先天性脊椎滑脱的护理个案

先天性脊椎滑脱的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，农民，因“反复腰痛伴双下肢麻木无力5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自5年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间断性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前弯腰劳作后腰痛明显加剧，伴双下肢麻木、无力，行走时症状加重，偶有行走不稳感，夜间翻身困难，影响睡眠。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性腰椎滑脱（L5/S1）”收入脊柱外科病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：反复腰痛伴双下肢麻木无力5年，加重1个月。现病史：患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，位于腰骶部，呈钝痛，无放射痛，劳累后疼痛VAS评分可达5分，休息后可降至2-3分，未行特殊检查及治疗。期间症状时轻时重，遇劳累、受凉后易诱发。1个月前患者在田间弯腰插秧后，腰痛突然加剧，呈持续性胀痛，VAS评分升至7-8分，同时出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧及足底明显，伴双下肢无力，行走时需扶墙，不能长时间站立及行走，行走距离约50米即需休息。夜间平卧时腰痛症状稍有缓解，但翻身时疼痛明显加重，严重影响睡眠质量，平均每晚睡眠时间约3-4小时。为明确诊断，于当地医院行腰椎X线检查，提示“L5椎体向前滑脱”，未予特殊治疗，为求进一步诊治来我院，门诊完善腰椎CT及MRI检查后，以“先天性腰椎滑脱（L5/S1）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高158-。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。3.专科检查：脊柱生理曲度变直，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），向双侧臀部及下肢放射。双侧直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧25°（+），加强试验均（+）。双侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，足背伸肌力3级，足跖屈肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱。双侧小腿后侧及足底皮肤感觉减退，痛觉、触觉均较对侧迟钝。病理反射未引出。（四）辅助检查1.腰椎X线片（2025年3月8日，外院）：腰椎序列欠规整，L5椎体向前移位约1/3椎体高度，L5/S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生，余椎体及附件未见明显骨折征象。2.腰椎CT（2025年3月9日，我院）：L5椎体向前滑脱（Ⅰ°），双侧椎弓根峡部可见裂隙样低密度影，提示峡部不连。L5/S1椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊，双侧侧隐窝变窄，神经根受压。黄韧带无明显增厚。3.腰椎MRI（2025年3月9日，我院）：L5椎体向前滑脱，脊髓圆锥位置正常，L5/S1椎间盘T2WI信号减低，并向后突出，压迫硬膜囊及双侧S1神经根，神经根水肿。马尾神经未见明显异常信号。4.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：未见异常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。感染四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均阴性。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）急性疼痛：与腰椎滑脱导致神经根受压及软组织损伤有关。（2）躯体活动障碍：与疼痛、肢体麻木无力及腰椎稳定性下降有关。（3）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。（4）睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。（5）知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前准备及术后康复知识。2.护理目标（1）患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。（2）患者术前躯体活动能力得到改善，能在床上进行适当活动，无跌倒等意外发生。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。患者掌握疾病相关知识、术前准备及术后康复要点。3.护理措施（1）疼痛护理：①评估患者疼痛情况，采用VAS评分法每4小时评估一次，并记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素。②指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。③避免诱发疼痛的动作，如弯腰、久坐、久站等。④遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。⑤给予物理止痛措施，如腰部热敷（温度40-50℃，每次20-30分钟，每日2次），促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（2）躯体活动障碍护理：①协助患者在床上进行翻身、坐起等活动，翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲。②为患者提供助行器，指导其在需要行走时使用，防止跌倒。③将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放置在伸手可及的地方，方便患者取用。④鼓励患者进行床上功能锻炼，如直腿抬高训练（每次抬高30-40°，保持5-10秒，每组10-15次，每日3组）、gu四头肌收缩训练（每组20-30次，每日3组），以增强下肢肌力，为术后康复奠定基础。（3）焦虑护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。