跟骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理

跟骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，建筑工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年5月10日急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位。否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧足跟先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走，伴*局部皮肤青紫。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸腹部疼痛，无肢体麻木及感觉异常。由工友紧急送至我院急诊，急诊行右足跟部X线检查示：右跟骨粉碎性骨折，Böhler角缩小至5°（正常范围25°-40°），Gissane角增大至140°（正常范围100°-120°）。急诊以“右跟骨粉碎性骨折”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，可见片状青紫瘀斑，跟骨外侧壁隆起，足弓变浅。右足跟部压痛（++++），叩击痛（+），踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成。足背动脉搏动可触及，搏动有力，频率与心率一致。右足趾感觉正常，末梢血运良好，趾端温暖，毛细血管充盈时间约2秒。左下肢及双上肢未见明显异常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年5月10日急诊右足正侧位+跟骨轴位片示：右跟骨粉碎性骨折，骨折线累及跟距关节面，跟骨体部增宽，Böhler角约5°，Gissane角约140°，跟骨结节撕脱骨折。2.CT检查：2025年5月10日急诊右跟骨CT平扫+三维重建示：右跟骨粉碎性骨折，骨折块分离移位明显，累及跟距关节面、跟骰关节面，跟骨外侧壁向外膨出，内侧壁向载距突方向移位，跟骨结节骨折块向上移位约0.8-。3.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线检查：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）急性疼痛：与跟骨骨折后*局部组织损伤、出血水肿有关。（2）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及预后有关。（3）有皮肤完整性受损的风险：与足跟部肿胀、皮肤张力高有关。（4）知识缺乏：缺乏跟骨骨折术前准备及术后康复相关知识。（5）有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血液回流缓慢有关。2.护理目标（1）患者术前疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理。患者足跟部皮肤无破损、感染等情况发生。患者及家属掌握跟骨骨折术前准备及术后康复相关知识。患者术前无深静脉血栓形成。3.护理措施方向给予疼痛评估及对症护理，心理疏导缓解焦虑，加强皮肤护理，开展健康宣教，实施预防深静脉血栓的护理措施。（二）术后护理计划与目标1.术后急性期（术后0-3天）（1）护理诊断：急性疼痛，与手术创伤有关；有出血的风险，与手术切口有关；有感染的风险，与手术创伤、切口暴露有关；体温过高，与手术创伤吸收热有关；肢体活动障碍，与术后制动有关。（2）护理目标：患者疼痛评分控制在3分以下；手术切口无明显出血；手术切口无红肿、渗液等感染迹象；体温控制在38℃以下；患者及家属掌握术后正确体位及简单的肢体活动方法。2.术后恢复期（术后4-14天）（1）护理诊断：有切口愈合不良的风险，与*局部血运、营养状况有关；肢体功能障碍，与术后疼痛、制动有关；便秘，与术后卧床、活动减少有关；知识缺乏，缺乏术后功能锻炼相关知识。（2）护理目标：手术切口如期愈合，无愈合不良；患者肢体活动能力逐渐改善；患者排便通畅，无便秘发生；患者掌握术后各阶段功能锻炼方法并能主动配合。3.术后康复期（术后2周-3个月）（1）护理诊断：肢体功能障碍，与骨折愈合过程、功能锻炼不足有关；有跌倒的风险，与肢体活动不协调、肌力未恢复有关；焦虑，与担心功能恢复情况有关。（2）护理目标：患者肢体功能逐渐恢复，能逐渐负重行走；患者无跌倒发生；患者焦虑情绪缓解，对功能恢复有信心。4.出院前护理计划与目标（1）护理诊断：知识缺乏，缺乏出院后康复锻炼、饮食及复查相关知识；自我护理能力不足，与出院后需自行护理切口、进行功能锻炼有关。（2）护理目标：患者及家属掌握出院后康复锻炼、饮食及复查相关知识；患者能独立完成出院后基本自我护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理入院后立即对患者进行疼痛评估，采用NRS疼痛评分法，患者初始疼痛评分为7分。遵医嘱给予抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。给予*局部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于右足跟部，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mgbid，用药后30分钟再次评估疼痛，评分降至4分。告知患者避免患肢负重、活动，减少疼痛刺激。每4小时进行一次疼痛评估，记录疼痛评分变化及镇痛效果，根据评估结果及时调整护理措施。2.心理护理患者因突发骨折、担心手术及预后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、反复询问病情。