【《基层疾控中心管理体制的现状及问题调研探析报告》8800字】

基层疾控中心管理体制的现状及问题调研分析报告目录TOC\o"1-2"\h\u8164第1章基层疾控中心管理体制的现状 174651.1发展历程 1197831.2机构设置 2159611.3职责配置 4151861.4预警机制 557641.5人员情况 516711.6投入情况 62535第2章基层疾控中心属地管理存在的问题 7156162.1主体碎片化 714632.2职能碎片化 8308492.3机制碎片化 1183242.4制度碎片化 12第1章基层疾控中心管理体制的现状1.1发展历程新中国成立以来，疾控机构从职能定位上看，经历了兼具卫生执法监督和技术管理双重职能的卫生防疫站和纯技术型事业单位的疾病预防控制中心两个时期。疾控机构管理体制大致可分为三个阶段：军政直管阶段。新中国成立初期，为有效应对鼠疫、天花、疟疾等烈性传染疾病，依托原解放军总部和五大野战军的医疗队组建了最初的疾控机构。1950年中央人民政府政务院卫生部下设中央防疫总队，实际负责了华北部分地区的卫生防疫工作。其余四个新解放区则随着大接管的推进，相继在其军政委员会卫生部下设了医疗防疫大队。（二）科层体系建立阶段。1953年，在全国各省区市防疫大队的基础上，建立卫生防疫站。1954年卫生部出台《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》，拓展了卫生防疫站职能，增加了卫生监督职能。同时借助县级以上公立医院预防保健科，强化了地方卫生防疫工作。随着乡镇卫生院卫生防疫组的建立，在卫生部卫生防疫司直接领导下，全国初步形成“横向到边，纵向到底”的科层制疾控体系。（三）事业单位转型阶段。前面两个阶段，虽然没有明确疾控机构的单位性质，但是都是政府直管，可以看做是政府部门。但是，1964年卫生部出台《卫生防疫站工作试行条例》明确了卫生防疫站的定位是公共卫生事业单位。并且，从中央和地方两个层面，开始进行了疾控机构改革。1983年，中央层面成立了专业化疾控机构—中国预防医学中心，1986年更名为中国预防医学科学院。地方层面依然是卫生防疫站，具备卫生监督和业务技术职能。1987年，《民法通则》规定，减少对疾控机构干预，给予一定财政补贴。疾控机构和卫生行政机构逐渐在职能、财政、工资有所区别。2001年，卫生部出台《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》，中央层面整合中国预防医学科学院、卫生部工业卫生实验所、中国健康教育研究所、中国农村改水技术中心，组建中国疾病预防控制中心。地方层面将原省、地（市）、县卫生防疫站被赋予的卫生执法、监督功能整体划出，成立卫生监督机构；有关卫生事业单位中的疾病预防控制、公共卫生技术管理和服务职能集中，增加了预防控制慢性病等功能，成立疾病预防控制中心。基层疾控机构在此过程中，大体也是经历了防疫大队、卫生防疫站、疾控中心三个阶段，单位性质逐步明确为事业单位，管理体制由垂直管理、分层设置的科层末端变为相对独立于卫生行政部门的公共卫生技术服务型事业单位。1.2机构设置目前，我国疾病预防控制中心分为四级，包括国家级、省级、地市级、县级。但是除了疾控中心，在基层我们也有承担疾控职能的公共卫生组织，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等，以及家庭医生、乡村医生队伍。他们组成了我们疾控体系的网底，也是疾控工作的第一线。各级疾控中心是由同级卫生行政部门组织领导，并接受上级疾控中心业务指导，并不是双重领导，而是一领导、一指导，如组织结构图4。我国各级疾控中心均属于卫生事业单位，在管理方式上，31个省级疾控中心为事业单位管理，广东省疾控中心自2010年起实行参公管理；138个地市级疾控中心为事业单位管理，3个为参公管理；2758个县区级疾控中心，为事业单位管理。在行政级别上，在32个省级疾控中心中，9个疾控中心为副厅级，23个为正处级；在139个地市级疾控中心中，47个为正处级，69个为副处级，22个为科级；2758个县区级疾控中心为科级。