安全事故 调查报告

安全事故调查报告一、事故概述与调查依据

（一）事故基本情况

2023年X月X日14时30分许，XX市XX区XX街道XX建设集团有限公司承建的XX商业综合楼项目发生一起模板支撑体系坍塌事故，造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失约450万元。事故发生时，项目正处于地下二层顶板混凝土浇筑阶段，作业区域模板支撑体系突然失稳坍塌，导致下方作业人员被掩埋。事故发生后，当地政府立即启动应急响应，组织消防救援、医疗急救、公安等部门赶赴现场，截至当日18时，所有被困人员均已救出并送医救治，其中3名经抢救无效死亡。

（二）调查目的与意义

本次事故调查旨在全面、客观、公正查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，明确事故责任，提出针对性的处理建议和防范措施。通过调查，深刻吸取事故教训，强化建设工程领域安全生产责任落实，规范模板支撑体系施工安全管理，有效防范类似事故再次发生，保障人民群众生命财产安全，维护社会稳定。

（三）调查依据与范围

1.调查依据

《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》《混凝土结构工程施工规范》（GB50666-2011）《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）等法律法规、标准规范，以及XX省、XX市关于生产安全事故调查处理的有关规定。

2.调查范围

（1）时间范围：自项目开工之日起至事故发生当日止；

（2）空间范围：XX商业综合楼项目施工现场，重点涉及事故发生区域的模板支撑体系搭设、混凝土浇筑作业及相关安全管理活动；

（3）主体范围：建设单位XX房地产开发有限公司、施工单位XX建设集团有限公司、监理单位XX工程监理有限公司、模板支撑体系专业分包单位XX模板工程有限公司，以及项目相关管理人员、作业人员等。

二、事故经过与现场勘查

（一）事故发生经过

1.事故发生时间与地点

2023年X月X日14时30分许，事故发生在XX市XX区XX街道XX商业综合楼项目施工现场。该项目由XX建设集团有限公司承建，事故发生时正值地下二层顶板混凝土浇筑作业阶段。现场位于项目主体结构北侧，作业面积约200平方米，周边为临时搭建的工人休息区和材料堆放区。天气晴朗，气温约28℃，风力微风，无明显异常气象条件。事故发生前，项目已进入关键施工期，混凝土泵车就位，作业人员约15人在现场忙碌，包括混凝土工、模板工和辅助人员。

2.事故发生过程描述

事故发生前，混凝土浇筑作业已持续约2小时，浇筑进度正常。14时25分，作业人员开始浇筑地下二层顶板中央区域，混凝土泵车以每分钟1.5立方米的速率输送混凝土。14时28分，支撑该区域的模板支撑体系出现轻微异响，一名模板工注意到脚手架钢管有轻微晃动，但未及时报告。14时30分，随着混凝土浇筑量增加，支撑体系突然失稳，北侧立柱首先弯曲，随后整个支撑体系向东南方向坍塌。坍塌过程持续约10秒，混凝土和模板碎片散落面积约150平方米，下方作业人员被掩埋。目击者称，坍塌时伴有巨大轰鸣声，现场扬尘弥漫，部分工人惊慌逃散。事故发生后，现场立即陷入混乱，幸存工人拨打120和119报警。

3.应急响应情况

事故发生后14时35分，XX市应急管理局接到报警，立即启动生产安全事故应急预案。14时40分，消防救援支队派出3辆消防车和15名消防员赶赴现场，同时医疗急救中心派出2辆救护车和8名医护人员。公安部门封锁现场周边500米区域，疏散无关人员。14时50分，救援人员使用生命探测仪和液压破拆工具展开搜救，15时20分救出第一名被困工人，15时45分救出第二名，16时10分救出第三名，随后送医救治。16时30分，确认所有被困人员已救出，共救出8人，其中3人经抢救无效死亡，5人受伤。当地政府成立现场指挥部，协调救援、医疗和善后工作，至当日18时，现场清理完毕，事故初步控制。

（二）现场勘查情况

1.勘查组织与方法

事故发生后，XX市安全生产监督管理局牵头组织勘查小组，成员包括建筑安全专家、结构工程师和公安刑侦人员。勘查于2023年X月X日15时开始，持续至次日10时，采用系统化方法：首先进行现场拍照和录像，记录整体布局；其次使用激光测距仪和全站仪测量坍塌区域尺寸；第三，对支撑体系材料进行取样和检测；第四，查阅施工日志和监理记录；第五，访谈目击工人和项目负责人。勘查过程中，重点记录了支撑体系的搭设方式、材料状况和坍塌痕迹，确保数据客观准确。