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍跟骨骨折的治疗方案、手术方法、手术医生的技术水平及成功案例，让患者了解手术的必要性和安全性。向患者说明术后康复的过程及预期效果，鼓励患者树立信心。与患者家属沟通，嘱家属多给予患者关心和支持，共同缓解患者的焦虑情绪。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动配合治疗护理。3.皮肤护理密切观察右足跟部皮肤情况，因*局部肿胀明显，皮肤张力高，易出现皮肤破损。每日观察皮肤颜色、温度、完整性，有无张力性水疱形成。指导患者穿着宽松柔软的衣物，避免摩擦患处。保持床单位平整、干燥、清洁，避免硬物硌伤。每日用温水擦拭全身皮肤，保持皮肤清洁，尤其注意足跟部周围皮肤的清洁。遵医嘱使用甘露醇注射液250mlivgttqd，减轻*局部水肿，用药期间观察患者尿量及有无电解质紊乱情况。经过护理，患者术前足跟部皮肤未出现破损、水疱。4.健康宣教向患者及家属发放跟骨骨折术前准备及术后康复宣传手册，采用通俗易懂的语言进行讲解。内容包括：术前禁食禁水时间（手术前12小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备（手术区域备皮，清洁皮肤）、术前各项检查的目的及配合方法、术后体位要求（抬高患肢）、术后饮食注意事项、术后功能锻炼的重要性及方法等。针对患者高血压病史，告知患者术前继续服用降压药，控制血压稳定的重要性，监测血压变化并记录。通过提问、示范等方式，确认患者及家属掌握相关知识。5.预防深静脉血栓护理评估患者深静脉血栓风险，采用Caprini风险评估模型，患者评分为3分（年龄48岁、手术创伤、下肢制动），属于中风险。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IUihqd，用药时间为术前12小时及术后。指导患者进行踝关节主动背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每2小时一次，促进下肢血液循环。给予下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，注意观察患者有无不适反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。密切观察下肢有无肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，每日测量双下肢腿围（膝上15-、膝下10-）并记录，对比双侧腿围差异，若差异超过2-，及时报告医生。术前患者双下肢腿围无明显差异，未出现深静脉血栓迹象。6.术前准备协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线等，确保检查结果及时回报医生，评估手术耐受性。术前一日进行手术区域备皮，范围为右下肢膝关节以下至足趾，备皮后用温水清洁皮肤，并用碘伏消毒，无菌敷料覆盖。指导患者术前一日晚沐浴，更换干净病号服。术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮片5mgpoqn。术日晨测量生命体征，协助患者更换手术衣，留置导尿管（因手术时间较长），遵医嘱给予术前用药（头孢呋辛钠1.5givgtt术前30分钟），核对患者信息无误后，送手术室。（二）术后护理干预1.术后急性期（术后0-3天）护理（1）生命体征监测：患者术后返回病房，安置于监护病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时一次。患者术后血压140/85mmHg，心率85次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，生命体征平稳。术后6小时内密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应，患者未出现明显麻醉反应。（2）切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。患者手术切口位于右跟骨外侧，长约8-，敷料干燥，无明显渗血渗液。术后24小时内切口处给予沙袋压迫止血，注意观察压迫部位皮肤情况。保持切口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染，用药期间观察患者有无药物不良反应。（3）疼痛护理：术后患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予静脉泵入氟比洛芬酯注射液100mgq12h镇痛，同时继续抬高右下肢，高于心脏水平20-30-。用药后1小时评估疼痛评分降至3分，之后每4小时评估一次，根据疼痛评分调整镇痛方案。指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。（4）体温护理：术后第一天患者体温升至38.0℃，考虑为手术创伤吸收热，给予物理降温，用温水擦拭额头、腋窝、腹gu沟等部位，鼓励患者多饮水。每2小时测量体温一次，记录体温变化。术后第二天体温降至37.5℃，术后第三天体温恢复正常。（5）体位护理：指导患者保持右下肢中立位，避免内翻、外翻，防止骨折移位。卧床时抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免压迫手术切口及患肢，防止切口受压、骨折移位。（6）肢体活动护理：术后6小时指导患者进行右足趾主动屈伸运动，每次10-15分钟，每2小时一次，促进末梢血液循环。指导患者进行gu四头肌等长收缩运动，即大腿肌肉用力收缩、放松，每次收缩保持5-10秒，每组20次，每日3-4组，防止肌肉萎缩。