先天性肾盂积水的护理个案

先天性肾盂积水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿男性，3岁5个月，因“发现左侧肾盂积水3年余，间断腹痛1月”于2025年8月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。母亲孕期20周prenatal超声检查提示“左侧肾盂分离约10mm”，出生后42天复查腹部B超示“左侧肾盂分离12mm，肾皮质厚度0.5-”，当时医生建议定期随访。患儿平素体质可，近1月无明显诱因出现间断性下腹部隐痛，每次持续3-5分钟，可自行缓解，无发热、呕吐、尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，食欲及睡眠尚可，大小便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性左侧肾盂积水”收入泌尿外科。（二）主诉与现病史主诉：发现左侧肾盂积水3年余，间断腹痛1月。现病史：患儿母亲孕期20周prenatal超声检查时首次发现胎儿左侧肾盂分离10mm，当时产科医生告知需出生后密切随访。患儿出生后42天于当地医院行腹部B超检查，结果示左侧肾盂分离12mm，肾皮质厚度0.5-，右侧肾脏未见明显异常，医生建议每3-6个月复查B超。此后患儿定期复查，肾盂分离程度波动于10-15mm之间，肾皮质厚度维持在0.4-0.6-。1月前患儿无明显诱因出现下腹部隐痛，疼痛无放射，不伴发热、呕吐、腹泻，无排尿困难及尿液性状改变，疼痛多在活动后出现，休息后可自行缓解，每日发作1-2次。家长遂带患儿至我院门诊就诊，复查腹部B超示“左侧肾盂分离20mm，肾皮质厚度0.3-，左侧输尿管上段轻度扩张”，门诊医生建议住院进一步检查治疗，患儿遂以“先天性左侧肾盂积水”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲正常，睡眠安稳，大小便如常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行，无遗漏。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。混合喂养至1岁，1岁后改为普食，饮食规律，营养均衡。大运动发育正常，1岁会走，现能自主跑跳；语言发育正常，能说完整句子，可与他人正常交流。平素体质可，偶有上呼吸道感染，经对症治疗后可痊愈。家族史：父母均体健，否认先天性疾病及遗传性疾病史，否认类似疾病家族史。（四）身体评估入院时体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重15kg，身高98-。患儿神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧肾区无隆起，左侧肾区叩击痛（±），右侧肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HPF，红细胞0-1/HPF，尿比重1.015，尿酸碱度6.5，无异常发现。血生化：肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸220μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素5.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.6μmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙、磷）均在正常参考值范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。2.影像学检查：腹部B超（2025年8月15日，我院门诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内外胆管无扩张。胆囊大小正常，壁薄光滑，内透声好。胰腺未见明显异常。脾脏不大。左侧肾脏大小约10.5-×5.2-，肾盂分离20mm，肾皮质厚度0.3-，实质回声均匀；右侧肾脏大小约9.0-×4.5-，肾盂无分离，肾皮质厚度0.8-，实质回声均匀。左侧输尿管上段扩张，内径约6mm，中下段显示不清。膀胱充盈良好，壁光滑，内透声好，未见占位性病变。提示：先天性左侧肾盂积水（中度），左侧输尿管上段轻度扩张。3.静脉肾盂造影（IVP）（2025年8月17日）：经肘静脉注入造影剂后，分别于5分钟、15分钟、30分钟、60分钟摄片。右侧肾盂肾盏于5分钟开始显影，15分钟显影清晰，形态正常，杯口锐利，输尿管通畅，无扩张及狭窄。左侧肾盂肾盏于60分钟开始显影，显影浅淡，肾盂明显扩张，呈“球形”改变，肾盏受压变平，杯口消失，左侧输尿管上段可见扩张，中下段显示欠清。膀胱区可见造影剂充盈，形态正常。提示：左侧肾盂积水（中度），左侧输尿管上段扩张，考虑左侧肾盂输尿管连接部梗阻可能性大。4.肾脏计算机断层扫描（CT）及CT尿路造影（CTU）（2025年8月18日）：平扫示左侧肾盂明显扩张，内为低密度液性密度影，肾皮质变薄，厚度约0.3-；右侧肾脏大小形态正常，实质密度均匀，肾盂无扩张。增强扫描示左侧肾盂肾盏强化较右侧延迟，排泄期可见造影剂充盈左侧扩张肾盂，左侧输尿管上段扩张，肾盂输尿管连接部未见明确结石或占位性病变，考虑先天性肾盂输尿管连接部狭窄。右侧肾盂输尿管通畅，未见异常。提示：左侧肾盂积水（中度），左侧肾盂输尿管连接部狭窄。5.肾功能检查：肾小球滤过率（GFR）测定（采用ECT法）：左侧肾小球滤过率35ml/min，右侧肾小球滤过率60ml/min，总肾小球滤过率95ml/min。