医院病历书写规范操作指南

医院病历书写规范操作指南病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗思维的具象化呈现，也是医疗质量追溯、医患权益保障及医学科研的重要依据。规范、严谨的病历书写，不仅体现医疗机构的管理水平，更直接关系到医疗安全与法律风险防控。本文结合临床实践与行业规范，从书写原则、不同类型病历要求、常见问题处置及质量管控等维度，梳理实用操作要点，助力医务人员提升病历书写质量。一、病历书写的核心原则与基本要求（一）及时性：诊疗行为的“实时”留痕医疗行为发生后应即刻记录，特殊情况（如抢救）需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”及具体时间。门（急）诊病历需在患者就诊结束时完成，住院病历的首次病程记录应在患者入院8小时内完成，日常病程记录需根据病情轻重确定频次（如病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少3日1次）。（二）准确性：信息与事实的“镜像还原”患者信息：姓名、性别、年龄、主诉、现病史等核心信息需与患者或家属确认，避免因谐音、笔误导致错误（如“张珊”误写为“张山”）。诊疗行为：体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施需与实际操作/报告一致，严禁主观臆造或事后“完善”未实施的检查。医学术语：使用通用、规范的医学名词（如“心肌梗死”而非“心梗”简称，除非患者主诉中使用），避免方言、口语化表述（如“拉肚子”应记录为“腹泻”）。（三）完整性：诊疗链条的“全周期”覆盖内容维度：从主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，到体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划，需逐项填写，不得遗漏关键项目（如女性患者的月经史、儿童的生长发育史）。时间维度：病程记录需完整反映病情演变（如症状加重/缓解的时间节点、治疗调整的依据、转归的观察），手术患者需记录术前讨论、术中情况、术后恢复等全流程信息。（四）规范性：形式与内容的“双重合规”格式规范：遵循《病历书写基本规范》的统一格式，如入院记录的“现病史”需围绕主诉展开，按“起病情况、主要症状特点、病情发展、伴随症状、诊疗经过、目前情况”的逻辑叙述。字迹与签名：手工病历需字迹清晰可辨，电子病历需确保录入信息无误；所有记录需由具备资质的医务人员签名（电子签名需符合《电子病历应用管理规范》），实习/进修人员记录需经上级医师审核签名。二、不同类型病历的书写要点（一）门（急）诊病历：简洁高效，突出“即时性”主诉：提炼最主要的症状/体征+持续时间，如“发热伴咳嗽3天”“腹痛2小时”，避免冗长描述。现病史：围绕主诉，简述发病诱因、症状演变、自行用药/处理及效果，无需过度追溯既往史（除非与本次发病直接相关）。体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及重要阴性体征（如腹痛患者需记录腹部压痛部位、有无肌紧张），避免“全身查体无异常”的笼统表述。处理意见：明确诊断（或初步印象）、检查项目、治疗药物（剂量、用法需规范，如“阿莫西林胶囊0.5gpotid”）、复诊建议等，需体现诊疗逻辑。（二）住院病历：系统全面，体现“诊疗思维”1.入院记录：“全景式”呈现患者状态主诉：同门诊要求，需高度概括，字数一般不超过20字。现病史：需包含“起病时间、地点、诱因→主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间→伴随症状→病情演变（加重/缓解因素）→诊疗经过（外院/本院检查、治疗措施及效果）→目前症状”，避免流水账式记录，需体现“问题导向”（如“患者因‘胸痛2小时’入院，2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，向左肩放射，伴大汗、恶心，自服‘硝酸甘油’1片未缓解，遂来我院急诊……”）。既往史/个人史/家族史：需询问并记录与本次疾病相关的内容（如冠心病患者需记录高血压、糖尿病史，肺癌患者需记录吸烟史、肿瘤家族史），无关信息可简要带过（如“既往体健”需注明“否认高血压、糖尿病、传染病史”）。体格检查：按“一般情况→生命体征→头颈部→胸部→腹部→四肢→神经系统”顺序，重点记录阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征（如怀疑肺炎需记录“双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音”，排除气胸需记录“双侧胸廓对称，无皮下气肿”）。辅助检查：入院前外院检查需注明时间、机构、结果（如“外院心电图示：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.3mV”），入院后急查项目需及时补充。初步诊断：按“主要诊断（病因诊断+病理解剖/功能诊断）→次要诊断→并发症/合并症”的顺序，需有明确的诊断依据（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死依据：①胸痛2小时，向左肩放射；②心电图ST段抬高；③肌钙蛋白I升高”）。