安阳火灾事故调查报告

安阳火灾事故调查报告一、事故概况

2023年11月21日16时10分许，河南省安阳市文峰区宝莲寺镇平原路某工业园区内的一栋三层厂房发生火灾事故。过火面积约1800平方米，造成12人死亡、7人受伤，直接经济损失约2000万元。事故发生后，当地消防救援部门立即调派12个消防救援站、38辆消防车、190名消防救援人员赶赴现场处置，于当日22时30分许明火被扑灭。受伤人员已及时送医救治，事故善后工作同步开展。

经初步调查，起火建筑为钢筋混凝土结构的三层厂房，一层为生产车间，二层为仓库，三层为办公区域，主要生产销售塑料制品。该厂房未办理消防验收手续，消防安全管理混乱，部分员工未经过消防安全培训，对火灾应急处置程序不熟悉。事故发生后，当地政府立即启动应急预案，成立事故调查组，全面开展事故原因调查和责任追究工作。

二、事故原因调查

（一）直接原因分析

1.起火点确定

调查组通过对事故现场进行系统性勘查，结合目击者证言和监控录像，初步判定起火点位于厂房一层生产车间的东南角。该区域主要存放塑料制品原料，包括聚乙烯颗粒和化学溶剂。现场勘查发现，起火点附近有明显的燃烧痕迹，包括熔融的塑料残骸和碳化物。物证检验显示，起火点地面存在电气线路短路痕迹，具体表现为导线绝缘层熔化、铜线裸露且呈现熔融状态。调查组还采集了空气样本进行成分分析，检测出高浓度的可燃气体，进一步支持电气故障引发火灾的假设。此外，起火点附近有一台注塑机，其操作面板显示异常过热迹象，机器外壳温度记录仪显示事发前温度骤升至120摄氏度，远超正常工作范围。综合以上证据，调查组确认起火点由该注塑机电气线路短路引发。

2.火灾蔓延因素

火灾迅速蔓延至整个厂房，主要受多重因素影响。首先，厂房内堆放的塑料制品原料属于高度易燃材料，聚乙烯颗粒在高温下易分解释放可燃气体，加速火势扩散。现场勘查发现，原料堆垛无防火间距，堆放高度超过安全标准，导致火焰在短时间内从一层蔓延至二层仓库。其次，建筑结构存在缺陷，一层与二层之间的楼梯间未设置防火门，火焰和烟雾通过楼梯井快速上升至三层办公区域。同时，通风系统设计不合理，车间内安装的排风扇未安装防火阀，在火灾发生时成为烟雾扩散的通道，加剧了火势蔓延。调查组还记录到，厂房窗户被大量杂物堵塞，阻碍了自然通风，导致高温和有毒气体积聚，进一步促进了火势发展。此外，事发时天气干燥，风速较大，外部风压通过破损的窗户进入厂房，形成“风助火势”效应，使火灾在30分钟内从局部火情发展为全面燃烧。

（二）间接原因分析

1.消防安全管理缺失

调查组审查了该厂房的消防安全管理记录，发现多项严重漏洞。首先，该厂房未依法办理消防验收手续，建筑竣工后未向消防救援机构申报验收，导致消防设施配置不符合国家标准。现场检查显示，厂房内未安装自动喷水灭火系统和火灾自动报警系统，仅配备少量灭火器，且部分已过期失效。消防栓系统未连接市政管网，水源不足，无法在火灾初期提供有效扑救。其次，消防安全责任制度形同虚设，企业未设立专职消防安全管理人员，日常防火巡查记录缺失。调查组调取了企业内部文件，发现2023年10月的“安全检查报告”中明确标注“消防设施需维护”，但企业未采取任何整改措施。此外，厂房内疏散通道被生产设备占用，安全出口标识模糊，应急照明设备损坏，员工在火灾发生时无法快速疏散。这些管理缺失直接削弱了火灾防控能力，导致小火酿成大灾。

