跟骨骨折闭合复位螺钉内固定术个案护理

跟骨骨折闭合复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重78kg。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地作业时，从约3米高处坠落，右侧足跟先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走，伴*局部皮肤青紫。家属急送我院急诊，急诊行右足跟部X线片检查示：右侧跟骨骨折，骨折线累及跟距关节面，Böhler角减小（约15°），Gissane角增大（约140°）。为求进一步治疗，急诊以“右跟骨骨折”收入我科。患者自受伤以来，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，饮食、睡眠差，二便未解。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子，家人均体健。家族史无特殊遗传病史及传染病史。（四）体格检查专科检查：右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，可见大片青紫瘀斑，皮温较对侧稍高。跟骨外侧压痛（+）、纵向叩击痛（+），足跟部横径增宽，足弓变浅。踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成，足趾感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。其余肢体未见明显异常。全身检查未见明显阳性体征。（五）辅助检查1.影像学检查：急诊右足跟部X线片（2025-05-10）：右侧跟骨骨折，骨折线累及跟距关节面，Böhler角15°（正常范围25°-40°），Gissane角140°（正常范围100°-120°），跟骨体部增宽。入院后完善右足跟部CT平扫+三维重建（2025-05-10）：右侧跟骨粉碎性骨折，骨折块分离移位，累及跟距关节面、跟骰关节面，跟骨结节撕脱骨折，周围软组织肿胀明显。2.实验室检查：血常规（2025-05-10）：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。3.心电图检查（2025-05-10）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）病情评估与诊断根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.右跟骨粉碎性骨折（SandersⅢ型）；2.右足跟部软组织损伤。患者存在的护理问题包括：疼痛、肿胀、躯体活动障碍、焦虑、知识缺乏、有皮肤完整性受损的风险、有深静脉血栓形成的风险等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.生理层面：患者疼痛评分降至3分以下；足跟部肿胀在术前得到有效控制，皮肤张力降低；术后伤口愈合良好，无感染、渗血、渗液等并发症；术后逐步恢复踝关节及足部功能，3个月内可借助辅助器具行走，6个月内恢复正常行走能力。2.心理层面：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病恢复有信心。3.社会功能层面：患者出院前掌握自我护理方法及功能锻炼技巧，出院后能够顺利回归家庭生活，逐步恢复工作能力。4.并发症预防：术后无深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症发生。（二）护理计划1.疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，根据评分给予相应干预措施，如抬高患肢、冷敷、遵医嘱使用镇痛药物等。2.肿胀护理：入院后立即给予右足跟部冷敷，每次30分钟，间隔1-2小时一次；抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；观察患肢末梢血运、感觉及肿胀变化情况，每日测量患肢周径并记录。3.体位护理：术前指导患者采取舒适体位，避免压迫右足跟部；术后保持患肢外展中立位，垫软枕抬高患肢，避免患肢受压、扭曲。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查；做好皮肤准备，术前一日清洁右下肢皮肤，备皮范围自膝关节以下至足趾；指导患者术前禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）；术前晚给予镇静药物，保证患者睡眠；术晨测量生命体征，更换手术衣，留置导尿管（根据手术时间决定）。5.术后病情观察：密切监测生命体征变化，每小时测量一次，直至生命体征平稳；观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、性质及量；观察患肢末梢血运、感觉、运动情况，每2小时一次，发现异常及时报告医生。6.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱按时换药；观察伤口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象；指导患者避免伤口受压、污染。7.功能锻炼：制定个性化功能锻炼计划，术前指导患者进行gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练；术后早期指导患者进行足趾屈伸、踝关节被动活动；中期进行踝关节主动活动、负重训练；后期进行步态训练及日常生活能力训练。8.并发症预防：鼓励患者多饮水，多翻身，预防肺部感染；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，遵医嘱使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成；保持床单位清洁干燥，定时翻身，预防压疮。9.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持与安慰；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。10.健康教育：向患者及家属讲解跟骨骨折的病因、治疗方法、护理要点；指导患者正确进行功能锻炼，掌握锻炼的时间、强度及方法；告知患者术后注意事项，如避免过早负重、定期复查等；指导患者合理饮食，增加营养，促进骨折愈合。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025-05-10至2025-05-12）1.疼痛与肿胀护理：患者入院时NRS疼痛评分为7分，立即给予右足跟部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于患处，每次30分钟，间隔1小时一次。同时抬高患肢，垫软枕使患肢高于心脏水平25-。30分钟后复查NRS疼痛评分为5分，2小时后降至4分。每日测量右足跟部周径，入院时为28-，5月11日晨测量为26.5-，5月12日晨测量为25-，肿胀明显减轻。期间遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，患者疼痛控制良好，NRS评分维持在3分左右。2.心理护理：患者因突然受伤及担心手术效果，表现出明显焦虑，情绪低落，睡眠差。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其详细讲解跟骨骨折闭合复位螺钉内固定术的优点、手术过程、术后恢复情况及成功案例，缓解其对手术的恐惧。同时鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与护士交流，睡眠质量有所改善。3.