。2.护理措施：（1）生命体征监测：严密监测患者血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征，每小时监测一次，平稳后改为每2-4小时监测一次。（2）出血观察：观察手术伤口有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质、量，若引流液为鲜红色、量多（超过100ml/h），及时报告医生。观察患者有无呕血、黑便、腹痛、腹胀等消化道出血症状，有无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。（3）用药护理：遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸、维生素K1等，观察药物疗效及不良反应。（4）活动指导：术前指导患者避免剧烈活动，术后卧床休息，根据病情逐渐增加活动量，避免过早下床剧烈活动导致伤口出血。（5）输血护理：若患者出现大出血，遵医嘱及时输血，严格执行输血操作规程，观察输血反应。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：患者及家属能够了解肝段切除术的手术过程、术后护理及康复知识，能够正确配合护理操作。2.护理措施：（1）术前宣教：向患者及家属讲解手术前的准备工作，如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间、术前用药等。（2）术后宣教：讲解术后体位、饮食、活动、引流管护理、伤口护理等注意事项。（3）康复宣教：讲解术后康复过程中的注意事项，如避免劳累、保持心情舒畅、定期复查等。（4）提问互动：采用提问的方式了解患者及家属对知识的掌握情况，及时解答疑问。（七）睡眠形态紊乱护理计划与目标1.护理目标：患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间达到6-8小时，能够进入深度睡眠。2.护理措施：（1）睡眠评估：每日评估患者睡眠情况，记录睡眠时间、睡眠质量、入睡困难程度等。（2）环境营造：保持病室安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。（3）睡前护理：指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动，可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施。（4）情绪调节：缓解患者焦虑情绪，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg口服。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，引导患者进入病房，介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量患者生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172-，体重65kg。协助患者完成入院护理评估，详细询问病史，进行身体评估。告知患者及家属入院后各项检查的时间、目的及注意事项，如腹部增强CT、MRI、血常规、肝功能等。为患者佩戴腕带，建立住院病历。由于患者存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者简单介绍病情及治疗方案，给予心理安慰，缓解其焦虑情绪。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，饮食给予高热量、高蛋白、易消化的食物。（二）术前护理（3月10日-3月14日）1.病情观察：每日监测患者生命体征，观察患者右上腹疼痛情况，采用NRS评分法评估疼痛程度，入院时疼痛评分为3分，给予*局部热敷后疼痛有所缓解。定期复查血常规、肝功能、凝血功能等指标，3月12日复查肝功能示ALT52U/L，AST40U/L，较入院时略有下降；乙肝病毒载量2.0×10³copies/ml，遵医嘱继续口服恩替ka韦片抗病毒治疗。2.心理护理：患者焦虑情绪仍较明显，责任护士每日与患者及家属沟通，详细讲解肝段切除术的手术优势、手术过程、术后康复情况及我院的手术成功案例，发放健康宣教手册，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问。鼓励患者家属多陪伴患者，给予精神支持。3月13日患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意积极配合治疗。3.营养支持：患者食欲减退，每日进食量较少，责任护士给予饮食指导，制定个性化的饮食计划，如早餐给予小米粥、鸡蛋、馒头；午餐给予瘦肉炒青菜、米饭；晚餐给予鱼汤、面条等。鼓励患者少食多餐，betweenmeals给予水果（如苹果、香蕉）补充维生素。3月13日测量体重为64.5kg，较入院时略有下降，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50g冲服，每日2次，补充营养。4.术前准备：（1）皮肤准备：3月13日下午为患者进行手术区域皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，剃除毛发，清洁皮肤。（2）肠道准备：3月13日晚给予患者复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，促进肠道排空，预防术后腹胀及感染。（3）禁食禁水：3月14日术前8小时禁食，4小时禁水。（4）术前用药：3月14日术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱作用，减少呼吸道分泌物。（5）物品准备：准备好手术所需的病历、影像学资料、术中用药等，协助患者更换手术衣，佩戴手术帽。（三）手术当日护理（3月14日）1.