图4我国各级疾控中心组织结构上面介绍了县级疾控中心在我国疾控体系中的机构设置情况，这里再聚焦县级疾控中心、市级疾控中心、县卫健局、市卫健局的具体内设科室情况，如下表3所示。虽然各地情况不一，但是也是大致相当，这里以佛山市、顺德区疾控中心和卫健局为例，将科室进行罗列展示。表3市县级卫健局、疾控中心内设科室情况1.3职责配置在2008年，原卫生部出台了《各级疾病预防控制中心基本职责》，对疾病预防控制机构基本职责进行了规定，包括县区级疾控中心涉及疾控、公共卫生应急、疫情等的职能划分，如表4所示。表4我国县区级疾控中心职能配置情况1.4预警机制根据《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》《传染病信息报告管理规范（2015年版）》相关规定，将突发公共卫生事件和传染病信息报告程序、时限进行汇总，如图5所示。规定的报告责任主体，包括各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构以及其他专业防治机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。图5突发公共卫生事件报告程序时限1.5人员情况2014年—2018年基层疾控中心机构、人员、卫生技术人员、执业医师数量都在下降。机构从2014年的2816家到2018年的2758家，从业人员从131741人到126877人，卫生技术人员从97583人到94691人，执业医师从48455人到45871人，四年间各项指标都是负增长。《关于疾病预防控制中心机构编制标准指导意见》规定，按照疾控机构人员以1.75人/万人的比例核定，全国各级疾控机构人员理论上应该达到24.5万人，2018年各级疾控中心人员18.78万人，基层疾控中心的11.69万人，人员缺口达到5.72万人，缺编23.35%。《关于疾病预防控制中心机构编制标准指导意见》规定，专业技术人员占编制总额的比例不得低于85%。而目前基层疾控中心专业技术人员占比还未达到这一比例的要求，2018年技术人员占比仅为75%。表52014-2018年全国区县级疾控中心机构及人员情况项目2014年2015年2016年2017年2018年年均增长率（%）机构（个）28162803278427732758-0.52人员（人）131741130487129974129930126877-0.94卫生技术人员（人）9758396959966619677794691-0.75执业医师（人）4845547676469294699645871-1.361.6投入情况衡量一个国家和地区的公共卫生投入相对规模的指标通常为财政投入与GDP的比值，国家卫健委卫生发展研究中心的数据显示，2017年，OECD（经合组织）国家财政公共卫生投入占GDP比重平均水平为1.6%。同口径下，2017年我国财政投入占GDP比重为1.9%，仍有一定差距，总体上看，公共卫生事业发展明显迟滞于经济社会发展。表62014-2018年我国政府公共卫生投入情况年份卫生总费用(亿元)政府公共卫生投入(亿元)财政投入占卫生总费用比重(%)财政投入占GDP比重（%）201435312.4010579.2330.01.7201540974.6412475.2830.41.8201646344.8813910.3130.01.9201752598.3015517.3029.51.9201857998.3016390.7028.31.8第2章基层疾控中心属地管理存在的问题2.1主体碎片化2.1.1条块分割严重一是条块分割，多头管理。基层疾控中心横向上受本级政府卫生行政部门组织领导，纵向上受上级疾控中心业务指导。整个疾控体系有国、省、市、县四级，由于属地管理，各级各地的疾控中心根据本级政府的政策导向各自定位不同，不能发挥四级疾控中心的合力，反而导致基层疾控中心“条条”关系和“块块”关系摩擦，造成“条块分割”的局面。并且，多头管理的问题，也是条块分割造成的一个重要表现。基层疾控中心经常遇到本级卫生行政部门任务和上级疾控中心任务的冲突，致使将有限资源用于完成来自一方面的任务，并且通常是优先具有组织领导关系的本级卫生行政部门。