术前准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等各项术前检查，结果均正常。术前一日进行右下肢皮肤准备，备皮范围自膝关节以下至足趾，并用温水清洁皮肤。指导患者术前8小时禁食，4小时禁水，术前晚给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠良好。术晨7:00测量生命体征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，生命体征平稳。协助患者更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染），8:30患者被接入手术室。4.功能锻炼指导：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组；直腿抬高训练，平卧时将患肢伸直抬高至30°，保持5秒后放下，每组15次，每日3组。患者能够正确掌握训练方法，积极配合训练。（二）术后护理（2025-05-12至2025-05-25）1.病情观察：患者于12:30术毕返回病房，麻醉方式为硬膜外麻醉，神志清楚，生命体征：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP132/83mmHg。带回右足跟部伤口敷料，干燥无渗血，患肢外展中立位，垫软枕抬高至高于心脏水平30-。术后每小时测量生命体征一次，直至18:30生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察患肢末梢血运，足背动脉搏动清晰，末梢皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒，足趾感觉、运动正常。术后24小时内密切观察伤口敷料情况，16:00发现敷料有少量淡红色渗血，面积约2-×3-，及时报告医生，医生查看后认为渗血量在正常范围，给予更换敷料，之后伤口敷料保持干燥。2.疼痛护理：术后患者返回病房时NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至3分。之后采用NRS评分法每4小时评估一次疼痛，术后24小时内疼痛评分维持在2-3分，24小时后改为每日评估2次。术后第2天患者疼痛评分降至2分，遵医嘱停用肌内注射镇痛药物，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛控制良好。3.体位与肿胀护理：术后持续保持患肢外展中立位，垫软枕抬高患肢，高于心脏水平20-30-，避免患肢受压、扭曲。术后第1天患者足跟部仍有轻度肿胀，继续给予冷敷（每次30分钟，每日3次），术后第2天肿胀明显消退，停止冷敷。每日测量患肢周径，术后第1天为24-，第3天为23-，第5天为22-，肿胀逐渐消退。4.伤口护理：术后第3天（5月15日）遵医嘱首次换药，打开敷料后见伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口边缘整齐，肉芽组织新鲜。用碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌敷料。之后每3天换药一次，伤口均愈合良好，无感染迹象。术后第10天（5月22日）换药时，医生查看伤口后认为愈合良好，预计术后2周可拆线。5.功能锻炼：术后早期（术后1-3天）指导患者进行足趾主动屈伸训练，每次10-15分钟，每日3组；进行gu四头肌等长收缩训练，方法同术前，每组20次，每日3组。术后第4天开始指导患者进行踝关节被动跖屈、背伸训练，由护士协助进行，每次活动范围逐渐增加，避免过度用力，每次10分钟，每日2组。术后第7天开始进行踝关节主动跖屈、背伸训练，患者可自行完成，每次15分钟，每日3组。术后第10天开始指导患者进行直腿抬高训练，逐渐增加抬高高度和时间，每组20次，每日3组。患者能够积极配合功能锻炼，训练过程中未出现明显不适。6.并发症预防：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，定时翻身（每2小时一次），协助患者拍背，预防肺部感染。指导患者进行踝泵运动（足趾屈伸、踝关节跖屈背伸），每次10分钟，每日4组；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。保持床单位清洁干燥，定时翻身，患者皮肤完整，无压疮发生。7.饮食与营养指导：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。患者食欲良好，能够遵医嘱合理饮食。8.心理护理：术后患者因担心伤口愈合及功能恢复情况，仍有轻微焦虑。责任护士每日与患者沟通，告知其伤口愈合情况及功能锻炼x，鼓励患者坚持锻炼，增强其恢复信心。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合各项护理措施。（三）出院前护理（2025-05-25）患者术后恢复良好，伤口敷料干燥，无红肿、渗液，足跟部肿胀基本消退，踝关节活动度较前明显改善，可主动完成跖屈30°、背伸15°。NRS疼痛评分为1分，已停用镇痛药物。下肢血管超声未见深静脉血栓形成，各项实验室检查均正常。责任护士对患者及家属进行出院健康教育：1.伤口护理：出院后保持伤口敷料清洁干燥，术后2周（6月5日）到医院拆线，拆线前避免伤口沾水，如发现伤口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。2.功能锻炼：继续坚持功能锻炼，出院后1-2周内以踝关节主动屈伸训练、直腿抬高训练为主；2-4周逐渐增加踝关节活动范围，可进行踝关节内外翻训练；4-8周可借助助行器逐渐负重行走，注意避免过度负重；8周后根据复查情况逐渐弃拐行走。锻炼时要循序渐进，避免剧烈运动。3.体位与负重：出院后仍需注意休息，避免长时间站立或行走，休息时抬高患肢。术后3个月内避免完全负重，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定何时完全负重。4.饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高钙饮食，促进骨折愈合。5.复查时间：出院后1个月（6月25日）、3个月（8月25日）、6个月（11月25日）到医院复查，复查项目包括右足跟部X线片、踝关节功能评估等。患者及家属表示已掌握出院后的护理要点及功能锻炼方法，对护理工作表示满意，于5月25日办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过对患者术前、术后的系统护理干预，患者疼痛得到有效控制，足跟部肿胀逐渐消退，伤口愈合良好，无感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症发生。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，掌握了功能锻炼方法及出院后自我护理要点。术后2周出院时，患者踝关节活动度较前明显改善，为后续康复奠定了良好基础。护理过程中，患者及家属对护理工作满意度较高，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.术后早期功能锻炼指导的细致度有待提高：在术后第4天开始踝关节被动训练时，由于对患者耐受程度评估不够精准，首次训练时患者出现轻微疼痛不适，虽及时调整训练强度，但仍影响了患者的训练体验。2.疼痛评估的频次与动态调整不足：术后24小时内虽按计划每4小时评估一次疼痛，但在患者活动后未及时增加评估频次，未能实时掌握患者活动后的疼痛变化情况。3.健康教育的个性化程度不够：出院健康教育内容多为通用指导，未根据患者建筑工人的职业特点，制定针对性的术后重返工作岗位的康复计划及注意事项。（三）护理改进措施1.优化功能锻炼指导方案：在进行术后功能锻炼前，详