提示左侧肾功能轻度受损，右侧肾功能正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿目前生命体征平稳，无发热、呕吐等症状，仅表现为间断性下腹部隐痛，左侧肾区叩击痛（±）。辅助检查提示左侧肾盂中度积水，肾盂输尿管连接部狭窄，左侧肾功能轻度受损。患儿排尿正常，无尿频尿急尿痛及尿液性状改变，饮食睡眠良好，营养状况中等，大运动及语言发育正常。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对住院环境及医疗操作存在陌生感和恐惧感，表现为入院初期哭闹不安，依赖家长。家长对患儿病情较为担忧，担心疾病对患儿未来生长发育及肾功能造成影响，对治疗方案及手术风险存在顾虑，渴望了解疾病相关知识及护理要点，积极配合治疗护理工作。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家庭支持系统良好。3.疾病认知评估：家长对先天性肾盂积水的病因、发展过程、治疗方法及预后了解较少，仅知道患儿有肾盂积水，需定期复查，对手术治疗的必要性及术后护理要点认知不足。患儿因年龄小，对疾病无认知。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肾盂积水导致肾脏包膜牵拉及输尿管扩张有关。2.排尿异常：与肾盂输尿管连接部狭窄导致尿液排出不畅有关。3.焦虑（患儿及家长）：与住院环境陌生、担心疾病预后及手术风险有关。4.知识缺乏（家长）：与对先天性肾盂积水的疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关。5.潜在并发症：感染（尿路感染、手术切口感染）、出血、肾功能进一步受损。（二）护理目标1.患儿疼痛症状得到缓解或消失，哭闹次数减少，能安静休息及活动。2.患儿排尿保持正常，无尿潴留、尿频尿急尿痛等症状，尿液性状正常。3.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，患儿能逐渐适应住院环境，配合医疗操作；家长能正确认识疾病及手术，积极配合治疗护理。4.家长能掌握先天性肾盂积水的相关知识、治疗方案及术后护理要点，能正确进行家庭护理。5.患儿无感染、出血等并发症发生，肾功能得到保护，未出现进一步受损。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）密切观察患儿疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，准确记录疼痛评分（采用FLACC疼痛评分法），每4小时评估一次，疼痛发作时及时评估并记录。（2）指导患儿采取舒适体位，避免剧烈活动，减少疼痛诱发因素。疼痛发作时可给予腹部热敷（温度控制在38-40℃，避免烫伤），每次15-20分钟，每日2-3次，缓解疼痛症状。（3）若疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予解痉止痛药物（如颠茄合剂0.5ml/kg/次，每日3次口服），用药后观察药物疗效及不良反应。（4）分散患儿注意力，如播放动画片、讲故事、玩玩具等，减轻疼痛感受。2.排尿护理：（1）观察患儿排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿液颜色、性状及透明度，每日总结尿量，确保尿量在正常范围（婴幼儿尿量约4x500ml/日）。（2）鼓励患儿多饮水，每日饮水量根据年龄及体重计算，约100-150ml/kg，以增加尿量，起到冲洗尿路的作用，预防尿路感染。（3）保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女患儿注意从前向后清洗，避免交叉感染。（4）定期复查尿常规及尿培养，及时发现尿路感染迹象。3.心理护理：（1）为患儿创造温馨、舒适的住院环境，保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。将患儿喜欢的玩具、书籍等带入病房，增加熟悉感。（2）护理人员多与患儿沟通交流，采用温和的语气、亲切的态度，通过抚摸、拥抱等肢体接触，建立良好的护患关系，减轻患儿的陌生感和恐惧感。（3）向家长详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度，让家长熟悉环境，减少焦虑。（4）耐心倾听家长的担忧和疑问，及时给予解答和心理支持，向家长介绍疾病的治疗x及成功案例，增强家长对治疗的信心。（5）鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、哄睡、玩耍等，让家长感受到自身的价值，减轻心理负担。4.健康教育：（1）向家长讲解先天性肾盂积水的病因、病理生理过程、临床表现、诊断方法及治疗方案，重点介绍肾盂输尿管连接部狭窄的相关知识，让家长了解手术治疗的必要性。（2）术前向家长说明手术的目的、方式、麻醉方法、手术时间及可能的风险，解答家长的疑问，签署手术同意书。（3）术后向家长讲解术后护理要点，包括伤口护理、饮食护理、活动指导、病情观察等，告知家长术后可能出现的情况及应对措施。（4）发放疾病知识手册，采用图片、视频等直观方式进行健康宣教，提高家长的认知度和接受度。（5）定期组织家长交流座谈会，分享护理经验，解答共性问题。5.并发症预防护理：（1）感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，如导尿、静脉穿刺等操作时严格遵守无菌原则。观察患儿体温变化，每4小时测量体温一次，若体温≥38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予降温处理并查找原因。