②向患者介绍疾病的病因、治疗方法、手术过程及成功案例，增强患者对治疗的信心。③鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（4）睡眠形态紊乱护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。②指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动，可温水泡脚促进睡眠。③遵医嘱给予镇静催眠药物（如艾司唑仑片1mgpoqn），观察药物疗效及不良反应。④夜间加强巡视，及时满足患者需求，避免打扰患者睡眠。（5）知识缺乏护理：①采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍疾病相关知识，包括先天性脊椎滑脱的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。②详细讲解术前准备内容，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（术前一日清洁腰骶部皮肤，剃除手术区域毛发）、肠道准备（术前一日晚给予肥皂水灌肠）、术前用药目的及注意事项等。③向患者及家属介绍术后康复训练的重要性、方法及注意事项，如术后早期翻身、四肢功能锻炼、腰背肌功能锻炼等。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）潜在并发症：出血、感染、脑脊液漏、神经损伤、深静脉血栓形成等。（2）疼痛：与手术创伤有关。（3）躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛及术后体位限制有关。（4）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。（5）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、食欲下降有关。2.护理目标（1）患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。患者术后躯体活动能力逐渐恢复，能按照康复计划进行活动。患者术后皮肤保持完整，无压疮发生。患者术后营养状况得到改善，体重稳定或略有增加。3.护理措施（1）病情观察：①密切监测生命体征，术后6小时内每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每4小时测量一次，直至术后24小时。②观察手术切口情况，注意切口敷料有无渗血、渗液，渗血渗液的颜色、量及性质，如有异常及时报告医生处理。③观察引流管情况（如放置引流管），妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、量及性质，术后24-48小时根据引流情况遵医嘱拔除引流管。④观察双下肢感觉、运动及血液循环情况，每2小时评估一次，注意有无下肢麻木、无力加重，足背动脉搏动是否减弱或消失，皮肤温度是否正常，如有异常及时报告医生。⑤观察有无脑脊液漏，如切口敷料出现淡红色或清亮液体，患者出现头痛、头晕等症状，应考虑脑脊液漏的可能，及时报告医生，采取头低脚高位，加强切口换药，遵医嘱给予抗生素预防感染。（2）疼痛护理：①采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛变化。②遵医嘱给予镇痛药物，如静脉自控镇痛泵（PCA），告知患者使用方法及注意事项，观察药物疗效及不良反应。③指导患者采取舒适体位，术后6小时内平卧，6小时后可轴线翻身，避免腰部受压。④给予心理疏导，分散患者注意力，缓解疼痛。（3）躯体活动障碍护理：①术后6小时内平卧，6小时后协助患者轴线翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。②术后第1天指导患者进行四肢功能锻炼，如踝泵运动（每组30次，每日3组）、gu四头肌收缩训练（每组20次，每日3组）、直腿抬高训练（每次抬高20-30°，保持5秒，每组10次，每日3组）。③术后第3天可协助患者坐起，在床边站立，逐渐过渡到行走，行走时需有人陪同，使用助行器，避免腰部负重。④根据患者恢复情况，逐渐增加活动量和活动时间，避免过度劳累。（4）皮肤完整性护理：①保持皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴，更换床单、被套。②使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。③每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。④观察皮肤情况，特别是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，如有皮肤发红、破损等情况及时处理。（5）营养支持护理：①术后6小时可给予少量温开水，如无不适，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，术后第2天可给予普通饮食。②指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。③少食多餐，避免暴饮暴食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。④评估患者营养状况，定期监测血常规、生化指标，根据结果调整饮食方案。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏出院后康复训练、自我护理及复查知识。（2）潜在并发症：腰部再次损伤。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后康复训练、自我护理及复查知识。患者出院后能正确进行自我护理，避免腰部再次损伤。3.护理措施（1）康复训练指导：①指导患者继续进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，用头、双肘、双足支撑床面，使腰部抬离床面，保持5-10秒，每组10-15次，每日3组）、三点支撑法（仰卧位，用头、双足支撑床面，使腰部抬离床面，保持5-10秒，每组10-15次，每日3组），逐渐过渡到飞燕式（俯卧位，双手放在身体两侧，双腿伸直，头、上肢和下肢同时向上抬起，离开床面，形似飞燕，保持5-10秒，每组10-15次，每日3组）。②指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、脱衣、进食、洗漱等，避免腰部过度弯曲、扭转和负重。③告知患者康复训练应循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。