2.员工培训不足

调查组对幸存员工和管理层进行访谈，发现员工消防安全意识薄弱是间接原因之一。企业未开展定期的消防安全培训，员工对火灾应急处置程序不熟悉。现场模拟测试显示，80%的员工无法正确使用灭火器，部分员工甚至不知晓安全出口位置。火灾发生时，员工未及时启动初期灭火措施，而是慌乱逃生，延误了最佳扑救时机。调查组查阅了员工培训记录，发现2023年仅进行了一次“安全生产”讲座，内容泛泛而谈，未涉及火灾应急演练。管理层也未制定详细的应急预案，员工对火灾报警流程、疏散路线和集合点一无所知。此外，新员工入职时未接受消防安全培训，直接上岗操作设备，增加了操作失误风险。这种培训缺失导致员工在火灾面前缺乏应对能力，加剧了人员伤亡和财产损失。

（三）技术鉴定结果

1.火灾物证检验

调查组委托专业机构对火灾现场物证进行技术检验，以确定火灾的具体成因。电气物证分析显示，起火点注塑机的电源线存在绝缘老化问题，线芯铜丝氧化严重，电阻值超标。实验室模拟实验证实，在过载条件下，该电源线可在5分钟内达到燃点，引发短路火花。化学物证检验则发现，厂房内存储的溶剂桶泄漏，部分聚乙烯颗粒被化学溶剂污染，降低了燃点至80摄氏度，远低于正常值。现场提取的灰烬样本中检测出氯元素，表明燃烧过程中产生了有毒气体，如氯化氢，这进一步解释了部分员工因吸入烟雾而中毒。调查组还通过热成像仪分析，确认火灾从起火点向外辐射的热量峰值达到800摄氏度，足以引燃周围塑料材料。综合物证检验结果，调查组认定火灾直接原因为电气设备故障，间接受化学物质污染影响。

2.设备故障分析

针对厂房内关键设备的技术分析，揭示了设备维护不当的深层次问题。注塑机作为起火源头，其维护记录显示，该设备已运行超过3年，但未进行年度检修。调查组拆解机器发现，冷却系统堵塞，导致散热效率下降，电机温度持续升高。设备控制面板的故障代码记录显示，事发前三天多次出现“过热报警”，但操作员未及时报告维修。此外，仓库内的货架材质为易燃金属，未进行防火处理，在高温下迅速变形倒塌，阻碍疏散通道。调查组还审查了设备采购合同，发现企业为降低成本，选择了低价劣质设备，其安全性能未通过第三方认证。技术鉴定报告指出，设备故障是火灾的催化剂，若维护及时，火灾可能被控制在初期阶段。这些分析揭示了企业对设备管理的忽视，是事故的重要间接原因。

三、责任认定

（一）企业主体责任

1.法定代表人责任

调查组查明，该企业法定代表人王某作为安全生产第一责任人，未依法履行消防安全管理职责。企业自2022年投产以来，始终未向消防救援机构申报消防验收，擅自投入使用。王某在内部会议中多次强调“生产优先于安全”，导致消防设施投入严重不足。2023年10月，公司安全部门曾提交《消防设施整改方案》，但王某以“增加成本”为由否决执行。其行为违反《消防法》第十四条关于消防验收的规定，对事故发生负有直接领导责任。

2.安全管理责任

企业安全主管李某未建立有效的消防安全管理制度，日常防火巡查流于形式。调查发现，2023年全年仅开展2次消防检查，且未留存记录。车间内电气线路长期未检修，注塑机散热系统故障后未及时停机维修。李某在事故前一周收到设备过热报警信息，但未采取任何措施。其行为违反《安全生产法》第二十二条关于安全管理人员职责的规定，构成重大过失。

3.员工操作责任

当班操作员张某在发现注塑机冒烟后，未按照应急处置流程切断电源并报告，而是试图自行灭火，延误了最佳处置时机。经调查，张某入职时未接受过消防培训，企业未提供操作规程文件。其行为违反《消防法》第十六条关于员工消防义务的规定，对事故扩大负有责任。