2.勘查发现的主要问题

勘查显示，模板支撑体系存在严重缺陷：一是材料不合格，立柱钢管壁厚实测为2.8mm，低于标准要求的3.5mm，部分钢管有锈蚀和弯曲变形；二是搭设不规范，立柱间距超标，设计要求为0.8米，实际达1.2米，且未设置扫地杆和剪刀撑；三是混凝土浇筑顺序不当，从中央单向推进导致荷载集中；四是安全措施缺失，现场未设置警戒标识和防护网。坍塌后，支撑体系呈扇形散落，立柱根部断裂，连接扣件松动，混凝土块堆积高度达1.5米，表明失稳始于立柱失稳。此外，勘查发现周边区域有工人违规堆放模板，加剧了事故影响。

3.现场证据收集

勘查小组收集了关键证据：一是照片和视频资料，共拍摄200张现场照片和3段录像，记录坍塌前后的变化；二是物证，包括断裂的钢管、变形的扣件和混凝土样本，编号后送检；三是文件证据，提取了施工图纸、混凝土配合比报告和监理日志，显示支撑方案未经专家论证；四是人证记录，访谈了10名目击者，形成书面证词。证据链完整，为事故原因分析提供基础。勘查还发现，事故区域地面有积水，可能影响地基稳定性，但非直接原因。

（三）人员伤亡与财产损失

1.伤亡人员情况

事故共造成8人伤亡，其中3人死亡，5人受伤。死亡人员为：张某，男，42岁，模板工，工龄15年；李某，男，38岁，混凝土工，工龄10年；王某，男，35岁，辅助工，工龄5年。法医鉴定显示，死因均为机械性损伤，头部和胸部受重创。受伤人员中，2人重伤，3人轻伤，伤情包括骨折、擦伤和脑震荡。重伤人员为赵某，男，40岁，混凝土工，已送XX医院ICU治疗；钱某，男，45岁，模板工，需手术。所有伤员均得到及时救治，病情稳定。伤亡人员中，7人为项目合同工，1人为临时工，均未接受过专项安全培训。

2.财产损失评估

事故直接经济损失约450万元，包括：一是施工设备损失，混凝土泵车和泵管损坏，价值80万元；二是材料损失，模板和钢筋报废，价值120万元；三是工程延误损失，项目停工15天，造成工期延误，损失200万元；四是救援和医疗费用，救护、手术和赔偿支出，价值50万元。间接损失包括企业信誉受损和后续整改投入，初步估算达200万元。财产损失评估由XX市造价站完成，基于市场价和工程量核算，确保数据可靠。

3.事故影响范围

事故影响范围广泛：一是社会影响，引发当地媒体关注，XX电视台和报纸报道，公众对建筑安全产生担忧；二是行业影响，XX市住建局紧急排查全市在建项目，暂停类似模板支撑作业；三是项目影响，业主方XX房地产开发有限公司面临索赔，施工方XX建设集团有限公司信誉受损，合同可能终止；四是环境影响，坍塌导致现场土壤轻微污染，清理后已恢复。事故还暴露了安全管理漏洞，促使行业加强监管，影响范围覆盖全市建筑领域。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.模板支撑体系严重缺陷

现场勘查发现，事故区域模板支撑体系存在多重致命缺陷。立柱钢管壁厚实测仅2.8毫米，远低于《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008规定的3.5毫米标准值，部分钢管存在明显锈蚀和弯曲变形。立柱实际间距达1.2米，超过设计要求的0.8米，且未按规范设置扫地杆和剪刀撑。支撑体系整体稳定性不足，在混凝土浇筑过程中无法承受荷载，导致结构失稳坍塌。

2.混凝土浇筑顺序违规

混凝土浇筑作业采用从中央单向推进的方式，造成荷载持续集中在支撑体系薄弱区域。根据施工日志记录，事发时混凝土泵车以每分钟1.5立方米的速率连续浇筑，未按规范要求分层、分段、对称施工。这种浇筑方式导致支撑体系局部荷载急剧增加，超出其临界承载力，最终引发坍塌。

3.安全防护缺失

事故区域未按规定设置警戒标识和防护网，作业人员缺乏安全预警。目击工人证词显示，在支撑体系出现异响（14时28分）至完全坍塌（14时30分）的2分钟内，现场未采取任何紧急疏散措施。安全员未履行巡查职责，未能及时发现并制止违规作业行为。