二是在“条条”关系上，是业务指导关系，并非领导关系，这就导致上级疾控中心和基层疾控中心之间联系不强。出现了在同一个系统“却不是一家人”的局面。在法律上，国家疾控中心并不能直接指挥各个地方的疾控中心，后者更不对前者负责。上下级之间只是业务指导关系，业务指导也只是同行之间的技术交流而已，无法对基层疾控中心产生强制力和约束力，上级疾控中心没有考核权和奖惩权，这就使得上下合作无从谈起。上级疾控中心需要了解实际情况或者下派任务非常困难，使得上级疾控中心的指导任务无法推行到基层去，因此无法实现上下协作的局面。三是在“块块”关系上，基层疾控中心的所有行动都受制于本级政府卫生行政部门的指挥。自身缺乏符合职能定位的权限，这势必会导致“外行领导内行”，从而引发管理混乱，并致使工作措施落实不力。并且由于属地管理，主要责任承担在地方政府，所以其收到疫情报告的时候通常会有“捂盖子”的想法，想在自己的行政区域内预先采取措施，而低估或者刻意隐瞒疫情的严重程度和疫病的传播能力和传播范围，这就很容易错过控制疫情的“窗口期”。2.1.2机构设置分散一是基层疾控中心机构分散。基层疾控中心和卫生行政部门对于公共卫生应急和疾病预防控制分立科室，一般在疾控中心设立应急管理科和传染病防治科，卫生行政部门则设立卫生应急科和公共卫生科，导致需要发挥两个方面力量的时候，比如应对突发公共卫生事件，而在市一级缺乏将疾控和卫生应急进行统筹协调的机构设置，这就加剧了疾控主体“碎片化”的问题。二是“7”字形指挥体制，指挥效率低下。县级卫生行政部门中主管疾病预防控制工作的领导和基层疾病预防控制中心的领导行政级别相同。所以指挥起来需要进行横向同级沟通再向下进行指挥，形成“7”字形指挥机制。这样的指挥机制，协调成本和难度增大，特别是平级之间协调，由此造成疾控指挥机制效率低下。三是在卫生行政部门和疾控中心之间，需要跨越层级以及两种不同性质的组织制度的双重障碍，并且因为各级各地的疾控中心根据本级政府的政策导向进行内设科室设置，存在上下不对接的情形，卫生行政部门以及基层疾控中心和上级疾控中心科室设置不同，不能一一对应。比如佛山市卫健局管理16个科室，顺德区卫健局管理13个科室，佛山市疾控中心管理11个科室，顺德区疾控中心管理12个科室。还有公共卫生事件的突发性和快速传播、影响范围广的特点决定了在其初发阶段需要高效的双向信息沟通。但是疾控中心和卫健局、医疗机构之间没有设立专岗、专人负责进行公共卫生事件应急工作的处理和推动，使得疾控工作主体责任缺失。2.2职能碎片化2.2.1职责同构严重一是基层疾控中心和上级疾控中心的职责同构问题，可以用“上下对口,左右对齐”来形容。市县两级疾控中心内设科室和承担职责内容几乎相同，在组织协调传染病疫情和突发公共卫生事件应急处理、信息管理工作、应急预案的演练和相关技能培训、应急物资储备管理等方面完全一样。纵向市县疾控中心间不是一种分工协作关系，而是一种职责相互重叠和彼此覆盖的关系。我们不是依据公共产品的属性而是依据属地范围来划分各级政府的职责，这就使得各个层级的疾控中心都要负责属地范围内的所有事务，因而，每级疾控中心都在管理大致相同的事情，这样就导致了大量工作重复，运行效率低下，工作没有重点。其次，各级疾控中心间权责边界不清，容易出现相互推诿、互相扯皮的问题。并且同一区域往往存在不同层级的疾控中心，不同层级的疾控中心可以同时管理同一个事项，对于某个确切的事项，各个层级的职能划分并未做出清晰界定，比如究竟由哪级疾控中心来行使哪些权力，哪级疾控中心来承担哪些责任，往往缺乏明确的规范与约束。二是不同层级的疾控中心，对于其落实的疾控职责重点工作没有结合自身实力进行区分。各地人群健康的主要问题、生活的地理环境、社会经济的发展形态等方面的不同，对于疾控工作的重点也不尽相同。基层疾控中心不能根据本地实际情况进行科学合理的能级划分，做到因地制宜，因时制宜，导致疾控工作效率低下。比如：对空气质量、水污染、营养健康调查的监测预警任务，由于其对设备和技术具有不高的要求，应该由县级疾控中心负责较为合理；对于需要多学科、多部门、涉及面广、整合难度较高的任务，比如疾病传播调查、突发公共卫生事件应急处置等，则应由市级疾控中心主导开展，这样才能保证具有相应的履职能力。