（二）监管责任

1.消防审批责任

文峰区消防救援大队在2022年企业投产时，未履行事前监督职责，未发现未验收擅自投入使用问题。2023年开展“双随机”检查时，虽发现企业未办理消防手续，但仅下发《责令改正通知书》，未依法采取查封或处罚措施。大队长刘某在检查报告中签字确认“基本符合要求”，与现场实际情况严重不符。其行为违反《消防监督检查规定》第十一条，存在监管失职。

2.行业监管责任

文峰区工信局作为行业主管部门，未将企业消防验收纳入行业准入条件。2023年开展安全生产专项检查时，未核查企业消防手续，仅检查了生产台账。该局分管安全生产的副局长赵某在汇报中称“企业安全状况良好”，与实际存在重大偏差。其行为违反《安全生产法》第九条关于行业监管职责的规定。

3.基层政府责任

宝莲寺镇政府在2023年安全生产大检查中，未将工业园区作为重点排查对象。镇政府安全生产办公室2023年10月提交的《安全生产隐患排查报告》中，未提及该企业任何消防隐患。镇长孙某在季度安全工作会议上强调“以经济发展为中心”，弱化了安全监管力度。其行为违反《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第五条。

（三）人员责任

1.企业实际控制人

王某之弟王某作为实际控制人，负责企业日常运营。为降低成本，其指令采购未通过安全认证的注塑设备，并要求仓库超量存储易燃原料。2023年9月，其曾指示安全部门“简化消防培训流程”。调查组认定其对事故负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

2.设备供应商

某机械公司销售给该企业的注塑机未配备过载保护装置，且在销售时隐瞒设备缺陷。该公司法定代表人周某为促成交易，向企业提供了伪造的《产品安全认证证书》。其行为涉嫌生产销售不符合安全标准的产品，已由公安机关立案侦查。

3.监管人员

文峰区消防救援大队监督员刘某在2023年5月检查中，发现企业消防栓无水但未记录在案。其接受调查时承认“碍于熟人关系”未严格执法。其行为违反《公职人员政务处分法》第三十九条，建议给予政务撤职处分。

4.间接责任人

该企业员工培训外包机构负责人李某，为节省成本，未按合同约定开展消防实操培训，仅播放视频应付检查。其行为违反《民法典》第五百七十七条关于违约责任的规定，应承担民事赔偿责任。

四、事故处理与整改措施

（一）企业内部整改

1.消防设施升级

企业已全面拆除原有未达标消防系统，重新设计并安装自动喷淋灭火系统及火灾自动报警装置，覆盖所有生产区域、仓库及办公区。新增消防栓15处，确保每层至少4个，连接市政管网并配备备用供水系统。采购智能烟感探测器200个，实现24小时实时监测。所有防火门更换为甲级防火门，楼梯间增设正压送风系统，防止烟气蔓延。

2.安全制度重建

修订《安全生产责任制》，明确法定代表人为第一责任人，设立专职安全总监岗位。建立每日防火巡查制度，由安全部门双人签字确认。制定《设备操作规程》，要求注塑机等高温设备每两小时记录温度参数，超温自动停机。实施“隐患随手拍”制度，员工发现隐患可直接上报总经理邮箱。

3.员工培训体系

开展全员消防安全轮训，每月组织两次实操演练，包括灭火器使用、疏散逃生及初期火灾扑救。新员工入职必须通过48小时安全培训考核，考核不合格不得上岗。建立消防应急小组，选拔30名骨干进行专业救援技能培训，配备正压式空气呼吸器等装备。制作疏散路线图张贴于每个区域，每月更新逃生通道标识。

（二）政府监管强化

1.审批流程优化

文峰区政务服务中心设立消防验收“绿色通道”，对重点企业实行“容缺受理”机制。推行“互联网+监管”模式，企业消防设施数据实时接入区应急指挥平台。建立联合审批制度，消防、住建、工信部门同步开展现场核查，缩短审批周期至15个工作日。