（二）间接原因

1.从业人员安全意识薄弱

涉事作业人员普遍缺乏专业培训。模板工张某等3名死者虽具有5年以上工龄，但均未接受过模板支撑体系专项安全培训。混凝土工李某在浇筑过程中未观察支撑体系状态，辅助工王某在发现异响后未立即报告。现场抽查显示，80%的作业人员未能正确识别支撑体系失效的早期征兆。

2.技术交底流于形式

施工单位XX建设集团有限公司虽编制了模板支撑专项方案，但技术交底记录显示，交底仅停留于书面签字，未进行现场实操演示和考核。技术负责人王某在询问中承认：“交底就是开会念文件，工人听不听不管。”监理日志证实，技术交底会仅有3名管理人员签字，无工人代表参与。

3.材料进场把关不严

模板支撑体系所用钢管由XX模板工程有限公司供应，但材料验收记录缺失。施工单位质检员刘某证言称：“钢管进场时只看数量，没检查壁厚和弯曲度。”供应商提供的检测报告显示，该批次钢管壁厚合格，但现场抽样检测的5根钢管中，3根壁厚不达标，表明材料存在以次充好现象。

（三）管理原因

1.企业安全生产主体责任不落实

XX建设集团有限公司作为施工单位，未严格执行安全生产责任制。公司安全管理制度规定项目经理每月至少检查2次模板支撑体系，但事故前3个月无任何检查记录。项目经理李某将安全管理工作全部委托给安全员，自己忙于工程进度协调，导致安全监管缺位。

2.监理单位履职不到位

监理单位XX工程监理有限公司未履行旁站监理职责。监理日志显示，事发当日混凝土浇筑作业仅由监理员进行1次巡查，且未检查支撑体系状态。总监理工程师张某在询问中辩解：“人手不够，重点部位顾不过来。”根据《建设工程安全生产管理条例》，监理单位应对模板支撑体系搭设过程进行全程监督，但实际监督覆盖率不足30%。

3.建设单位违规压缩工期

建设单位XX房地产开发有限公司为赶在“十一”前完成主体结构封顶，多次要求施工单位加快进度。会议纪要显示，事故前一周，建设单位项目经理向施工单位下达“地下二层顶板必须3天内完成”的指令，导致施工单位夜间连续浇筑混凝土，忽视安全风险。建设单位未按规定及时支付安全措施费用，施工单位为压缩成本减少安全投入。

4.政府监管存在盲区

XX区住房和城乡建设局虽开展了“安全生产月”活动，但对模板支撑体系专项检查流于形式。检查记录显示，该局在事故前1个月对项目检查时，仅抽查了脚手架，未涉及模板支撑体系。安全监督员王某承认：“模板支撑检查需要专业能力，我们人手不足。”

四、事故责任认定

（一）直接责任方认定

1.施工单位责任

调查组认定，施工单位XX建设集团有限公司对事故负直接责任。事故发生时，该单位负责地下二层顶板模板支撑体系的搭设和混凝土浇筑作业。现场勘查显示，支撑体系立柱钢管壁厚仅2.8毫米，低于标准要求的3.5毫米，且间距超标至1.2米，未设置扫地杆和剪刀撑。这些缺陷直接导致支撑体系在混凝土浇筑过程中失稳坍塌。施工日志证实，浇筑采用从中央单向推进的方式，违反规范要求，荷载集中引发坍塌。目击工人证词表明，安全员未履行巡查职责，在支撑体系出现异响时未及时疏散作业人员。施工单位项目经理李某将安全工作委托给安全员，自己专注于进度协调，导致安全监管缺位。技术交底记录显示，交底仅停留于书面签字，未进行现场实操演示，工人未能识别早期失效征兆。调查组认为，施工单位未能严格执行《建筑施工模板安全技术规范》，安全意识薄弱，是事故发生的直接原因。

2.监理单位责任

监理单位XX工程监理有限公司对事故负直接责任。该单位负责监督模板支撑体系搭设和混凝土浇筑过程，但未履行旁站监理职责。监理日志显示，事发当日仅进行1次巡查，且未检查支撑体系状态，未能发现立柱间距超标和材料缺陷。总监理工程师张某在询问中承认，人手不足导致重点部位监督覆盖率不足30%。技术交底会仅有3名管理人员签字，无工人代表参与，表明监理流于形式。事故发生时，监理员未对混凝土浇筑顺序提出异议，也未制止违规作业。调查组认定，监理单位违反《建设工程安全生产管理条例》，未能有效监督施工过程，是事故发生的直接原因之一。

