先天性核性白内障的护理个案

先天性核性白内障的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿姓名：患儿男，月龄11个月，体重8.5kg，身高72-。因“双眼瞳孔区发白10个月余”于2025年3月15日收入我院眼科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史，孕期产检各项指标均正常。患儿出生后1个月，家长发现其双眼瞳孔区呈白色混浊，当时未予重视，后发现患儿对光线刺激反应迟钝，追物动作不明显，遂至当地医院就诊，诊断为“双眼先天性白内障”，为求进一步治疗转诊至我院。（二）主诉与现病史主诉：双眼瞳孔区发白10个月余，伴追物反应差。现病史：患儿出生1个月时，家长无意间发现双眼瞳孔区呈乳白色混浊，无眼红、流泪、畏光等症状。随着月龄增长，家长观察到患儿对周围色彩鲜艳玩具无明显追视动作，对强光刺激仅表现为眨眼反射，无主动转头追踪光源行为。曾于当地医院行眼部B超检查提示“双眼晶状体核性混浊，玻璃体未见明显异常”，未行特殊治疗。为求手术治疗，今日来我院就诊，门诊以“双眼先天性核性白内障”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高增长符合同龄儿童标准。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高热惊厥史，否认肺炎、腹泻等重大疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。预防接种按国家计划进行，已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等基础免疫。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。4个月会抬头，7个月会坐，10个月会扶站，发育里程碑基本正常。纯母乳喂养至6个月，现添加辅食，包括米粉、蛋黄、蔬菜泥等，进食良好。睡眠规律，每日睡眠12-14小时。家族史：父母身体健康，否认白内障、青光眼等眼科疾病史，否认其他遗传性疾病史，无家族性传染病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，体重8.5kg，身高72-。神志清楚，精神状态良好，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.0-×1.0-，未闭。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。2.眼部专科检查：视力检查（婴幼儿行为视力评估）：对强光刺激有眨眼反射，但不能追视眼前10-处移动的红色玩具（正常11个月患儿可追视30-外移动目标）。眼压：右眼14mmHg，左眼13mmHg（非接触式眼压计测量）。裂隙灯检查：双眼眼睑无内翻倒睫，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。双眼晶状体核呈棕黄色混浊，混浊范围累及整个晶状体核，皮质尚透明，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼底检查：因晶状体混浊遮挡，眼底无法清晰窥见。眼部B超检查：双眼玻璃体回声均匀，未见明显增殖或占位性病变，视网膜附着良好，眼轴长度：右眼17.2mm，左眼17.0mm（同龄儿童正常眼轴长度约16.5-17.5mm）。角膜曲率：右眼44.5D，左眼44.2D。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，肌酐35μmol/L，均在正常范围。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见异常。心电图：窦性心律，心率120次/分，各导联波形正常，无心律失常表现。（六）初步诊断与病情评估初步诊断：双眼先天性核性白内障。病情评估：患儿为11个月婴幼儿，双眼晶状体核性混浊，已导致视力发育障碍，表现为追物反应差、对光反射迟钝。目前患儿全身情况良好，无手术禁忌证，具备手术指征。