（2）自我护理指导：①指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，坐姿时应选择有靠背的椅子，避免久坐；站姿时应挺胸收腹，避免久站；睡姿以仰卧位或侧卧位为宜，避免俯卧位。②告知患者避免弯腰提重物，如需提物，应先蹲下，使物品靠近身体，然后用腿部力量站起，避免腰部用力。③注意腰部保暖，避免受凉。④保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，适当进行户外活动，增强体质。（3）复查指导：①告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月来院复查，复查项目包括腰椎X线片、CT或MRI等，以了解腰椎恢复情况。②如出现腰部疼痛加重、双下肢麻木无力、大小便异常等情况，应及时来院就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，建立护理病历。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。入院时患者VAS评分7分，双下肢麻木无力，直腿抬高试验左侧30°（+），右侧25°（+）。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpobid，腰部热敷每日2次。协助患者采取舒适体位，指导其避免弯腰、久坐等诱发疼痛的动作。3月11日，患者VAS评分降至5分，精神状态较前好转。责任护士协助患者进行直腿抬高训练和gu四头肌收缩训练，患者能完成直腿抬高30°，每组10次，每日3组；gu四头肌收缩训练每组20次，每日3组。向患者及家属详细讲解手术相关知识、术前准备内容及注意事项，患者表示理解并配合。下午给予皮肤准备，剃除腰骶部毛发，清洁皮肤。晚上给予肥皂水灌肠，患者无不适。3月12日，患者VAS评分4分，焦虑情绪较前缓解。术前8小时禁食，4小时禁水。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim，阿托品0.5mgim。责任护士再次核对患者信息，协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。（二）术后护理过程患者于3月12日14：00在全麻下行“L5/S1椎体滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间盘摘除、椎间融合术”，手术历时3小时，于17：00返回病房。术后带回伤口引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约150ml。责任护士立即给予患者平卧，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。观察双下肢感觉、运动情况，双侧小腿后侧及足底皮肤感觉较术前无明显变化，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，足背伸肌力3级，足跖屈肌力3级，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。术后6小时内每小时监测生命体征一次，均平稳。术后2小时观察切口敷料无渗血渗液，引流液量约50ml，颜色暗红。协助患者轴线翻身，每2小时一次。术后6小时给予患者少量温开水，患者无不适。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），患者疼痛VAS评分2分。3月13日，患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。伤口引流液量约30ml，颜色淡红。遵医嘱拔除伤口引流管，更换切口敷料，切口无红肿、渗液。指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练和直腿抬高训练，患者能完成踝泵运动每组30次，每日3组；gu四头肌收缩训练每组20次，每日3组；直腿抬高训练每次抬高20°，保持5秒，每组10次，每日3组。患者VAS评分2分，睡眠质量良好。3月14日，患者体温37.0℃，精神状态良好，食欲恢复。协助患者坐起，在床边站立5分钟，患者无头晕、腰痛等不适。继续加强功能锻炼，直腿抬高训练可抬高至30°，每组15次，每日3组。3月15日至3月19日，患者病情稳定，逐渐增加活动量，可在病房内行走，每次行走10-15分钟，每日3次。腰背肌功能锻炼开始进行五点支撑法，每组10次，每日3组。切口愈合良好，无红肿、渗液。实验室检查血常规、生化指标均正常。（三）出院护理过程3月20日，患者一般情况良好，腰部疼痛基本缓解，VAS评分1分，双下肢麻木无力症状明显改善，双侧小腿后侧及足底皮肤感觉较前恢复，gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级，足背伸肌力4级，足跖屈肌力4级。能独立完成翻身、坐起、行走等动作，可进行五点支撑法腰背肌锻炼。责任护士向患者及家属进行出院指导，包括康复训练方法、自我护理要点、复查时间及注意事项等，患者及家属均能掌握。给予办理出院手续，护送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后疼痛特点，采用VAS评分法动态评估疼痛，结合药物镇痛与物理镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术前给予塞来昔布胶囊口服及腰部热敷，术后使用静脉自控镇痛泵，疼痛控制效果良好，患者VAS评分均降至3分以下。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术前术后的病情恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从术前的直腿抬高训练、gu四头肌收缩训练，到术后的四肢功能锻炼、腰背肌功能锻炼，循序渐进，逐步增加锻炼强度和难度，促进了患者肢体功能的恢复。患者术后下肢肌力逐渐恢复，出院时已能独立行走和进行腰背肌锻炼。3.多学科协作护理：在患者治疗过程中，加强与医生、康复师的沟通协作，及时了解患者病情变化和治疗方案，共同制定护理计划和康复训练方案。康复师定期到病房指导患者进行功能锻炼，提高了康复训练的有效性和安全性。4.心理护理贯穿全程：患者术前存在焦虑情绪，责任护士通过与患者沟通交流，介绍疾病知识和成功案例，给予心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑情绪。术后及时告知患者手术情况和病情恢复情况，增强了患者的信心，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：虽然采用了VAS评分法评估疼痛，但在患者术后疼痛波动较大时，评估频次仍显不足，未能及时发现疼痛变化并调整镇痛方案。例如