2.病程记录：“动态化”跟踪诊疗过程首次病程记录：入院8小时内完成，需包含“病例特点（症状、体征、检查结果的总结）→初步诊断及诊断依据→鉴别诊断（列出2-3个主要鉴别疾病，分析支持/不支持点）→诊疗计划（检查、治疗、观察要点）”，体现“分析-决策”思维。日常病程记录：病情稳定患者：记录症状变化、体征复查、检查结果解读、治疗效果评估（如“患者今日体温正常，咳嗽减轻，查体双肺啰音较前减少，继续当前抗感染治疗，明日复查血常规”）。病情变化患者：详细记录变化的时间、表现、处置措施及效果（如“患者今晨突发呼吸困难，SpO₂降至85%，立即予面罩吸氧、心电监护，查血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，考虑并发急性左心衰，予呋塞米静推、硝酸甘油泵入，30分钟后SpO₂升至92%，呼吸困难缓解”）。特殊病程记录：疑难病例讨论：记录讨论时间、参加人员、讨论意见（需体现多学科视角，如“心内科建议完善冠脉造影，呼吸科考虑肺栓塞可能，建议查D-二聚体、CTPA”）。交接班记录：重点交接“未完成的检查/治疗、病情不稳定因素、特殊注意事项”（如“患者今日转科，需交接：①明日晨抽血查肿瘤标志物；②夜间需观察意识状态，警惕肝性脑病”）。出院前小结：总结住院期间的诊疗经过（入院情况、诊断、治疗措施、效果）、出院医嘱（药物、饮食、休息、复诊时间）。3.手术相关记录：“精准化”还原操作细节术前讨论记录：需包含“讨论时间、主持人、参加人员（职称、职务）、患者病情、手术指征、手术方式（备选方案及理由）、风险评估及防范措施”，体现“术前评估的全面性”。手术记录：术后24小时内完成（急诊手术术后即刻完成），需记录“手术时间、术中体位、麻醉方式、手术步骤（关键操作需详细，如‘游离胆囊三角，结扎胆囊动脉及胆囊管，顺行切除胆囊’）、术中出血/输血、标本情况（外观、大小、送病理情况）、术中突发情况及处理”，需由术者或第一助手书写，术者审核签名。术后病程记录：术后即刻记录“手术情况、患者返回病房时的生命体征”，术后24小时内记录“病情观察（如伤口渗血、引流液量色）、镇痛措施、饮食/活动指导”，术后3日内需连续记录。4.出院记录：“总结性”呈现诊疗结局内容需包含“入院时间、出院时间、入院情况（主诉、诊断）、诊疗经过（主要检查、治疗措施、手术方式）、出院情况（症状、体征、检查结果的转归）、出院诊断、出院医嘱（药物名称、剂量、用法；康复注意事项；复诊时间及项目）”，需确保与入院记录、病程记录逻辑一致。三、常见问题与优化策略（一）信息错误：从“源头”把控准确性典型问题：患者姓名/年龄错误、主诉与现病史矛盾（如主诉“腹痛1天”，现病史却写“腹痛3天”）、辅助检查结果抄录错误（如“血糖6.1mmol/L”误写为“61mmol/L”）。优化策略：建立“双人核对”机制：录入患者信息时，一人操作、一人核对；抄录检查结果时，对照原始报告逐字核对。电子病历设置“必填项+逻辑校验”：如主诉字数限制、现病史与主诉的时间逻辑校验、检查结果的数值范围提醒（如血糖超过30mmol/L时弹出“是否确认？”提示）。（二）内容缺失：用“清单”填补遗漏项典型问题：既往史遗漏传染病史（如结核、乙肝）、个人史遗漏吸烟/饮酒史、病程记录遗漏“治疗调整的依据”（如“加用抗生素”未说明“体温持续升高、血常规白细胞升高”）。优化策略：设计“病历书写清单”：将各部分必填项制成表格（如“现病史清单：起病时间/诱因/症状特点/演变/伴随症状/诊疗经过/目前情况”），书写时逐项勾选。开展“查漏补缺”培训：针对易遗漏的项目（如儿童发育史、女性月经史），通过案例分析强化记忆。（三）记录延迟：借“工具”保障及时性典型问题：抢救后未按时补记、术后病程记录拖延至次日、出院记录未在患者出院时完成。优化策略：电子病历系统设置“时间提醒”：如抢救结束后5小时50分弹出“请补记抢救记录”提示，术后23小时弹出“请完成手术记录”提示。建立“日清日结”制度：要求当日诊疗行为当日记录，特殊情况需向上级医师说明延迟原因并备案。（四）术语不规范：以“字典”统一表述典型问题：使用“心口疼”“拉肚子”等口语、自创缩写（如“慢支”代替“慢性支气管炎”）、诊断名称不完整（如“肺炎”未注明“细菌性”或“病毒性”）。优化策略：编制《常用医学术语手册》：收录规范术语及易错点（如“咯血”vs“呕血”的区别），供医务人员随时查阅。开展“术语规范化”考核：通过病例书写竞赛、情景模拟等方式，强化规范表述意识。四、病历质量的管控与持续改进（一）多层级质控：构建“防错”体系个人自查：书写完成后，对照“核心原则”（及时、准确、完整、规范）逐项检查，重点核对“诊断依据是否充分”“治疗计划是否可行”“时间逻辑是否合理”。科室互查：每周安排高年资医师抽查病历，重点关注“疑难/死亡/手术病例”，反馈问题并指导改进（如“该病历鉴别诊断未分析‘肺栓塞’，需补充危险因素评估”）。医院督查：质控科定期抽查病历，从“完整性、规范性、内涵质量”三方面评分，将结果与科室绩效考核、个人职称晋升挂钩。（二）持续改进：从“问题”到“能力”的升级案例复盘：每月选取典型病历（如因记录缺陷导致纠纷的案例），组织全科讨论，分析问题根源（如“未记录患者拒绝检查的知情同意”），制定改进措施。培训赋能：每季度开展“病历书写工作坊”，结合最新规范、临床案例，讲解“如何体现诊疗思维”“如何规避法律风险”。信息化辅助：优化电子病历系统，增加“智能提示”（如“该患者血糖高