术前护理：患者于3月14日8:00被接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接班，详细交接患者病情、过敏史、术前准备情况等。协助患者平卧于手术推车上，安慰患者，缓解其紧张情绪。2.术后护理：患者于14:30手术结束返回病房，术中诊断为肝右叶Ⅵ段肝细胞癌，行肝右叶Ⅵ段切除术，手术过程顺利，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2U，血浆200ml。返回病房时患者神志清楚，精神萎靡，T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。（1）体位护理：给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，6小时后改为半坐卧位，有利于呼吸及引流。（2）生命体征监测：严密监测患者生命体征，每小时测量一次，记录于护理记录单上。（3）伤口及引流管护理：手术伤口位于右上腹，敷料清洁干燥，无渗血渗液。腹腔引流管一根，妥善固定于床旁，保持通畅，引流液为暗红色血性液体，量约150ml。（4）疼痛护理：患者术后疼痛明显，NRS评分6分，遵医嘱给予静脉止痛泵持续泵入（芬太尼0.5mg+生理盐水100ml），泵速2ml/h，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。（5）呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，每2小时一次，预防肺部感染。（6）输液护理：遵医嘱给予静脉输液，补充血容量，维持水、电解质平衡，给予抗生素预防感染，止血药物预防出血，保肝药物保护肝功能。（四）术后1-3日护理（3月15日-3月17日）1.病情观察：3月15日患者T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/78mmHg，腹腔引流液为暗红色血性液体，量约80ml。复查血常规示血红蛋白120g/L，血小板145×10⁹/L；肝功能示ALT85U/L，AST72U/L，较术前略有升高，考虑为手术创伤所致，遵医嘱继续给予保肝治疗。3月16日患者T37.5℃，腹腔引流液颜色变淡，为淡红色，量约50ml。3月17日患者T37.2℃，生命体征平稳，腹腔引流液量约30ml，颜色为淡黄色。2.疼痛护理：继续使用静脉止痛泵，患者疼痛评分维持在2-3分，3月16日遵医嘱停用止痛泵，改为口服曲马多缓释片50mg，每12小时一次，患者疼痛可耐受。3.引流管护理：每日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流液的颜色、性质、量。3月17日遵医嘱夹闭腹腔引流管，观察患者有无腹痛、腹胀等不适，24小时后无异常，遵医嘱拔除腹腔引流管。4.营养支持：术后第一天给予患者少量温开水，无不适后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第二天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第三天给予软食，如软饭、鱼肉等。鼓励患者少食多餐，逐渐增加进食量。3月17日测量体重为63.5kg。5.活动指导：术后第一天指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸肢体、翻身等；术后第二天协助患者坐起，在床边活动；术后第三天协助患者在病房内缓慢行走，活动量逐渐增加，避免劳累。6.并发症预防：密切观察患者有无出血、感染、肝功能衰竭等并发症。患者术后未出现明显出血及感染迹象，肝功能逐渐恢复。（五）术后4-7日护理（3月18日-3月21日）1.病情观察：患者生命体征平稳，T36.8-37.2℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg。手术伤口愈合良好，无红肿、渗液。复查肝功能示ALT45U/L，AST38U/L，恢复至正常范围；血常规、凝血功能等指标均正常。2.饮食护理：患者食欲明显改善，进食量逐渐增加，给予普通饮食，保证营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。3.活动指导：患者可在病房内自由活动，逐渐增加活动量，如散步、上下楼梯等，但避免剧烈运动。4.康复指导：向患者及家属讲解术后康复过程中的注意事项，如避免劳累、保持心情舒畅、规律作息、戒烟戒酒等。指导患者继续口服恩替ka韦片抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量。告知患者术后定期复查的时间及项目，如术后1个月、3个月、6个月复查肝功能、乙肝病毒载量、AFP、腹部超声或CT等。5.心理护理：患者术后恢复良好，焦虑、恐惧情绪基本消失，对治疗效果满意，积极配合康复治疗。责任护士继续给予心理支持，鼓励患者树立信心，回归正常生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑、恐惧情绪，责任护士采取了一对一的沟通交流方式，详细讲解疾病知识及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持，同时鼓励家属参与，形成了良好的心理支持系统，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。2.精细化疼痛管理：采用数字疼痛评分法定期评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的止痛措施，从非药物止痛到药物止痛，再到术后止痛泵的使用，层层递进，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.系统化营养支持：根据患者的营养状况及病情变化，制定了个性化的饮食计划，从术前的饮食指导到术后的渐进性饮食过渡，再到肠内营养制剂的补充，保证了患者的营养需求，促进了患者的术后康复。4.严密的并发症预防：术后严密监测患者生命体征、伤口情况、引流液变化及实验室指标，及时发现潜在的并发症风险，并采