鼓膜修补术个案护理

鼓膜修补术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，45岁，因“左耳反复流脓伴听力下降5年，加重1周”于2025年10月8日入院。患者5年前无明显诱因出现左耳流脓，呈间断性，脓液为黄色黏脓性，量时多时少，伴左耳听力逐渐下降，无耳鸣、眩晕、头痛等不适。曾在外院诊断为“慢性化脓性中耳炎”，予抗感染治疗（具体药物及剂量不详）后症状可缓解，但易反复发作。1周前患者左耳流脓量增多，呈黄绿色，伴左耳疼痛，听力下降较前明显，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性化脓性中耳炎（左）、鼓膜穿孔（左）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。2.专科检查：耳内镜检查（左）：外耳道洁净，鼓膜紧张部可见一椭圆形穿孔，大小约3mm×4mm，边缘欠规则，鼓室黏膜充血、水肿，可见少量黄绿色黏脓性分泌物附着。右耳鼓膜完整，标志清晰，活动良好。3.听力检查：纯音测听（左）：气骨导差35dBHL，骨气导均下降，气导听阈平均50dBHL，骨导听阈平均15dBHL，提示混合性聋；右耳听力正常，气骨导听阈均在25dBHL以内。4.影像学检查：颞骨CT（左）：鼓室及乳突气房内可见软组织密度影，听小骨链结构完整，未见明显骨质破坏，外耳道无狭窄。5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖等均在正常范围。（四）护理评估1.生理评估：患者左耳疼痛评分3分（采用NRS评分法），听力下降明显，影响日常交流。左耳有黄绿色黏脓性分泌物，需加强耳部护理。患者生命体征平稳，全身状况良好，无手术禁忌证。2.心理评估：患者因长期耳疾反复发作，担心手术效果及术后听力恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑评分6分（采用SAS焦虑自评x）。对疾病相关知识及手术配合要点了解较少，渴望获取相关信息。3.社会评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，能提供良好的家庭支持。患者职业为教师，担心术后恢复时间过长影响工作。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与左耳炎症刺激有关。2.焦虑：与担心手术效果及术后听力恢复有关。3.知识缺乏：缺乏鼓膜修补术术前准备、术后护理及康复相关知识。4.有感染的风险：与耳部有创操作、术后伤口暴露有关。5.有听力进一步下降的风险：与手术创伤、术后感染等因素有关。6.睡眠形态紊乱：与耳部疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者左耳疼痛评分降至2分以下。2.患者焦虑评分降至4分以下，情绪稳定，能积极配合治疗护理。3.患者能掌握鼓膜修补术术前准备、术后护理及康复相关知识，知晓率达90%以上。4.患者术后未发生耳部及全身感染。5.患者术后听力较术前有所改善，气骨导差缩小至15dBHL以内。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达7-8小时。（三）护理措施1.疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液）滴耳，每日3次，每次2滴，滴耳后保持患耳朝上10-15分钟，以利于药物吸收。指导患者采用分散注意力的方法，如听轻音乐、与家人聊天等缓解疼痛。若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服）。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者详细介绍鼓膜修补术的手术方法、手术成功率、术后恢复过程及成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。3.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍疾病的病因、发展过程、治疗方案。详细讲解术前准备内容，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备（耳部及周围皮肤清洁）、术前用药目的等。术后护理要点包括体位要求（术后72小时内取半坐卧位或健侧卧位，避免患侧卧位）、耳部敷料护理（保持敷料清洁干燥，避免脱落）、饮食指导（清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物）、活动指导（术后避免剧烈运动、避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻等）。康复知识包括术后复查时间（术后1周、1个月、3个月复查）、听力恢复过程等。4.感染预防：术前遵医嘱给予抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次）预防感染，确保术前30分钟至2小时内给药。保持耳部清洁干燥，每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁外耳道外口分泌物，避免用手挖耳。术后密切观察耳部敷料有无渗血、渗液，若敷料潮湿及时更换。遵医嘱继续使用抗生素，观察患者体温、血常规等变化，若出现发热（体温超过38.5℃）、耳部疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，及时报告医生处理。5.听力保护：术前避免患者处于噪音环境，指导患者佩戴耳塞保护听力。术后避免耳部受到外力撞击，避免用力擤鼻，防止鼓膜修补片移位影响听力恢复。密切观察患者听力变化，术后1周、1个月复查纯音测听，评估听力恢复情况。6.睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。若患者因疼痛或焦虑影响睡眠，及时采取相应的护理措施，如给予止痛药、心理疏导等，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮片5mg口服）。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年10月8日入院，入院后责任护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，建立护理病历。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，消除患者的陌生感。10月9日，为患者进行耳内镜检查及纯音测听复查，结果与入院时基本一致。责任护士向患者详细讲解术前准备事项，告知患者术前需禁食禁水8小时，定于10月10日上午9时在全麻下行“左耳鼓膜修补术”。术前一日为患者进行耳部皮肤准备，清洁左耳及周围皮肤，剃去耳后5-范围内头发，并用碘伏消毒耳部皮肤。遵医嘱为患者进行抗生素皮试（头孢呋辛钠皮试阴性），术前晚给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠良好，睡眠时间达7.5小时。10月10日晨，患者禁食禁水状态良好，责任护士为其测量生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。