先天性核性白内障若不及时手术，易导致形觉剥夺性弱视，影响患儿视力发育，甚至可能导致永久性视力残疾。因此，需尽快行双眼白内障摘除术，术后需佩戴矫正眼镜或角膜接触镜，并进行弱视训练，以促进视力恢复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与双眼晶状体核性混浊导致光线无法正常投射至视网膜有关。2.有受伤的风险与视力障碍导致患儿对周围环境感知不足、平衡能力差有关。3.焦虑与家长对患儿病情担忧、对手术效果及术后护理知识缺乏有关。4.知识缺乏：家长缺乏先天性核性白内障的疾病知识、手术相关知识及术后护理、弱视训练知识。5.潜在并发症：术后感染、术后眼压升高、角膜水肿、晶状体后囊混浊等。6.营养失调：低于机体需要量与术后患儿哭闹拒食、家长喂养不当有关（潜在风险）。（二）护理目标1.术前：患儿眼部清洁，无感染迹象；家长焦虑情绪得到缓解，掌握术前护理要点；患儿未发生意外伤害。2.术后：患儿手术切口愈合良好，无感染、眼压升高、角膜水肿等并发症；患儿疼痛得到有效缓解；家长掌握术后护理方法及用药知识；患儿营养摄入充足，体重无下降。3.出院前：家长掌握弱视训练的方法及注意事项；患儿视力在后续随访中逐步改善；家长能够正确应对术后可能出现的问题。（三）护理计划1.术前护理计划：（1）眼部准备：术前3天遵医嘱予患儿双眼滴抗生素滴眼液（如妥布霉素滴眼液），4次/日，清洁眼部，预防术后感染。（2）全身准备：协助完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，确保患儿无手术禁忌证。术前8小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐误吸。（3）心理护理：与家长充分沟通，讲解疾病的病因、手术的必要性、手术方式、术后恢复过程及预后，缓解家长的焦虑情绪。通过抚摸、逗引等方式与患儿建立良好的护患关系，减轻患儿对陌生环境的恐惧。（4）安全护理：将患儿置于安全的环境中，床栏拉起，防止坠床；避免患儿接触尖锐物品及危险玩具，防止意外伤害。2.术后护理计划：（1）病情观察：密切观察患儿的生命体征、精神状态、眼部情况（如眼睑肿胀、结膜充血、分泌物、角膜透明度等），及时发现术后并发症。（2）眼部护理：术后遵医嘱予患儿双眼滴抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液及人工泪液，严格执行无菌操作，防止感染。保持眼部清洁，及时清除眼部分泌物。避免患儿用手揉眼，必要时佩戴防护眼罩。（3）疼痛护理：评估患儿疼痛情况，患儿哭闹时通过抱抱、喂奶、玩具逗引等方式转移注意力，必要时遵医嘱使用镇痛药物。（4）营养支持：术后6小时可开始少量喂水，无呕吐者可逐渐恢复正常饮食。鼓励家长母乳喂养或给予易消化、营养丰富的辅食，保证患儿营养摄入。（5）安全护理：继续做好安全防护措施，防止患儿坠床、碰撞眼部。3.出院指导计划：（1）用药指导：向家长详细讲解出院后所用药物的名称、剂量、用法、频次及注意事项，教会家长正确给患儿滴眼药水的方法。（2）眼部护理指导：指导家长保持患儿眼部清洁，避免患儿揉眼，防止眼部外伤。告知家长术后眼部可能出现的正常反应（如轻度眼睑肿胀、结膜充血）及异常情况（如明显疼痛、分泌物增多、视力突然下降等），出现异常及时就医。（3）弱视训练指导：向家长讲解弱视训练的重要性、方法（如遮盖疗法、视觉刺激疗法等）及训练时间，指导家长正确进行弱视训练，并定期复查。（4）复查指导：告知家长出院后复查时间（术后1周、1个月、3个月、6个月），复查项目包括视力评估、裂隙灯检查、眼底检查等，确保患儿视力恢复良好。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.眼部准备实施：患儿入院后，责任护士向家长详细讲解术前眼部用药的目的和方法，示范正确的滴眼药水操作。由于患儿月龄较小，不配合用药，采用“一人固定患儿头部，一人滴药”的方法：将患儿平卧，固定者用手轻轻拉开患儿下眼睑，滴药者将眼药水滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后轻提上眼睑，使药液充分接触结膜囊，并用手指按压泪囊区5-10分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身反应。