（二）间接责任方认定

1.建设单位责任

建设单位XX房地产开发有限公司对事故负间接责任。该单位为赶在“十一”前完成主体结构封顶，多次要求施工单位加快进度。会议纪要显示，事故前一周，建设单位项目经理下达指令，要求地下二层顶板3天内完成，导致施工单位夜间连续浇筑混凝土，忽视安全风险。建设单位未按规定及时支付安全措施费用，施工单位为压缩成本减少安全投入，如使用不合格钢管。调查组分析，建设单位违规压缩工期是事故的间接诱因，直接影响了施工单位的决策，增加了安全风险。

2.材料供应商责任

材料供应商XX模板工程有限公司对事故负间接责任。该单位供应的模板支撑体系钢管存在质量问题。材料验收记录缺失，施工单位质检员刘某证言称，进场时仅检查数量，未检测壁厚和弯曲度。供应商提供的检测报告显示批次合格，但现场抽样检测中5根钢管有3根壁厚不达标，表明以次充好。调查组认定，材料供应商未能确保产品质量，是事故发生的间接原因，导致支撑体系先天缺陷。

（三）管理责任认定

1.企业主体责任

企业主体责任落实不到位是事故的管理原因。施工单位XX建设集团有限公司作为责任主体，未严格执行安全生产责任制。公司安全管理制度规定项目经理每月至少检查2次模板支撑体系，但事故前3个月无检查记录。安全员未接受专业培训，未能识别风险。从业人员安全意识薄弱，80%作业人员未能识别支撑体系失效早期征兆。调查组认为，企业主体责任缺失，导致安全管理链条断裂，是事故深层次原因。

2.政府监管责任

政府监管存在盲区是事故的管理原因。XX区住房和城乡建设局虽开展“安全生产月”活动，但对模板支撑体系专项检查流于形式。检查记录显示，事故前1个月抽查时仅涉及脚手架，未检查支撑体系。安全监督员王某承认，模板支撑检查需专业能力，但人手不足。调查组认定，政府监管未能覆盖关键环节，是事故的管理原因，暴露了监管体系漏洞。

五、事故处理建议与整改措施

（一）事故处理建议

1.对责任单位的处理

施工单位XX建设集团有限公司应承担主要责任，建议由XX市住房和城乡建设局依法暂扣其安全生产许可证6个月，处以罚款人民币200万元，并责令其停工整顿30天。整改期间，所有在建项目模板支撑体系必须经第三方机构检测合格后方可复工。监理单位XX工程监理有限公司因履职不到位，建议降低其监理资质等级，处以罚款100万元，并将其列入建筑市场黑名单，3年内不得承接政府投资项目。建设单位XX房地产开发有限公司因违规压缩工期，建议处以罚款150万元，并通报批评，限制其6个月内参与新的土地竞拍。材料供应商XX模板工程有限公司因提供不合格钢管，建议吊销其建筑业企业资质，处以罚款80万元，并承担连带赔偿责任。

2.对责任人员的处理

施工单位项目经理李某因未履行安全管理职责，建议吊销其一级建造师注册证书，5年内不得以注册建造师名义从事活动，并移送司法机关追究刑事责任。安全员张某因未及时发现并制止违规作业，建议吊销其安全生产考核合格证书，3年内不得从事建筑施工安全管理。监理单位总监理工程师王某因未履行旁站监理职责，建议吊销其注册监理工程师执业资格证书，5年内不予注册。建设单位项目经理赵某因违规指令施工，建议给予行政记大过处分，并调离项目管理岗位。材料供应商负责人刘某因提供不合格产品，建议移送司法机关追究生产销售伪劣产品罪刑事责任。

3.善后处理措施

事故伤亡人员赔偿工作由XX市应急管理局牵头成立专项工作组，按照《工伤保险条例》和《安全生产法》规定，确保3名死亡人员每人获得不低于80万元的赔偿金，5名受伤人员医疗费用全额报销并给予误工补助。施工单位应承担全部赔偿责任，建设单位承担连带责任。同时，为伤亡人员家属提供心理疏导和法律援助，妥善处理后续事宜。对事故中受影响的周边居民，由建设单位负责房屋安全检测和必要的修缮工作，消除社会矛盾。

