颈外动脉入路颈内动脉海绵窦瘘栓塞术个案护理

颈外动脉入路颈内动脉海绵窦瘘栓塞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“左眼视力下降伴眼球突出2个月，加重1周”于2025年6月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现左眼视力模糊，伴眼球轻度突出，无头痛、头晕，无恶心呕吐，未予重视。1周前上述症状加重，左眼视力明显下降，仅能看清眼前手动，眼球突出明显，伴眼睑肿胀、结膜充血水肿，遂来我院就诊。门诊行头颅CT提示“左侧海绵窦区异常密度影，考虑血管畸形可能”，为进一步诊治收入神经外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：无遗传病及传染病史。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，左眼眼球突出，结膜充血水肿（++），左眼视力眼前手动，右眼视力1.0，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.5mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025年6月10日）：左侧海绵窦区可见类圆形高密度影，边界欠清，大小约1.5-×2.0-，增强扫描可见明显强化，考虑血管畸形可能，左侧眼球突出，眼外肌肿胀。头颅MRI+MRA（2025年6月11日）：左侧海绵窦区可见异常血管流空影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，左侧颈内动脉海绵窦段与海绵窦之间可见异常交通支，左侧眼球突出，视神经增粗，眼外肌水肿，MRA示左侧颈内动脉海绵窦瘘形成。全脑血管造影（DSA，2025年6月12日）：左侧颈内动脉海绵窦段可见瘘口，瘘口直径约3mm，造影剂经瘘口流入海绵窦，再由眼上静脉、眼下静脉及岩上窦、岩下窦引流，左侧眼上静脉明显增粗、迂曲，左侧海绵窦扩大，诊断为左侧颈内动脉海绵窦瘘（Barrow分型A型）。（五）病情评估与诊断根据患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.左侧颈内动脉海绵窦瘘（Barrow分型A型）；2.高血压病2级（很高危组）。患者目前主要存在的问题：左眼视力下降伴眼球突出、结膜充血水肿，存在颅内出血、视力进一步恶化、脑缺血等潜在风险。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者及家属了解疾病相关知识及手术治疗方案，焦虑情绪得到缓解；（2）患者术前各项检查完善，身体状况符合手术要求；（3）术前准备充分，无手术禁忌症。2.护理计划：（1）健康教育：向患者及家属讲解颈内动脉海绵窦瘘的病因、临床表现、治疗方法及手术的必要性、安全性、手术过程、术后注意事项等，发放健康宣教资料，解答患者及家属的疑问。（2）心理护理：评估患者的焦虑程度，给予心理支持，鼓励患者表达内心感受，向患者介绍成功案例，增强患者手术信心。（3）病情观察：密切观察患者视力变化、眼球突出及结膜充血水肿情况，监测生命体征，尤其是血压变化，确保血压控制在理想范围。（4）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等；术前1天备皮（双侧腹gu沟区），清洁皮肤；术前禁食8小时、禁饮4小时；术前晚给予镇静药物（地西泮10mgpo）助眠；术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染（头孢曲松钠2.0givgtt），留置导尿管。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：（1）患者生命体征平稳，无并发症发生；（2）患者手术切口愈合良好，无出血、感染；（3）患者视力逐渐恢复，眼球突出及结膜充血水肿症状减轻；（4）患者掌握术后康复知识及自我护理方法。2.护理计划：（1）病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压、心率、意识状态变化；观察患者视力、眼球突出、结膜充血水肿情况；观察手术切口（腹gu沟区）有无出血、渗血、肿胀，足背动脉搏动情况；观察有无头痛、头晕、恶心呕吐、肢体活动障碍等颅内出血或脑缺血症状。（2）体位护理：术后患者取平卧位，穿刺侧下肢制动6小时，避免弯曲，24小时内卧床休息，可适当床上活动非穿刺侧肢体，24小时后可下床活动，但避免剧烈运动。（3）并发症预防与护理：预防出血、感染、血栓形成、脑血管痉挛等并发症，遵医嘱给予止血、抗感染、抗凝、扩血管等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。（4）基础护理：做好口腔护理、皮肤护理，保持床单位清洁干燥，预防压疮；给予清淡易消化饮食，鼓励患者多饮水，保持大小便通畅。（5）康复指导：指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球转动训练，促进视力恢复；指导患者正确服用降压药物，保持血压稳定。（三）出院前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者病情稳定，症状明显改善，无并发症；（2）患者及家属掌握出院后自我护理知识及注意事项；（3）患者按时复查，顺利康复。2.护理计划：（1）出院评估：评估患者视力恢复情况、眼球突出及结膜充血水肿改善情况，生命体征及各项实验室检查指标正常。（2）出院指导：向患者及家属详细讲解出院后注意事项，包括休息与活动、饮食指导、用药指导、病情观察、复查时间等。（3）心理支持：鼓励患者保持良好心态，积极面对生活，如有不适及时就医。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者入院后，责任护士首先对其进行全面评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。在健康教育方面，责任护士采用口头讲解、图片展示、视频播放等多种方式，向患者及家属介绍颈内动脉海绵窦瘘的相关知识，重点讲解手术治疗的必要性和安全性。患者起初对手术存在恐惧和焦虑情绪，担心手术风险及术后视力恢复情况，责任护士耐心倾听患者的担忧，向其介绍主管医生的丰富经验及科室同类手术的成功案例，并请术后康复良好的患者与该患者交流，增强其手术信心。经过多次沟通，患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗。病情观察方面，责任护士每4小时监测患者生命体征一次，重点关注血压变化，将血压控制在130/80mmHg左右。