先天性颈前瘘管的护理个案

先天性颈前瘘管的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，19岁，学生，因“发现颈前瘘口溢液10年，加重伴红肿疼痛3天”于2025年9月15日入院。患者无过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，无家族遗传病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，体重52kg，身高162-，BMI19.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患儿出生时即发现颈前正中线约胸骨上窝上3-处有一针尖大小瘘口，无明显溢液及红肿，未予特殊处理。10年前患者偶然发现瘘口处有少量白色豆腐渣样分泌物溢出，无异味，*局部无疼痛红肿，自行用棉签擦拭后症状缓解，未到医院正规诊治。此后瘘口溢液间断出现，性质同前，患者及家属未重视。3天前患者因学习劳累后出现颈前瘘口周围皮肤红肿，范围约2-×3-，伴持续性胀痛，溢液量增多，呈淡黄色脓性，有异味，无畏寒发热、吞咽困难及呼吸困难等症状。自行涂抹“莫匹罗星软膏”后症状无改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性颈前瘘管伴感染”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月8日，经量中等，无痛经。（四）体格检查专科检查：颈软，无抵抗，颈前正中线胸骨上窝上3-处可见一瘘口，直径约0.3-，瘘口周围皮肤红肿，范围约2.5-×3.5-，皮温升高，触痛明显，未触及波动感，挤压瘘口可见淡黄色脓性分泌物溢出，有异味。颈部淋巴结未触及肿大。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。其余体格检查未见明显异常。（五）辅助检查1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025年9月15日门诊）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.颈部超声（2025年9月15日门诊）：颈前正中线胸骨上窝上方可见一瘘管样结构，长约2.8-，内径约0.2-，瘘管末端盲端位于舌骨下方，瘘管周围软组织增厚，回声不均，可见范围约2.3-×3.2-的低回声区，内可见点状强回声，CDFI示其内可见少量血流信号。甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。颈部未见明显肿大淋巴结。4.肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。（六）入院诊断先天性颈前瘘管（第3鳃裂瘘管）伴感染二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与颈前瘘管感染、溢液刺激皮肤有关。2.疼痛：与瘘管周围组织炎症反应有关。3.体温过高（潜在）：与瘘管感染加重引起全身炎症反应有关。4.知识缺乏：与患者及家属对先天性颈前瘘管疾病知识、治疗方法及术后护理了解不足有关。5.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。6.有感染扩散的风险：与瘘管感染未有效控制、手术操作等因素有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者颈前瘘口周围皮肤红肿、疼痛症状减轻，溢液量减少，皮肤完整性得到保护，无新的皮肤破损。患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃）。患者及家属了解先天性颈前瘘管的相关疾病知识及当前治疗方案。2.中期目标（术前及术后1-3天）：患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，为手术创造良好条件。患者焦虑情绪缓解，能积极配合手术治疗。术后患者伤口无渗血、渗液，无感染迹象，疼痛得到有效缓解。3.长期目标（术后4天至出院及出院后）：患者伤口愈合良好，如期拆线，无瘘管复发迹象。患者及家属掌握术后护理要点及自我保健知识，能正确进行出院后自我护理。患者恢复正常的学习和生活。（三）护理计划要点1.感染控制：遵医嘱给予抗感染治疗，加强瘘口护理，保持*局部清洁干燥，观察感染控制情况。2.症状护理：针对疼痛、皮肤完整性受损等症状采取相应的护理措施，缓解患者不适。3.术前护理：做好术前评估、术前准备及心理护理，确保患者顺利进行手术。4.术后护理：密切观察病情变化，加强伤口护理、饮食护理、活动指导等，促进患者术后恢复。5.健康指导：向患者及家属提供疾病知识、治疗过程、术后护理及出院指导等方面的健康教育。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.感染控制与*局部护理入院后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次抗感染治疗，并给予甲硝唑片0.4g口服，每日3次抗厌氧菌治疗。护理人员每日用无菌生理盐水清洁瘘口周围皮肤，再用碘伏消毒瘘口及周围皮肤2遍，消毒范围以瘘口为中心向外扩展5-，然后用无菌棉签轻轻挤压瘘口，排出脓性分泌物，最后用无菌纱布覆盖瘘口。操作过程中动作轻柔，避免用力挤压加重疼痛和损伤皮肤。每日观察瘘口溢液的颜色、性质、量及周围皮肤红肿、疼痛情况，并做好记录。入院第2天，患者瘘口溢液量较前减少，颜色由淡黄色脓性转为淡粉色浆液性，周围皮肤红肿范围缩小至2.0-×2.5-，触痛减轻。入院第3天，复查血常规：白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%；C反应蛋白12mg/L，感染得到有效控制。2.疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，入院时患者疼痛评分为5分。护理人员指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动加重疼痛，可通过听音乐、看视频等分散注意力的方式缓解疼痛。当患者疼痛评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。入院当天下午患者疼痛评分仍为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后1小时，疼痛评分降至2分。之后每日疼痛评分均维持在2-3分，未再使用止痛药物。3.体温监测每日监测患者体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，入院期间患者体温均维持在36.2-37.0℃，未出现体温过高情况。