（二）整改措施

1.立即整改措施

全市所有在建项目立即开展模板支撑体系专项排查，重点检查钢管壁厚、立柱间距、剪刀撑设置等关键指标，排查结果于15日内上报住建部门。施工单位对所有模板支撑体系进行荷载验算，对不符合规范的一律拆除重建。监理单位实行24小时旁站监理，重点监督混凝土浇筑顺序和支撑体系监测。建设单位暂停支付工程进度款，待安全验收合格后恢复。住建部门组织专家对全市项目进行抽查，发现隐患一律停工整改。

2.短期整改措施

施工单位建立材料进场双检制度，所有钢管、扣件等材料必须经第三方检测合格后方可使用，检测报告存档备查。开展全员安全培训，重点培训模板支撑体系搭设规范和应急处置技能，培训不合格不得上岗。监理单位增加安全监理人员数量，每个项目至少配备2名专职安全监理员。建设单位合理调整工期，严禁盲目抢工期，安全措施费用单独列支并足额支付。住建部门修订《模板支撑体系施工安全管理规定》，细化验收标准和处罚措施。

3.长期整改措施

施工单位推行“智慧工地”建设，在模板支撑体系安装应力监测设备，实时监控变形和受力情况，数据同步上传监管平台。监理单位建立电子监理日志，对关键工序全程录像留档。建设单位推行安全标准化管理，将安全绩效与工程款支付直接挂钩。住建部门建立全市建筑市场信用体系，将安全不良行为纳入企业信用评价，实行“一票否决”。推动成立模板支撑行业协会，制定行业自律公约，开展安全示范工地评选。

（三）长效机制建设

1.企业层面

施工单位建立健全安全生产责任体系，实行“一岗双责”，项目经理每月至少组织2次安全专项检查，技术负责人每周对模板支撑方案进行复核。建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对高风险作业实行“作业票”管理。推行安全行为积分制度，对违规操作实行“黑名单”管理。定期组织应急演练，提高员工应急处置能力，演练结果纳入绩效考核。建立安全投入保障机制，安全费用提取比例不低于工程造价的2%，专款专用。

2.政府层面

住建部门加强监管队伍建设，每个区县设立模板支撑专项监管组，配备专业技术人员。实行“双随机、一公开”监管模式，每年对全市项目进行不少于2次全覆盖检查。建立跨部门联合执法机制，应急、公安、市场监管等部门协同查处违法违规行为。完善事故调查处理机制，实行“一案三查”，既查直接原因，也查管理原因和监管责任。加强信息化监管，建立全市建筑安全监管平台，实现项目信息、人员信息、隐患信息实时共享。

3.行业层面

行业协会制定《模板支撑体系施工安全指南》，推广先进技术和工艺，如盘扣式支撑体系、智能监测设备等。开展安全技术创新竞赛，鼓励企业研发新型支撑材料和施工工艺。建立安全培训基地，实行“理论+实操”一体化培训，考核合格颁发上岗证书。定期组织安全经验交流会，推广先进企业安全管理经验。建立行业安全互助基金，对安全投入大的企业给予资金支持。推动建立建筑安全责任保险制度，发挥保险的风险管控和经济补偿作用。

六、事故防范与改进建议

（一）企业安全管理强化

1.责任体系重构

施工单位应建立“全员、全过程、全方位”的安全生产责任网络。项目经理作为第一责任人，需每月组织不少于2次专项安全检查，重点核查模板支撑体系搭设质量。技术负责人必须参与混凝土浇筑方案论证，对荷载计算、浇筑顺序等关键环节签字确认。安全员实行“区域负责制”，每个作业区域配备专职安全员，实行“三班倒”巡查制度。作业人员实行“安全积分制”，对规范操作行为给予奖励，对违规行为扣分并纳入绩效考核。

2.人员能力提升

建立分层分类的安全培训体系。新员工必须完成72学时安全培训，考核合格方可上岗。模板工、混凝土工等特种作业人员每季度进行实操考核，重点演练支撑体系异常处置流程。班前会实行“风险告知”制度，每日开工前由班组长宣读当日作业风险点及防控措施。定期组织“安全技能大赛”，通过模拟坍塌救援、应急疏散等场景提升实战能力。

3.技术管理优化

推行模板支撑方案“双审制”，施工单位内部审核后必须邀请第三方专家论证。混凝土浇筑实行“三方确认”制度，施工员、安全员、监理员共同签字确认后方可浇筑。采用BIM技术进行虚拟预演，提前发现支撑体系搭设缺陷。建立材料追溯系统，对钢管、扣件等关键材料实行“一品一码”管理，确保可追溯。

（二）政府监管机制创新

1.监管模式升级

建立“智慧监管”平台，在重点项目安装AI监控设备，自动