每日观察患者左眼视力、眼球突出及结膜充血水肿情况，使用视力表监测视力，记录眼球突出度（采用Hertel眼球突出计测量，入院时左眼突出度为22mm，右眼为14mm），观察结膜充血水肿程度。患者入院第2天出现左眼胀痛，责任护士及时报告医生，遵医嘱给予甘露醇250ml快速静脉滴注减轻脑水肿，症状缓解。术前准备阶段，责任护士协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保检查结果及时回报医生。术前1天，责任护士为患者进行双侧腹gu沟区备皮，动作轻柔，避免损伤皮肤，并向患者讲解备皮的目的和注意事项。术前晚，遵医嘱给予地西泮10mg口服，患者睡眠良好。术前8小时禁食、禁饮，术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，并协助患者留置导尿管，操作过程严格遵守无菌技术原则，患者无不适反应。（二）术后护理过程与干预患者于2025年6月13日在全麻下行颈外动脉入路颈内动脉海绵窦瘘栓塞术，手术历时2.5小时，术中顺利，术后安返神经外科ICU。责任护士立即给予心电监护，监测生命体征，血压135/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。患者全麻未醒，意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。穿刺侧下肢制动，沙袋压迫腹gu沟穿刺点6小时，责任护士每30分钟观察穿刺点有无出血、渗血，触摸足背动脉搏动情况，确保搏动良好，皮肤温度正常。术后6小时，患者意识清醒，生命体征平稳，遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利。穿刺侧下肢制动解除后，指导患者适当床上活动，避免剧烈翻身。术后第1天，患者生命体征稳定，BP130/80mmHg，P75次/分，R18次/分。左眼视力较术前有所改善，能看清眼前x（约30-），眼球突出度测量为20mm，结膜充血水肿程度减轻（+）。责任护士观察到患者穿刺点无出血、渗血，足背动脉搏动正常，无下肢肿胀。遵医嘱给予补液、止血（氨甲环酸0.5givgttbid）、抗感染（头孢曲松钠2.0givgttqd）、抗凝（低分子肝素钙4000IUihq12h）、扩血管（尼莫地平30mgpotid）等药物治疗，观察药物不良反应，患者未出现恶心呕吐、皮疹等不适。术后第2天，患者左眼视力进一步恢复，能看清视力表上0.1的视标，眼球突出度18mm，结膜充血水肿（±）。患者出现轻微头痛，VAS评分3分，责任护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后头痛缓解。指导患者进行眼部功能锻炼，如缓慢转动眼球，每次10-15分钟，每日3次，促进眼部血液循环，改善视力。饮食方面，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，保持大小便通畅。术后第3天，患者转入普通病房，生命体征平稳，左眼视力0.2，眼球突出度16mm，结膜充血水肿基本消退。责任护士加强基础护理，每日为患者进行口腔护理2次，皮肤护理1次，保持床单位清洁干燥。指导患者逐渐过渡到半流质饮食，如面条、粥等，避免辛辣刺激性食物。继续观察患者有无并发症，如脑血管痉挛、血栓形成等，患者未出现肢体活动障碍、言语不清等症状。术后第5天，患者左眼视力恢复至0.4，眼球突出度恢复正常（14mm），结膜充血水肿完全消退。复查头颅CT提示左侧海绵窦区栓塞良好，无颅内出血及水肿。遵医嘱停用抗生素及止血药物，继续服用尼莫地平及降压药物。责任护士指导患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（三）出院前护理过程与干预患者术后恢复良好，于2025年6月20日达到出院标准。责任护士对患者进行出院评估，患者生命体征平稳，BP130/80mmHg，左眼视力0.5，眼球突出度正常，结膜无充血水肿，各项实验室检查指标正常。出院指导时，责任护士向患者及家属详细讲解：1.休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及颈部剧烈活动，可适当进行散步等轻度运动，逐渐增加活动量。2.饮食指导：保持清淡、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜水果，富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免辛辣刺激性食物、油腻食物及烟酒。3.用药指导：继续规律服用降压药物（硝苯地平缓释片20mgbid），不可自行增减药量或停药；继续服用尼莫地平30mgpotid，服用1个月后遵医嘱停药。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现面部潮红、头痛等不适及时就医。4.病情观察：出院后注意观察左眼视力变化，有无眼球突出、结膜充血水肿、头痛、头晕、恶心呕吐、肢体活动障碍等症状，如有异常及时就诊。5.复查时间：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅MRI+MRA，了解栓塞情况及病情恢复情况，如有特殊情况随时就诊。责任护士将出院指导内容整理成书面材料交给患者及家属，并耐心解答他们的疑问，患者及家属表示理解并掌握。最后，责任护士给予患者心理支持，鼓励其保持良好心态，积极面对生活，患者对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前的焦虑情绪，责任护士采用多种沟通方式，不仅进行口头讲解，还邀请术后康复患者分享经验，有效缓解了患者的焦虑，增强了其手术信心，为手术顺利进行奠定了良好的心理基础。2.细致的病情观察：术前密切观察患者视力、眼球突出及结膜充血水肿情况，及时发现患者左眼胀痛并报告医生，给予甘露醇减轻脑水肿，缓解了症状；术后严格监测生命体征、穿刺点情况及并发症迹象，确保了患者术后安全，未出现严重并发症。3.系统的康复指导：术后早期指导患者进行眼部功能锻炼，促进了视力恢复；出院前详细的出院指导，包括休息、饮食、用药、病情观察及复查等方面，为患者出院后的康复提供了有力保障。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在讲解手术具体过程及术后并发症的预防措施时，内容还不够深入详细，部分家属对一些专业术语理解不够透彻，导致在术后护理过程中存在一些疑问。2.术后疼痛管理不够及时：术后第2天患者出现轻微头痛，虽然及时给予了止痛药物，但在疼痛评估方面不够频繁，未能在患者疼痛初期及时发现并干预，导致患者经历了一定