病历质量自查报告与改进措施建议

病历质量自查报告与改进措施建议一、自查背景与目的为贯彻落实国家卫生健康委关于加强病历管理、提升医疗质量的相关要求，规范医疗行为，保障患者权益，我院于[自查时间]组织开展了病历质量专项自查活动。本次自查旨在全面了解我院病历书写现状，发现存在的问题与不足，分析原因，并提出切实可行的改进措施，以持续提升病历质量，促进医疗质量与安全持续改进。二、自查方法与范围本次自查采取以下方法：随机抽选：按照不同科室、不同医生级别、不同病种类型，随机抽取一定数量的病历进行重点检查。查阅评审：由医务科、质控科联合组织经验丰富的质控医生组成评审小组，依据《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及相关行业标准，对抽选病历进行逐项评审。问题汇总：对评审过程中发现的问题进行记录、分类、统计和分析。自查范围涵盖我院所有临床科室在[自查时间范围，例如：2023年全年]期间形成的门（急）诊病历、住院病历（包括入院记录、病程记录、出院小结等）以及电子病历系统内的相关记录。三、自查结果与分析经评审，本次自查共抽查病历[抽查数量]份，其中门（急）诊病历[数量]份，住院病历[数量]份。总体来看，我院病历书写整体情况[总体评价，例如：基本符合规范要求，但也存在一些亟待改进的问题]。主要问题及数量分布如下：序号主要问题类别具体问题描述出现次数占比主要原因分析1病历书写不规范语句不通顺、错别字、标点符号使用不当、格式不统一等[数量][百分比]%医生书写习惯、对规范理解不够深入、审核环节不到位2诊疗记录不完整主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果记录不详细或缺失；诊疗计划不明确等[数量][百分比]%工作繁忙、重视程度不够、记录习惯不良、对病历内涵理解不足3病程记录不及时/不连续病程记录间隔过长、缺乏连续性；对病情变化、治疗反应、医嘱调整记录不清或缺失[数量][百分比]%工作量大、对病情变化关注不够、记录意识不强、未严格执行病程记录制度4医嘱问题医嘱下达不及时、医嘱内容与病程记录不符、临时医嘱不规范、长期医嘱调整不规范等[数量][百分比]%医嘱系统操作不熟练、医嘱审核环节存在疏漏、临床经验不足5专科特色体现不足对专科特定检查、诊疗操作记录不够详细；专科病情评估、鉴别诊断记录缺乏深度[数量][百分比]%对专科规范掌握不够、记录习惯固化、对病历内涵要求理解不深6出院小结问题诊疗总结不全面、康复建议或出院指导缺失、医患沟通记录不充分等[数量][百分比]%对出院小结重要性认识不足、时间紧张、未充分与患者沟通7电子病历系统使用问题存在复制粘贴痕迹过重、模板化填写、未按规定使用系统功能（如结构化录入）等[数量][百分比]%对电子病历系统功能不熟悉、为图方便套用模板、未认识到规范书写的重要性………………总体分析：本次自查反映出我院病历质量在整体上趋于规范，但仍存在书写不规范、记录不完整、不及时、专科特色不突出等问题。这些问题可能与部分医务人员对病历书写重要性的认识不足、日常工作中存在疏忽、培训不到位、监督管理机制有待完善等因素有关。四、改进措施建议针对上述问题，为进一步提升我院病历质量，特提出以下改进措施建议：加强组织领导与制度建设：医院管理层应进一步重视病历管理工作，将其纳入医院质量与安全管理的重要考核指标。完善并严格执行《病历书写规范实施细则》，明确各环节职责，形成院、科、个人三级质控网络。强化医务人员培训与教育：定期组织全院范围的病历书写规范培训，特别是针对新入职医生、实习进修人员及存在书写问题的医生进行专项辅导。结合实际案例，讲解病历书写的重要性、常见错误及如何规避，提高医务人员的规范意识和书写能力。加强对专科病历特点的培训，要求医务人员在规范基础上，充分体现专科诊疗特色。规范日常书写行为：强调及时性原则，要求医生按规定时间完成各项病历记录，特别是病程记录和临时医嘱。推广使用医学术语，鼓励使用简洁、准确、专业的语言进行记录。引导医生避免过度依赖模板和复制粘贴，强调根据患者具体情况进行个性化、针对性的记录。完善病历质控与反馈机制：增加病历抽查频率和覆盖面，特别是对重点科室、重点环节（如手术、危重病、特殊检查等）病历进行重点监控。建立有效的病历质量反馈机制，将质控结果及时反馈给科室和个人，明确指出问题所在，限期整改。将病历质量考核结果与个人绩效、评优评先、职称晋升等挂钩，形成激励约束机制。优化电子病历系统应用：组织电子病历系统操作培训，帮助医生熟练掌握系统功能，特别是结构化录入、模板管理、自动生成等功能。