中医门诊病历模板（癫痫复诊适用）

中医门诊病历模板（癫痫复诊适用）中医门诊病历一、基本信息项目填写内容（示例）备注姓名李某与身份证、既往病历一致性别男男/女/其他年龄32岁成人填周岁，儿童注明“×岁×月”职业程序员标注可能影响病情的职业因素联系电话135****6789确保可随访就诊日期2025年11月23日09:00精确到小时就诊科室中医脑病科按实际科室填写（如中医内科、针灸科）主诉癫痫服药1周，发作未再发，仍感神疲、烦躁简洁概括主要症状与就诊目的，≤20字既往史摘要癫痫病史5年，1周前因发作入院，诊断为“痫病（风痰闭阻证）”，予定痫丸加减口服提炼关键病史，避免重复大病历内容二、四诊资料（辨证核心）1.望诊神色：神志清楚，精神较前好转（入院时萎靡），面色略润，无晦暗；形态：体型中等，BMI23.5kg/m²，体位自如；舌象：舌质淡，舌体胖大减轻，齿痕变浅，苔白腻（较前变薄）；脉象：脉弦滑（滑象较前缓和）；其他：巩膜无黄染，皮肤无皮疹，指甲淡红有光泽。2.闻诊声音：语声清晰，无嘶哑，无叹息；气味：口气轻微，无异味，二便无异常气味。3.问诊寒热：无恶寒发热，肢体麻木感消失；汗出：无自汗、盗汗；头身胸腹：无头痛，无胸闷、腹胀；饮食口味：纳食改善，每餐主食约4两，口淡消失，无痰多；二便：大便每日1次，成形，无小便失禁；睡眠：入睡较前容易，多梦减少，睡眠时长约7小时；情志：烦躁减轻，情绪较平稳，无焦虑；专科症状：1周内癫痫未发作，无肢体抽搐、口吐白沫；服药后无恶心、腹胀等不适。4.切诊脉象：脉弦滑，节律整齐，脉力中等；腹诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；其他：四肢温度正常，无水肿，皮肤弹性可。三、辅助检查（门诊补充）2025年11月22日丙戊酸钠血药浓度：65μg/ml（治疗窗内，较入院时25μg/ml升高）；2025年11月23日舌质舌苔数码存档（附照片编号：TCM25112301）。四、诊断中医诊断：病名：痫病证型：风痰闭阻证（痰浊渐化，仍需巩固）西医诊断：癫痫（全面强直-阵挛发作型，ICD-10：G40.3）轻度认知功能障碍（待MoCA量表复查）五、治法与处方1.治法涤痰息风，健脾益气（在原法基础上加强健脾，助痰浊清除）2.处方（中药饮片）定痫丸加减（调整）：党参15g黄芪15g白术12g茯苓15g陈皮10g砂仁6g（后下）天麻12g钩藤15g（后下）石菖蒲10g远志10g炒麦芽15g炙甘草6g用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服，饭后30分钟服用；疗程：7剂，服完后复诊，根据症状调整方药。3.其他治疗针灸：取穴百会、风池、太冲、丰隆、足三里（新增足三里健脾），平补平泻，留针20分钟，每周2次，共2次；穴位贴敷：取神阙、涌泉穴，用化痰息风中药膏贴敷，每晚1次，每次6小时。六、医嘱与随访生活指导：继续避免熬夜（建议23点前入睡），减少咖啡摄入（每日≤1杯）；适当运动（如散步、太极拳），每次20分钟，每周3-4次，避免剧烈运动；用药提醒：不可自行停用抗癫痫药（丙戊酸钠缓释片0.75g/次，2次/日）；中药与西药间隔1小时服用，避免相互影响；随访计划：1周后复诊，携带血药浓度检测报告；若期间出现癫痫发作，立即记录发作时间、表现，并联系医师。七、医师签名接诊医师：赵某（执业医师资格证号：141110********0035）签名日期：2025年11月23日书写注意事项复诊衔接：需明确与既往病历（如入院大病历）的关联，重点记录症状变化、证型调整及处方优化，避免重复基础病史；辨证动态性：门诊病历需体现“随证施治”，如本例中“苔腻变薄、滑脉缓和”提示痰浊渐化，故处方新增黄芪健脾；简洁实用：门