保持手术切口清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，换药时严格无菌操作。鼓励患儿多饮水，预防尿路感染。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。（2）出血预防：术前完善凝血功能检查，确保凝血功能正常。术后密切观察患儿生命体征，尤其是血压和心率的变化，每小时测量一次，平稳后改为每4小时测量一次。观察手术切口敷料有无渗血，引流管（若有）引流液的颜色、性质及量，若引流液为鲜红色且量较多，及时报告医生。指导患儿术后避免剧烈活动，防止切口出血。（3）肾功能保护：密切监测患儿肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，定期复查肾功能。保证患儿充足的液体摄入，避免脱水，维持有效循环血量，确保肾脏灌注。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。术后观察患儿排尿情况，确保尿液引流通畅，避免肾积水加重。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患儿于2025年8月15日10:00入院，责任护士接到患儿后，首先进行入院评估，测量生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重15kg，身高98-。向家长详细询问病史，包括既往史、个人史、家族史等，完善护理病历书写。带领患儿及家长熟悉病房环境，介绍主管医生、责任护士及医院规章制度，告知病房设施的使用方法。入院当日11:00，患儿出现下腹部隐痛，哭闹不安，责任护士立即评估疼痛情况，采用FLACC疼痛评分法评分为3分。遵医嘱给予腹部热敷，温度38℃，用毛巾包裹热水袋后置于患儿下腹部，同时播放患儿喜欢的动画片分散注意力。15分钟后患儿疼痛缓解，停止哭闹，能安静观看动画片。责任护士记录疼痛评估及处理过程。入院当日下午，协助患儿完成各项实验室检查及影像学检查，如血常规、尿常规、血生化、腹部B超等。在进行静脉采血时，患儿因害怕哭闹不止，责任护士耐心安抚，与患儿玩“勇敢小战士”的游戏，同时让家长在旁陪伴，握住患儿的手，给予心理支持。采血过程顺利，采血后按压穿刺点5分钟，无出血。8月16日，患儿生命体征平稳，未再出现疼痛症状。责任护士向家长进行健康教育，讲解先天性肾盂积水的相关知识，发放疾病知识手册，用图片向家长展示肾盂输尿管连接部狭窄的解剖结构，说明手术治疗的必要性。家长认真倾听，提出“手术风险大不大”“术后恢复需要多久”等问题，责任护士逐一耐心解答，告知家长目前手术技术成熟，风险较低，术后一般1-2周即可出院，让家长放心。8月17日，患儿行静脉肾盂造影检查。检查前，责任护士向家长说明检查的目的、过程及注意事项，告知家长检查前需禁食禁水4小时，以保证检查效果。检查过程中，患儿需静脉注射造影剂，责任护士陪同患儿进入检查室，全程安抚患儿情绪，握住患儿的手，给予鼓励。检查后，协助患儿多饮水，促进造影剂排泄，观察患儿有无造影剂不良反应，如皮疹、恶心呕吐等。患儿无不良反应，检查顺利完成。8月18日，患儿行CT及CTU检查，检查过程顺利，无不适。当日下午，医生根据各项检查结果，确诊为“先天性左侧肾盂输尿管连接部狭窄，左侧肾盂积水（中度）”，决定于8月20日上午行“左侧肾盂输尿管成形术”。责任护士向家长详细介绍手术方案、麻醉方法、手术时间及术前准备事项，如术前禁食禁水时间、备皮范围、肠道准备等，签署手术同意书。家长表示理解并积极配合。8月19日，进行术前准备。责任护士协助患儿沐浴，更换手术衣，进行术区备皮（范围为上至剑突，下至会阴部，两侧至腋中线）。术前晚给予开塞露5ml通便，清洁肠道。告知患儿及家长术前12小时禁食，6小时禁水。夜间巡视病房时，患儿睡眠良好，无不适。术前遵医嘱给予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物，患儿配合良好。（二）术中护理配合8月20日8:30，患儿由手术室护士接入手术室。责任护士与手术室护士进行交接，核对患儿姓名、性别、年龄、x、手术名称及部位等信息，确保无误。手术室护士为患儿建立静脉通路，进行麻醉诱导。手术过程中，密切监测患儿生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度、体温等，保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。手术于12:00结束，患儿安返病房，带回左侧肾周引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。（三）术后护理过程1.生命体征监测：患儿返回病房后，立即置于监护仪上，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟测量一次，平稳后改为每小时一次，4小时后改为每4小时一次。术后1小时，患儿T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO₂98%，生命体征基本平稳。术后3小时，患儿T38.0℃，遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭额头、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后复测体温37.4℃。2.伤口及引流管护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥。左侧肾周引流管固定妥善，标明引流管名称及日期，观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后当日引流液为淡红色血性液体，量约50ml；术后第1天引流液颜色变淡，量约30ml；术后第2天引流液量约15ml；术后第3天引流液量约5ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液。3.疼痛护理：术后患儿因手术创伤出现切口疼痛，FLACC疼痛评分法评分为4分。遵医嘱给予布洛芬混悬液2ml口服，用药后30分钟疼痛缓解，评分降至2分。术后第1天，患儿疼痛评分降至1分，无明显哭闹。责任护士指导患儿采取半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。4.饮食护理：术后6小时，患儿清醒，无恶心呕吐，遵医嘱给予少量温开水。术后第1天，给予流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患儿有无腹胀、腹泻等不适。术后第2天，改为半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等。术后第3天，患儿消化功能良好，无不适，改为普通饮食，鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1500ml，以增加尿量，冲洗尿路。5.活动指导：术后第1天，鼓励患儿在床上进行翻身活动，每2小时翻身一次，预防压疮。术后第2天，协助患儿下床在床边活动，逐渐增加活动量，避免剧烈活动。术后第3天，患儿可在病房内自由活动，但需家长陪同，防止跌倒。6.排尿护理：术后密切观察患儿排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿液颜色及性状。术后当日尿量约400ml，尿液颜色为淡黄色；术后第1天尿量约500ml，尿液颜色正常；术后第2天尿量约550ml，无尿潴留、尿频尿急尿痛等症状。术后第3天复查尿常规，结果正常。7.并发症观察与护理：术后密切观察患儿有无感染迹象，如体温升高、切口红肿渗液、尿液浑浊等。术后第2天，患儿体温正常，切口无红肿渗液，尿常规正常，无感染发生。观察有无出血情况，术后切口敷料无渗血，引流液量逐渐减少，无出血并发症。术后第4天复查血生化，肌酐42μmol/L，尿素氮3.0mmol/L，肾功能指标较术前有所改善，说明肾功能得到保护。8.心理护理：术后患儿因切口疼痛及身体不适，情绪略显烦躁。责任护士多与患儿沟通，给予安慰和鼓励，通过讲故事、玩玩具等方式分散患儿注意力，减轻不适感。家长因担心患儿术后恢复，仍有轻微焦虑，责任护士向家长详细介绍术后恢复情况，展示患儿的进步，如能下床活动、饮食正常等，让家长放心。（四）出院前护理患儿术后恢复良好，于8月27日达到出院标准。出院前，责任护士对患儿及家长进行出院指导：（1）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，避免抓挠，术后7天拆线，拆线前避免洗澡，可进行擦浴。若切口出现红肿、渗液、发热等情况，及时就医。（2）饮食护理：保持饮食清淡、营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约100-150ml/kg。（3）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑跳、攀爬等，可进行适当的户外活动，如散步等，逐渐增加活动量。（4）用药指导：遵医嘱按时服用抗生素3天，预防感染，告知家长药物的用法、用量及不良反应。（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月分别复查腹部B超及肾功能，了解肾积水改善情况及肾功能恢复情况。若患儿出现腹痛、发热、呕吐、尿量减少或尿液异常等情况，及时就医。（6）发放出院指导手册，留下科室联系电化，方便家长咨询。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理有效：术前患儿出现间断性腹痛时，通过腹部热敷、分散注意力等非药物措施及必要时使用解痉止痛药物，有效缓解了患儿的疼痛症状，提高了患儿的舒适度。术后针对手术创伤引起的疼痛，及时给予疼痛评估和药物干预，同时指导患儿采取合适体位，减轻了患儿的疼痛感受，促进了患儿的恢复。2.心理护理到位：针对患儿及家长的焦虑情绪，护理人员通过营造舒适的住院环境、建立良好的护患关系、耐心的沟通交流及健康宣教等措施，有效缓解了患儿的陌生感和恐惧感，减轻了家长的心理负担，使患儿及家长能积极配合治疗护理工作。3.并发症预防及时：在整个护理过程中，严格执行无菌操作，密切观察患儿的生命体征、伤口情况、排尿情况及实验室检查结果，及时发现并处理可能出现的并发症，如术后发热及时给予物理降温，确保了患儿无感染、出血等并发症发生，肾功能得到了有效保护。4.健康教育全面：通过多种形式向家长进行健康宣教，包括疾病知识、治疗方案、术前术后护理要点等，使家长对先天性肾盂积水有了全面的认识，掌握了术后家庭护理的方法，为患儿出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足之处1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了FLACC疼痛评分法对患儿进行疼痛评估，但由于患儿年龄较小，表达能力有限，有时难以准确判断疼痛的程度，可能导致疼痛干预不够及时或过度干预。2.术前肠道准备方法有待优化：术前晚给予开塞露通便，部分患儿可能出现排便不彻底的情况，影响手术操作及术后肠道功能恢复。本次患儿虽排便顺利，但仍需探索更有效的肠道准备方法。3.出院随