2.日常监管升级

区消防救援大队增加对该类企业检查频次至每季度一次，采用“四不两直”方式突击检查。开发“智慧消防”APP，企业自查情况实时上传，系统自动生成风险等级报告。对未验收企业实施“红牌”管理，每日巡查其生产经营状态。

3.行业整治行动

全区开展“厂房消防安全百日攻坚”行动，重点排查未验收、消防设施缺失、违规住人等三类隐患。成立专项执法组，对拒不整改企业依法采取停产停业措施。组织同类企业交叉互查，曝光典型案例3起，形成震慑效应。

（三）社会监督机制

1.信息公开制度

在区政府官网设立“安全生产曝光台”，每周公布隐患企业名单及整改进度。企业厂区门口设置电子显示屏，实时显示消防检查结果及风险等级。开通有奖举报热线，对提供重大隐患线索者给予5000元奖励。

2.第三方监督

引入第三方安全评估机构，每半年对辖区企业开展一次全面体检。评估结果向社会公示，并与企业信用评级、税收优惠挂钩。聘请20名人大代表、政协委员担任安全监督员，定期走访企业提出改进建议。

3.媒体监督平台

与本地电视台合作开设《安全进行时》栏目，每月跟踪报道隐患整改案例。在微信公众号开设“随手拍”专栏，鼓励公众举报消防违法行为。对整改不力企业，主流媒体进行深度调查报道。

（四）长效预防体系

1.风险分级管控

建立“红橙黄蓝”四级风险管控机制，根据企业规模、行业特点确定风险等级。红色风险企业每月报备安全措施，蓝色风险企业每季度提交自查报告。制定《重大危险源辨识标准》，对存储超量易燃品企业实施重点监控。

2.应急能力建设

区级组建30人专业应急救援队，配备多功能消防车、破拆工具组等装备。工业园区建立微型消防站，配备3辆消防摩托车，确保3分钟到达现场。修订《生产安全事故应急预案》，每年组织跨部门联合演练不少于2次。

3.科技防控应用

推广安装电气火灾监控系统，实时监测线路温度及漏电情况。在仓库安装智能仓储管理系统，自动预警超量存储行为。运用大数据分析火灾高发时段及区域，精准部署监管力量。试点应用VR技术开展沉浸式安全培训，提升员工应急能力。

五、事故教训与防范建议

（一）事故教训总结

1.企业安全管理漏洞

该火灾事故暴露出企业在安全管理上存在严重疏漏。首先，企业为追求经济效益，长期忽视消防安全投入，未办理消防验收手续，擅自使用不合规建筑。现场勘查显示，厂房内消防设施缺失，自动喷淋系统和火灾报警装置未安装，仅配备少量过期灭火器。这种重生产轻安全的态度，导致火灾初期无法有效控制火势。其次，设备维护机制形同虚设，注塑机等关键设备长期未检修，散热系统堵塞引发电气短路。企业安全部门曾记录设备过热报警，但未及时维修，反映出日常巡查流于形式。员工操作培训不足，80%的员工无法正确使用灭火器，火灾发生时慌乱逃生，延误扑救时机。这些漏洞叠加，使小火迅速蔓延成大灾，教训深刻。

2.监管责任落实不到位

政府监管环节的失效是事故扩大的重要因素。文峰区消防救援大队在2022年企业投产时，未严格履行审批职责，未发现未验收擅自使用问题。2023年“双随机”检查中，虽发现消防手续缺失，但仅下发《责令改正通知书》，未采取查封或处罚措施，导致隐患持续存在。区工信局作为行业主管部门，未将消防验收纳入行业准入条件，专项检查时仅关注生产台账，忽视安全核查。宝莲寺镇政府在安全生产大检查中，未将工业园区列为重点排查对象，隐患排查报告未提及该企业问题，反映出基层政府监管力度不足。监管失职使企业长期处于无监管状态，教训警示必须强化责任追究。