术前3天，妥布霉素滴眼液4次/日，用药后观察患儿眼部有无过敏反应，如皮疹、结膜充血加重等，本例患儿用药期间无异常反应。术前1天，协助医生为患儿进行眼部冲洗，包括结膜囊冲洗和泪道冲洗，冲洗过程中动作轻柔，避免损伤患儿角膜和结膜，冲洗后用无菌纱布擦干眼部。2.全身准备实施：入院当天协助家长带患儿完成各项术前检查，检查过程中耐心安抚患儿，避免患儿哭闹。术前1天，告知家长术前禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮），并向家长解释禁食禁饮的目的，取得家长的配合。术前当晚，患儿睡眠良好，未出现哭闹。术前晨，测量患儿生命体征：体温36.7℃，脉搏118次/分，呼吸23次/分，血压84/54mmHg，均正常。术前30分钟，遵医嘱予患儿肌内注射苯巴比妥钠50mg镇静，防止术中患儿躁动。3.心理护理实施：责任护士每日与家长沟通，了解家长的担忧和疑问，及时给予解答。向家长展示同类患儿术后恢复良好的案例图片和视频，增强家长对手术的信心。在与患儿互动时，采用温和的语气和亲切的表情，通过喂奶、抱抱、玩玩具等方式与患儿建立信任关系，患儿逐渐消除对陌生环境的恐惧，能够配合护士进行眼部检查和用药。4.安全护理实施：将患儿床位调整至离护士站较近的位置，便于观察。床栏拉起，并用软布包裹床栏，防止患儿碰撞受伤。患儿活动区域内清除尖锐物品、热水瓶等危险物品，玩具选择柔软、无小零件的类型。家长不在床旁时，由护士专人看护，确保患儿安全。术前期间，患儿未发生任何意外伤害。（二）术中配合与护理患儿于2025年3月17日在全麻下行“双眼先天性核性白内障摘除术”。术前，护士与手术室护士进行严格的交接，核对患儿姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等信息。协助麻醉医生进行全麻诱导，密切观察患儿的生命体征变化。术中，护士坚守手术间，随时准备配合医生进行操作，如传递手术器械、调节手术灯光等。密切观察患儿的呼吸、心率、血压等生命体征，确保手术顺利进行。手术历时约1小时，术中患儿生命体征平稳，无异常情况发生。手术结束后，护士协助麻醉医生将患儿送至麻醉复苏室进行复苏，待患儿清醒后，送至病房。（三）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，患儿处于清醒状态，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸25次/分，血压86/56mmHg。责任护士每30分钟测量一次生命体征，连续测量4小时，后改为每2小时测量一次，直至术后24小时。密切观察患儿眼部情况：双眼眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜透明，前房深度正常。术后6小时，患儿出现轻微哭闹，检查眼部无明显疼痛体征，考虑为术后不适，通过喂奶、玩具逗引等方式转移注意力后，患儿哭闹停止。术后24小时，患儿眼睑肿胀减轻，结膜充血缓解，无异常分泌物，精神状态良好。2.眼部护理：术后遵医嘱予患儿双眼滴妥布霉素滴眼液（4次/日）、地塞米松滴眼液（3次/日）、玻璃酸钠滴眼液（4次/日）。滴药时严格执行无菌操作，先清洁双手，患儿平卧，固定头部，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上。滴药后按压泪囊区5-10分钟。每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁患儿眼部分泌物，动作轻柔，避免损伤眼部组织。为防止患儿用手揉眼，术后第一晚给患儿佩戴防护眼罩，眼罩松紧适宜，避免过紧影响眼部血液循环。术后第二天，取下防护眼罩，观察患儿眼部情况，无异常。3.疼痛护理：术后患儿出现哭闹时，护士及时评估患儿疼痛情况，通过观察患儿的面部表情、肢体动作、哭闹程度等判断疼痛程度。本例患儿术后哭闹轻微，无明显痛苦表情，给予抱抱、轻声安慰、喂奶等方式缓解不适，未使用镇痛药物。术后6小时，患儿进食后安静入睡，睡眠质量良好。4.