现在的情况是国家法律法规对疾控工作多为比较宏观和一般性规定，但是地方疾控机构并未就其进行细化，从而导致疾控的职责不能层层落实，一插到底。实际上，大多数疾控机构存在作风简单、敷衍了事的情况，职责和能力严重不匹配，大量工作重复、办事效率低下。作为基层疾控机构的县级疾控中心，就沦为上面千条线，下面一根针的“针”，并且人员技能素养较低，设备设施建设落后，长此以往必然形成职能弱化或缺失的恶性循环。2.2.2权责不对等一是卫生监督和卫生防疫分离，造成“看的见的管不着”和“管不着的看得见”两种尴尬局面。有执法权的卫生监督部门不参与疾控工作的改进，没有执法权的疾控中心在专业管理和服务过程中，可以发现存在的问题和漏洞却无法责令改正。从2001年开始，将卫生监督职能整体划出后，卫生监督机构和疾控中心就分离了，但是在进行疾病预防控制的业务指导过程中，对于发现的公共卫生漏洞和不利行为缺乏相关规定的授权，会遇到“看得见的管不着”的尴尬局面，对疾控中心职能的履行产生了消极影响。还有关于强制隔离权的问题，2004年8月‚全国人大常委会修订了《传染病防治法》进一步完善了隔离制度。但是这一修订并没有很好地解决实践中出现的问题，如隔离实施的程序、被隔离人员的待遇等问题。2007年的《突发事件应对法》对这些问题也没有制定出很完备的制度。目前的法律对决定某些地点和多数人隔离的权限划分不合理。按照《传染病防治法》的规定，有权对某些地方和多数人员决定实施隔离措施的是市级以上政府。这样规定的目的显然是为了慎重，但是最为了解情况的显然是基层当地政府。因此，最好将隔离的决定权赋予县级以上地方政府。隔离措施由县级以上地方政府决定，然后报上级备案，但无须上级批准。二是没有对外发布预警信息的权力。在广州市政府举办的一场新闻发布会上，中国工程院院士钟南山在答记者问时表示，“我们的CDC的地位太低了，是一个技术部门，特殊地位没有得到足够重视。很多国家的CDC是直通中枢的，甚至可以直接向社会通报。”其中提到，向社会进行信息通报这一权力，关于向社会进行疫情通报的权力，在《中华人民共和国传染病防治法》第三章第三十五条有规定，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息，可见对外发布信息的权力是在国家和省级卫生行政部门。三是疾控中心没有公共卫生事件决策权。这次疫情没有在初期就采取措施很大程度上是因为疾控中心的专业意见传达不到决策层，而不同专业背景，对疫情的风险意识、责任意识和担当意识考虑不一，如果缺乏相应的专业知识和责任意识，疾控中心专业意见不被采纳，疫情上报出现延误的情形就不奇怪了。2.3机制碎片化2.2.1协调机制不健全一是跨区县疫情防控难度大。难以实现市域统筹，各地基层疾控中心的疾控中心是对本级政府部门负责，使得各个地区各自为政，很难形成跨区域的合作。但是疫病不会受物理界限的限制，在当今物流人流高速运转的情况下，跨区域的疫情防控显得更为重要。在武汉疫情保卫战中，在经过审慎考虑，仔细研究的基础上，做出了“封城”的重大决定，这在全世界抗疫历史上也是首次，给一座城市的生产运转按下暂停键。同时从一个侧面反映，实现防疫的市域统筹是如此重要，必须做到因城施策，因时施策。二是跨部门疫情防控难度大。“倒V”字管理模式，医疗机构和疾控中心沟通联系需要通过政府卫生行政部门，先是医疗机构向卫健委报告，卫健委进行研究再向疾控中心发出处理决定，形成“倒V”字形的模式，加大了医防协同的难度，也增加了部门之间的沟通成本。首先，在“医”这方面，医疗机构是非常重要的一部分，并且是占比大、投入多的部分，《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》有关规定要求医疗机构应在疾病报告、规范诊疗、临床预防服务、信息共享、配合传染病调查等承担公共卫生职责。然而，对于现行医疗机构的收入机制来说，不能创造经济收益的公共卫生项目必然不受重视，没有主动作为的积极性。