4.心理护理与健康指导患者为年轻学生，对疾病及手术存在焦虑情绪，担心手术瘢痕影响外观及术后恢复情况。护理人员主动与患者及家属沟通交流，用通俗易懂的语言讲解先天性颈前瘘管的病因、发病机制、治疗方法及手术的必要性和安全性，介绍手术医生的经验和科室同类手术的成功案例，减轻患者及家属的顾虑。同时向患者及家属说明术前各项检查的目的、注意事项，指导患者配合完成术前检查。发放先天性颈前瘘管疾病宣传手册，让患者及家属随时查阅。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。5.术前准备入院第4天，患者感染控制良好，医嘱安排次日在全麻下行“先天性颈前瘘管切除术”。术前护理人员做好以下准备：完善术前各项检查，如心电图、胸片等，确保患者无手术禁忌证。术前1天进行皮肤准备，剃除颈部手术区域的毛发，范围上至下颌缘，下至胸骨上窝，两侧至斜方肌前缘，并用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒后用无菌纱布覆盖。术前晚22:00后禁食，24:00后禁饮，告知患者禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予患者地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。术前晨测量患者生命体征，更换手术衣，戴手术帽，遵医嘱给予术前用药（阿托品0.5mg肌内注射），并协助患者携带病历资料前往手术室。（二）术后护理干预1.病情观察患者于2025年9月20日10:00-11:30在全麻下行“先天性颈前瘘管切除术”，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房，带回颈前伤口引流管1根，接负压引流袋。护理人员密切观察患者病情变化：生命体征监测：术后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6次，待生命体征平稳后改为每4小时测量1次。术后患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/72mmHg，生命体征平稳。意识状态观察：观察患者意识是否清醒，有无头晕、头痛、恶心、呕吐等麻醉反应。术后1小时患者意识清醒，无明显不适。伤口及引流管观察：观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。术后伤口敷料干燥，无渗血；引流液为淡红色血性液体，术后第1天引流量约30ml，第2天约15ml，第3天约5ml。术后第3天遵医嘱拔除引流管。2.伤口护理术后每日更换伤口敷料，更换时严格遵守无菌操作原则。先用无菌生理盐水清洁伤口周围皮肤，再用碘伏消毒伤口及周围皮肤，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。术后第1天，伤口周围皮肤轻度肿胀，无渗液，患者诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分。术后第3天，伤口肿胀消退，无红肿、渗液，伤口愈合良好。术后第7天，伤口拆线，拆线后观察伤口无裂开、渗液，愈合佳。3.疼痛护理术后仍采用NRS评分法评估患者疼痛情况，术后6小时内患者疼痛评分为3分，指导患者避免颈部剧烈活动，减少伤口牵拉。患者疼痛可耐受，未使用止痛药物。术后24小时后疼痛逐渐减轻，术后第2天疼痛评分为1分，术后第3天无明显疼痛。4.饮食护理术后6小时患者意识清醒，无恶心、呕吐等不适，可给予少量温凉开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，防止刺激伤口引起疼痛或影响伤口愈合。术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。术后第3天可逐渐过渡到软食，术后1周恢复普通饮食。同时指导患者进食时细嚼慢咽，避免颈部过度活动。5.活动指导术后6小时协助患者床上翻身，采取半坐卧位，有利于引流和呼吸。术后第1天鼓励患者下床适当活动，如在病房内缓慢行走，但避免颈部剧烈转动、低头、仰头过度，防止伤口牵拉影响愈合。术后第3天可逐渐增加活动量，但仍需注意保护颈部伤口。术后1周可恢复正常活动，但避免剧烈运动。6.用药护理术后遵医嘱继续给予抗感染治疗，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。护理人员严格按照医嘱执行用药，观察药物的疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。患者用药期间未出现药物不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制及时有效：入院后及时给予抗感染治疗，并加强瘘口*局部护理，每日严格执行无菌操作清洁消毒瘘口，准确观察并记录感染变化情况，使患者感染在短时间内得到有效控制，为手术创造了良好条件。2.疼痛管理个体化：采用NRS评分法动态评估患者疼痛情况，根据疼痛评分采取相应的护理措施，如分散注意力、药物止痛等，使患者疼痛得到有效缓解，提高了患者的舒适度。3.心理护理针对性强：针对患者年轻、担心手术瘢痕及预后的特点，采取个性化的心理沟通方式，通过讲解疾病知识、介绍成功案例等方式减轻患者焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。4.术后护理细致全面：术后密切观察病情变化，加强伤口、引流管、饮食、活动等方面的护理，及时发现并处理可能出现的问题，促进患者术后顺利恢复，伤口如期愈合，无并发症发生。（二）护理不足1.健康指导深度不足：虽然向患者及家属进行了疾病知识和护理要点的指导，但在术后颈部功能锻炼的具体方法和时间节点上讲解不够详细，导致患者在术后活动时存在一定的盲目性，部分患者不敢活动颈部，影响了术后恢复进度。2.出院指导随访计划不够完善：出院时虽给予了患者出院指导，但未制定详细的随访计划，如随访时间、随访内容等，不利于对患者术后远期恢复情况的了解和及时给予指导。3.患者及家属参与护理的程度不够：在护理过程中，护理人员承担了大部分的护理工作，对患者及家属的护理技能培训不足，如术后伤口观察方法、简单的皮肤清洁方法等，导致患者及家属在出院后自我护理能力有待提高。（三）改进措施1.优化健康指导内容：在今后的护理工作中，针对先天性颈前瘘管术后患者，制定详细的颈部功能锻炼计划，包括锻炼的方法（如缓慢左右转头、低头仰头、颈部旋转等）、每次锻炼的时间（术后第1天开始，每次5-10分钟，每日3次，逐渐增加时间和强度）、注意事项等，并通过示范、讲解等方式确保患者及家属掌握。2.完善出院随访计划：为患者建立出院随访当案，制定详细的随访计划，术后1周、2周、1个月、3个月各随访1次，随访方式包括电hua随访、门诊随访等。随访内容包括伤口愈合情况、有无瘘管复发迹象、颈部功能恢复情