2.术后恢复期（术后4-14天）护理（1）切口护理：术后第四天更换手术切口敷料，观察切口愈合情况，切口边缘整齐，无红肿、渗液，肉芽组织新鲜。之后每3天更换一次敷料，直至拆线。指导患者保持切口周围皮肤清洁干燥，避免沾水，防止感染。术后12天拆除手术切口缝线，切口愈合良好，无愈合不良。（2）肢体功能锻炼：根据患者恢复情况，逐渐增加功能锻炼强度和种类。术后4-7天，指导患者进行踝关节被动屈伸运动，由护士协助进行，每次10-15分钟，每日2次，注意动作轻柔，避免用力过猛。术后8-14天，指导患者进行踝关节主动屈伸运动，每次15-20分钟，每日3次，逐渐增加踝关节活动范围。同时继续进行足趾屈伸运动和gu四头肌等长收缩运动。（3）便秘护理：患者术后卧床，活动减少，出现排便困难。指导患者多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，多饮水，每日饮水量不少于2000ml。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，患者服用后排便通畅，无便秘发生。（4）饮食护理：指导患者加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（5）心理护理：患者术后担心功能恢复情况，出现轻微焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者目前恢复情况良好，鼓励患者坚持功能锻炼，向患者展示功能锻炼的效果，增强患者信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合功能锻炼。3.术后康复期（术后2周-3个月）护理（1）功能锻炼指导：术后2周-1个月，指导患者进行踝关节内外翻运动，逐渐增加运动幅度，每次15-20分钟，每日3次。指导患者进行直腿抬高运动，即平卧时将患肢伸直抬高至30°-40°，保持5-10秒后放下，每组20次，每日3-4组，增强下肢肌力。术后1-2个月，指导患者借助助行器进行部分负重行走，初始负重为体重的1/4，逐渐增加负重比例，每次行走10-15分钟，每日2-3次。术后2-3个月，根据患者骨折愈合情况，逐渐过渡到完全负重行走，同时进行步态训练，改善行走姿势。（2）预防跌倒护理：评估患者跌倒风险，患者因肢体活动不协调、肌力未完全恢复，跌倒风险评分为中风险。指导患者在行走时注意安全，避免地面湿滑、障碍物等。协助患者使用助行器，确保助行器高度调节合适。病房内设置防滑标识，保持地面干燥清洁，物品摆放整齐。告知患者不要自行随意走动，如需活动需有人陪同。患者在康复期未发生跌倒。（3）复查与评估：术后1个月、2个月、3个月分别为患者进行复查，复查项目包括右足X线检查、踝关节功能评估等。术后1个月X线检查示：右跟骨骨折线模糊，内固定螺钉位置良好。术后2个月X线检查示：右跟骨骨折线明显模糊，骨痂形成较多。术后3个月X线检查示：右跟骨骨折愈合良好，Böhler角恢复至28°，Gissane角恢复至110°。踝关节功能评估采用AOFAS踝-后足评分系统，术后1个月评分为65分，术后2个月评分为80分，术后3个月评分为90分，功能恢复良好。4.出院前护理干预（1）健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后康复锻炼计划，包括锻炼内容、强度、频率及注意事项。告知患者出院后继续加强营养，合理饮食，避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。指导患者注意保护患肢，避免再次受伤，避免过度负重、剧烈运动。告知患者出院后切口护理方法，若出现切口红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时就医。向患者说明复查时间及项目，术后1个月、2个月、3个月、6个月按时复查。（2）自我护理能力训练：指导患者独立完成踝关节功能锻炼、患肢清洁等自我护理操作，确保患者能独立完成出院后基本自我护理。协助患者制定出院后康复计划表，鼓励患者按计划进行康复锻炼，并记录锻炼情况。（3）心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对功能恢复情况满意，无明显焦虑情绪。鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼，促进肢体功能完全恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用NRS疼痛评分法动态评估患者疼痛情况，根据评分及时调整镇痛方案，联合物理镇痛（抬高患肢、冷敷）和药物镇痛，有效控制患者疼痛，提高患者舒适度。2.深静脉血栓预防措施到位：术前采用Caprini风险评估模型对患者进行风险评估，根据评估结果采取低分子肝素钙抗凝、肢体功能锻炼、气压治疗等综合预防措施，术后继续加强预防，患者未发生深静脉血栓。3.功能锻炼个性化：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，由被动运动逐渐过渡到主动运动，由部分负重逐渐过渡到完全负重，循序渐进，促进患者肢体功能恢复。4.心理护理贯穿全程：针对患者术前焦虑、术后担心功能恢复等心理问题，及时进行心理疏导，与患者及家属保持良好沟通，给予心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗护理。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS疼痛评分法，但患者的疼痛感受存在个体差异，有时难以准确反映患者的真实疼痛程度，在今后的护理中可结合面部表情疼痛评分法等多种评估方法，提高疼痛评估的精准度。2.功能锻炼的依从性需进一步加强：患者在术后康复期，由于锻