其次，在“防”这方面，目前，医防融合的难点在于疾控中心对医疗机构的指导松散、无力。疾控部门与其他部门横向联系较少，比如公安、社区、交通等部门各部门对公共卫生事件监测预警缺少合作，尚未形成与其他部门之间的常态化联防机制，制约了监测预警体系及时有效发挥作用。在这次疫情中，很多做法都是新的尝试，对于有益的经验和做法亟待固定下来。2.2.2预警机制不畅一是预警机制不畅。在突发公共卫生事件和传染病报告程序中，既有行政报告又有网络直报，网络直报受到属地管理的行政报告影响。对于突发公共卫生事件和传染病疫情进行层层审批、上报，从监测单位到国务院卫生行政部门，需要经过四级地方政府，并且每级政府可以进行“截留”，以及面临疫情上报和经济发展的“博弈”。同时预警机制的碎片化，使得疫情直报系统没有发挥应有作用。一部分原因是基层落后的报告方式，更重要的原因是直报系统理论设想和实际操作之间有不小的差距。从理论上看，直报系统可以突破行政部门的物理边界，可以实现横向和纵向机构的交流协作，能够最大限度的将可能出现的传染病个例提早发现。但是，实际操作中存在不少问题。《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》对于甲乙丙类传染病都有报告规定，但是对于新发传染病没有相关规定。对于新发的不明原因的疾病，直报系统作用发挥不够。这次的新冠疫情就是最好的证明，新冠一开始还是被误认为是非典，后面研究发现是新型肺炎，但是又不属于甲类传染病之列，之后发现其传染速度快和传播途径广时，才采取甲类传染病的处置措施，可见直报系统对于不明致病原因的传染病报告需要进行优化。另一个重要原因是所有上报的病例需要疾控中心进行流行病学调查，进行确认后才能录入。而这才是第一步，后面的还要经过卫生行政部门层层审批和各级疾控中心专家会诊，才能一级一级将疫情信息上报到中央，而这个过程往往速度慢耗时长。二是预警监测信息收集不全。预警的首要步骤是进行信息的收集，对于疫情信息的收集，其一重点区域重点布防，其二医防之间相互连通，其三信息数据收集和分析。重点区域一般都是人口密度大、人群聚集区，包括学校、社区、火车站、商业中心等区域。但是现在疫情信息漏报现象非常严重，比如佛山市在重点监测的500所学校里，存在信息漏报43所。但是一次信息漏报可能就错失了发现疫病的机会。因病缺勤信息是我们从个例中发现疫情隐患非常重要的一项工作，是除了医疗机构之外，传染病信息收集的重要补充。然后，在医防连通方面，因为需要进行专业审核才能上报，但是包括医疗机构、社区卫生服务中心、诊所、卫生院等基层单位众多，所以基层疾控中心对这些监测单位这就导致医疗机构数量远高于疾控中心监管服务最大限度，监管漏洞众多。最后，信息协同机制不完善，缺乏对公共卫生、交通、公安、教育等部门信息进行整合和运用的平台和机制，存在“信息孤岛”“数据壁垒”现象。2.4制度碎片化2.4.1疾控队伍不强一是基层疾控中心能力不足。基层疾控中心恰恰作为防疫的第一道防线，并没有能力做到早发现。基层疾控中心实验室检测能力建设落后，各地基层疾控中心疾病控制和应急处置水平不一，还有疾控体系网底薄弱，特别是县（区）、乡（街道）、村（社区）疾控队伍老化严重。很多基层单位的工作人员年龄偏大，知识更新慢，特别是农村地区，乡村医生队伍人员老化，村卫生室“个体户”现象常见。并且，基层医务人员收入极低，财政拨款缺乏，有些还需要通过兼职增加收入，职业认同感和归属感受挫。但是在整个防疫大局上，新发不明原因的疫病是不可预知的，并且具有扩散快、传播广的特点，这就会产生木桶效应，一个地方的短板造成了整个地区疫情控制的缺口，从而使得整个地区疾控工作失效。二是不能发挥疾控人才的整体优势。首先基层疾控中心人才队伍建设非常落后，技术人员占比不达标是普遍现象。其次人才队伍没有分级分类建设，无法实行工作协同，在人才队伍培养上不注重分级分类培养，使得队伍不够专业，不能充分发挥不同层级的疾控队伍能力。最后人才激励机制不到位，国家已出台《中华人民共和国促进科技成果转化法》但是疾控机构却被拒之门外，因为在大部分省级卫生行政部门制定细则中，未将疾控机构纳入评选范围，科技激励政策无法惠及疾控专业人员，或者部分地方将科创奖励纳入单位