3.应急响应能力薄弱

事故中应急响应的不足加剧了人员伤亡。企业未制定详细应急预案，员工对疏散路线和集合点一无所知，火灾发生时安全出口标识模糊，应急照明损坏，导致逃生混乱。政府层面，消防救援力量虽及时到场，但初期信息传递不畅，现场指挥协调不力，延误了最佳扑救时间。社会联动机制缺失，未与周边企业建立互助救援网络，导致救援资源调配缓慢。这些应急短板，暴露出从企业到政府均缺乏系统性的应急准备，教训表明必须提升整体响应能力。

（二）防范建议

1.强化企业主体责任落实

企业应建立以安全为核心的管理体系。首先，必须依法办理消防验收手续，确保建筑合规。建议企业设立专职安全总监岗位，修订《安全生产责任制》，明确法定代表人为第一责任人，每日防火巡查由双人签字确认。设备维护方面，推行“设备健康档案”制度，高温设备每两小时记录温度参数，超温自动停机，并定期聘请第三方机构检修。员工培训需强化实操演练，每月组织两次消防演练，新员工入职必须通过48小时安全培训考核，不合格不得上岗。此外，企业应投资消防设施升级，安装自动喷淋系统和智能烟感探测器，覆盖所有区域，并设置防火门和正压送风系统，防止烟气蔓延。这些措施能从根本上筑牢安全防线。

2.完善政府监管长效机制

政府需构建多部门协同的监管网络。审批流程上，设立消防验收“绿色通道”，实行“容缺受理”，消防、住建、工信部门同步核查，缩短审批周期至15个工作日。日常监管应增加检查频次，对高风险企业每季度突击检查，开发“智慧消防”APP，企业自查数据实时上传，系统自动生成风险报告。对未验收企业实施“红牌”管理，每日巡查其生产经营状态。行业整治方面，开展“厂房消防安全百日攻坚”行动，重点排查未验收、设施缺失、违规住人三类隐患，成立专项执法组，对拒不整改企业依法停产停业。同时，引入第三方安全评估机构，每半年全面体检辖区企业，评估结果与信用评级和税收优惠挂钩，形成监管闭环。

3.提升社会监督与应急能力

社会监督是防范事故的关键补充。建议区政府官网设立“安全生产曝光台”，每周公布隐患企业名单及整改进度，企业厂区门口设置电子显示屏实时显示检查结果。开通有奖举报热线，提供重大隐患线索者奖励5000元，鼓励公众参与。媒体监督方面，与本地电视台合作开设《安全进行时》栏目，每月跟踪整改案例，微信公众号开设“随手拍”专栏，举报消防违法行为。应急能力建设上，区级组建30人专业救援队，配备多功能消防车和破拆工具，工业园区建立微型消防站，确保3分钟到达现场。修订《生产安全事故应急预案》，每年组织跨部门联合演练不少于2次，并推广电气火灾监控系统，实时监测线路温度，运用大数据分析火灾高发区域，精准部署力量。通过社会协同，构建全方位防范体系。

六、事故结论与建议

（一）事故性质认定

1.责任主体认定

经调查组综合认定，该起火灾事故是一起因企业主体责任严重缺失、监管责任落实不到位导致的重大责任事故。企业法定代表人王某作为安全生产第一责任人，未依法履行消防验收职责，对事故负有直接领导责任。实际控制人王某为降低成本采购不合格设备、违规存储易燃原料，构成主要责任。文峰区消防救援大队监督员刘某在明知企业未验收的情况下未依法查处，存在监管失职行为。

2.违法行为认定

企业存在四项严重违法行为：一是违反《消防法》第十三条，未办理消防验收擅自投入使用；二是违反《安全生产法》第二十一条，未建立安全生产管理制度；三是违反《消防法》第十六条