协助患者更换手术衣，佩戴腕带，建立静脉通路，遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。与手术室护士进行患者交接，详细交代患者病情、过敏史、术前用药情况等。（二）术中护理配合患者于10月10日9时进入手术室，巡回护士热情接待患者，核对患者信息无误后，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度99%。麻醉医生为患者进行全麻诱导，患者顺利入睡后，巡回护士协助医生摆放手术体位（头偏向右侧，左肩下垫软枕，头下垫头圈），暴露左耳手术区域。器械护士提前准备好手术所需器械及物品，如鼓膜修补片、耳显微外科器械、吸引器、电凝器等，并进行严格的无菌核对和灭菌效果监测。手术开始后，器械护士密切配合医生操作，准确传递器械，保持手术区域无菌。术中密切观察患者生命体征变化，患者生命体征平稳，无异常情况发生。手术历时1.5小时，于10时30分顺利结束，患者安返病房。（三）术后护理过程1.病情观察：患者返回病房后，责任护士立即为其连接心电监护仪，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压122/82mmHg，血氧饱和度98%。患者全麻未清醒，取平卧位，头偏向健侧（右侧），防止呕吐物误吸。密切观察患者意识状态、面色、呼吸等情况，每15-30分钟监测一次生命体征，直至患者清醒。患者于11时30分清醒，意识清楚，能正确回答问题，无恶心、呕吐等不适。术后6小时内每小时监测生命体征一次，均平稳。术后第一天，患者体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，左耳疼痛评分2分，无发热、头痛等不适。耳部敷料清洁干燥，无渗血、渗液。术后第二天至第五天，患者生命体征持续平稳，左耳疼痛逐渐减轻，术后第三天疼痛评分降至1分，术后第五天无明显疼痛。2.体位护理：术后72小时内指导患者取半坐卧位或健侧卧位，避免患侧卧位，防止耳部受压影响鼓膜修补片愈合。患者严格遵守体位要求，未出现体位不当导致的不适。术后72小时后，可根据患者情况适当调整体位，但仍避免剧烈翻身和患侧卧位。3.耳部敷料护理：术后每日观察耳部敷料情况，保持敷料清洁干燥。术后第一天更换耳部敷料一次，可见敷料上有少量淡黄色渗出液，无渗血，鼓室黏膜轻度充血，鼓膜修补片位置良好。术后第三天再次更换敷料，渗出液明显减少，鼓膜修补片固定牢固。术后第五天拆除耳部敷料，外耳道洁净，鼓膜修补片在位，鼓室黏膜充血减轻。4.饮食护理：术后6小时患者清醒后，给予少量温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，观察患者无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条等），术后第二天过渡到软食，术后第三天恢复普通清淡易消化饮食。指导患者避免食用辛辣刺激性食物、坚硬食物及油腻食物，戒烟戒酒。患者饮食情况良好，无腹胀、腹泻等消化道不适。5.用药护理：术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共使用5天，预防感染。给予维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，促进伤口愈合。给予氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次，每次2滴，滴耳时指导患者取患耳朝上卧位，滴入药液后保持该体位10-15分钟。责任护士严格按照医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，患者用药期间无皮疹、胃肠道不适等不良反应发生。6.活动指导：术后第一天指导患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动等，避免剧烈运动。术后第二天可协助患者下床在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量，但避免跑步、跳跃等剧烈运动。指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻等动作，若需咳嗽或打喷嚏时，指导患者张口呼吸，以减轻耳部压力。患者能严格遵守活动指导，未出现因活动不当导致的并发症。7.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无颅内并发症（如头痛、呕吐、意识障碍等）、耳部并发症（如鼓膜修补片移位、中耳炎复发等）。患者术后未出现头痛、呕吐等颅内并发症迹象。术后复查耳内镜显示鼓膜修补片位置良好，无移位，鼓室黏膜逐渐恢复正常，无中耳炎复发迹象。8.心理护理：术后责任护士及时向患者反馈手术情况，告知患者手术顺利，鼓膜修补片位置良好，增强患者康复信心。每日与患者沟通交流，了解其心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，术后第三天焦虑评分降至3分，术后第五天焦虑评分降至2分，情绪稳定，能积极配合术后护理。9.康复指导：术后向患者详细讲解康复注意事项，告知患者术后1周、1个月、3个月需按时复查，复查项目包括耳内镜检查、纯音测听等。指导患者术后1个月内避免耳部进水，洗澡时可使用耳塞保护耳部。术后3个月内避免用力擤鼻、剧烈运动、乘坐飞机等，以防鼓膜修补片移位。患者表示理解并能牢记康复指导内容。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用了沟通交流、成功案例分享、放松训练等多种个性化心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。患者焦虑评分从入院时的6分降至出院时的2分，情绪稳定，积极配合治疗护理。2.细致的病情观察：术后密切观察患者生命体征、意识状态、耳部情况及并发症迹象，做到了早发现、早处理。例如，术后第一天及时发现耳部敷料有少量渗出液，及时更换敷料并密切观察，未发生感染等并发症。3.全面的健康教育：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识、术前准备、术后护理及康复知识的宣教，患者知晓率达95%以上，能正确掌握术后护理要点及康复注意事项，为术后康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法对患者疼痛进行评估，但在患者术后早期疼痛变化较快时，评估间隔时间稍长，未能更及时地捕捉患者疼痛的细微变化。2.康复指导的延续性不足：虽然在患者出院时进行了详细的康复指导，但缺乏出院后的随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况，不能给予持续的康复指导和支持。3.患者术后活动指导的多样性不够：术后活动指导主要以避免剧烈运动为主，缺乏针对患者具体情况的个性化活动方案，如适当的耳部功能锻炼等，可能在一定程度上影响患者的术后康复进程。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：对于术后疼痛变化较快的患者，将疼痛评估间隔时间缩短至每30分钟一次，直至疼痛评分稳定在2分以下。同时，结合患者的面部表情、肢体语言等综合评估疼痛程度，提高疼痛评估的精准度，及时给予有效的疼痛干预。2.建立出院随访机制：制定鼓膜修补术患者出院随访计划，采用电hua随访、微xin随访等方式，在患者出院后1周、2周、1个月、3个月进行随访。随访内容包括患者耳部情况、听力恢复情况、