营养支持：术后6小时，遵医嘱给予患儿少量温开水，患儿无呕吐、呛咳。1小时后给予母乳喂养，患儿进食良好，吸吮有力。术后第一天，患儿恢复正常饮食，母乳喂养次数及量与术前相同，并添加了少量米粉。护士指导家长术后饮食应清淡、易消化，保证营养均衡，多摄入富含维生素A、蛋白质的食物，如蛋黄、胡萝卜泥等，促进伤口愈合。术后期间，患儿体重无下降，营养状况良好。5.安全护理：术后患儿活动量减少，仍保持床栏拉起，防止坠床。避免患儿接触坚硬物品，防止碰撞眼部。家长在给患儿更换衣物、尿布时，动作轻柔，避免压迫眼部。术后期间，患儿未发生眼部外伤及其他意外伤害。（四）出院指导与随访患儿术后恢复良好，于2025年3月22日出院。出院前，责任护士对家长进行详细的出院指导：1.用药指导：将出院后所用药物（妥布霉素滴眼液、地塞米松滴眼液、玻璃酸钠滴眼液）的名称、剂量、用法、频次写在用药ka上，并向家长示范正确的滴药方法。告知家长地塞米松滴眼液需逐渐减量，术后1周改为2次/日，术后2周改为1次/日，术后3周停药，避免突然停药引起病情反弹。用药期间注意观察患儿眼部有无不适，如出现皮疹、结膜充血加重等过敏反应，及时就医。2.眼部护理指导：指导家长保持患儿眼部清洁，每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼部分泌物。避免患儿用手揉眼，给患儿修剪指甲，保持指甲短而清洁。告知家长术后1个月内避免患儿眼部进水，洗澡时可使用防水眼罩保护眼部。术后眼部可能出现轻度眼睑肿胀、结膜充血，属于正常反应，一般1-2周可自行消退。如出现眼部明显疼痛、分泌物增多、视力突然下降、眼睑肿胀加重等异常情况，应立即到医院就诊。3.弱视训练指导：向家长讲解弱视训练的重要性，告知家长先天性白内障术后弱视训练是促进视力恢复的关键，需坚持长期训练。目前患儿年龄较小，先采用遮盖疗法：术后1个月开始，遮盖健眼（视力相对较好的眼），每日遮盖4-6小时，遮盖期间注意观察患儿未遮盖眼的视力情况。同时给予视觉刺激训练，购买彩色视力ka片、玩具等，让患儿多看色彩鲜艳的物品，促进视觉发育。指导家长每月带患儿到医院进行视力评估，根据视力恢复情况调整训练方案。4.复查指导：告知家长出院后复查时间：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年。复查项目包括视力评估、裂隙灯检查、眼底检查、眼轴长度测量等。强调按时复查的重要性，不可因患儿无明显不适而错过复查时间。出院后1周，家长带患儿复查，患儿眼部情况良好，手术切口愈合，无感染、角膜水肿等并发症。视力评估显示患儿对眼前15-处移动的红色玩具有追视反应，较术前明显改善。护士再次强调弱视训练的方法和用药注意事项，家长表示理解并能够配合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前眼部用药护理到位：针对患儿月龄小、不配合用药的特点，采用“一人固定患儿头部，一人滴药”的方法，并按压泪囊区防止药液全身吸收，确保了术前眼部用药的效果，为手术做好了充分的眼部准备，术后未发生感染。2.心理护理效果显著：通过与家长充分沟通，展示成功案例，缓解了家长的焦虑情绪；与患儿建立良好的护患关系，减轻了患儿对陌生环境的恐惧，使患儿能够配合术前检查和治疗。3.术后病情观察细致：术后密切观察患儿的生命体征和眼部情况，及时发现术后不适，通过非药物方法缓解患儿疼痛，避免了镇痛药物的使用，减少了药物不良反应的发生。4.出院指导具体实用：将用药方法、眼部护理、弱视训练、复查时间等内容详细告知家长，并采用书面和口头相结合的方式，确保家长能够理解和掌握。出院后随访及时，了解患儿恢复情况，给予进一步的指导。（二）护理不足1.弱视训练指导不够深入：虽然向家长讲解了弱视训练的方法，但由于患儿年龄较小，家长对遮盖疗法的具体实施细节（如遮盖时间的准确控制、如何观察未遮盖眼的视力情况）理解不够透彻，在复查时发现家长存在遮盖时间不足的问题。2.与家长的沟通技巧有待提高：在向家长讲解病情和护理知识时，使用了一些专业术语，如“形觉剥夺性弱视”“眼轴长度”等，导致部分家长理解困难，需要反复解释。3.术后疼痛评估不够精准：由于婴幼儿无法用语言表达疼痛，只能通过观察面部表情、肢体动作、哭闹程度等进行评估，评估结果存在一定