根据临床需求，持续优化病历模板，使其更具科学性、实用性和指导性，同时避免模板化带来的弊端。加强对电子病历系统数据的监控与分析，利用信息化手段辅助病历质量管理。促进医患沟通与记录：强调医患沟通的重要性，要求医生在诊疗过程中充分与患者及家属沟通，并将关键沟通内容（如病情告知、知情同意、出院指导等）规范记录在病历中。五、效果评估与持续改进医院将定期对各项改进措施的落实情况及效果进行评估，通过后续的病历质量抽查、医务人员访谈、数据分析等方式，检验改进成效。持续关注病历质量动态，不断完善管理机制，形成持续改进的长效机制，确保医疗质量和患者安全。特此报告。病历质量自查报告与改进措施建议（1）一、自查背景与目的为贯彻落实上级部门关于加强病历质量管理工作的要求，持续提升医疗服务质量与患者安全，我院于[具体日期]组织开展了全院范围的病历质量自查工作。本次自查旨在全面评估病历书写规范性、完整性及及时性，发现存在问题，分析原因，并提出针对性的改进措施，以推动病历管理水平迈上新台阶。二、自查范围与方法2.1自查范围本次自查覆盖了[年份/时间段]内所有门（急）诊病历、住院病历，重点抽查了[列举重点科室，如：内科、外科、妇产科、儿科等]的病历，并结合病历质控系统数据进行分析。抽查方式包括：纸质病历随机抽取与人工审核。电子病历系统数据质量监控。病历质控小组定期检查记录。2.2自查方法依据《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及相关科室制度，采用定量与定性相结合的方法进行评价，对病历的真实性、规范性、完整性等方面进行综合评分。三、自查发现的主要问题通过本次自查，发现病历质量管理总体情况[选择：较好/尚可/存在不足]，但也存在一些需要重点关注和改进的问题，具体表现在：3.1病历书写规范性问题时间记录不规范：部分病历中-hours与AM/PM混淆，时间记录前后不一致或缺失（占抽查处次约15%）。医学术语使用不规范：偶尔出现非标准化医学术语、错别字或缩写错误（占抽查处次约10%）。签名/盖章不规范：部分医技检查报告粘贴不规范、医师签名或电子签名与登记信息不符（占抽查处次约5%）。保密性不足：个别病历存在页面打印或复制不佳，可能存在信息泄露风险（占抽查处次约2%）。3.2病历内容完整性问题首次病程记录不完整：对患者的病情分析、诊疗计划论述不够深入，鉴别诊断考虑不全面（占抽查处次约12%）。上级医师查房记录缺失或流于形式：部分查房记录重点不突出，缺少对病情变化的深入分析和指导（占抽查处次约8%）。术前讨论/术后记录不完善：对手术风险评估、重要步骤描述不够详细（占抽查处次约6%）。护理记录与医疗记录衔接不足：部分医嘱执行情况、病情观察要点在护理记录中体现不够，或与医疗病程记录存在信息脱节（占抽查处次约10%）。3.3病历及时性问题部分检查检验报告上传延迟：医技科室报告上传不及时，影响医生及时获取信息并调整诊疗方案（占抽查处次约7%）。病程记录更新不及时：个别医师未能按规定及时更新病情变化、重要medicaldecision的记录（占抽查处次约9%）。3.4其他问题电子病历模板使用与个性化结合不足：部分医师过度依赖模板，导致记录千篇一律，缺乏对患者个体化情况的充分描述。病历质控反馈与整改执行不到位：前期检查发现的问题，部分科室或个人未完全落实整改。四、问题原因分析针对上述问题，经分析主要原因如下：规章制度执行不到位：部分医务人员对病历书写规范要求理解不深，执行力度不够。培训教育不足：病历书写规范及相关要求的持续培训不够系统和深入，特别是对新入职员工和轮转医师。工作繁忙与压力：临床工作繁忙，部分医师在病历书写上投入的时间和精力不足。模板依赖与灵活性缺乏：电子病历模板设计有待优化，部分医师习惯套用模板，忽视个性化记录。质控机制与反馈改进环节存在短板：病历质控的覆盖面、反馈的及时性、整改的追踪力有待加强。五、改进措施建议为有效解决上述问题，提升我院病历质量管理水平，特提出以下改进措施建议：5.1强化制度建设与执行修订完善病历管理制度：结合本次自查发现的问题，进一步细化和明确病历书写标准、时限要求及奖惩措施。加大监督检查力度：由医务科牵头，信息科、质控科等部门协作，建立多维度、常态化的病历质量监控体系，提高抽检频率和覆盖面。5.2加强培训与教育开展专题培训：定期组织“病历书写规范与质量提升”专项培训，内容涵盖基本要求、常见错误案例分析、电子病历系统应用技巧等，特别是针对新员工和高危科室。情景模拟与案例讨论：引入临床实际案例，组织医务人员讨论病历书写中的难点和重点，提升理解和应用能力。利用多介质宣贯：通过医院内网、工作群、晨会交班等多种形式，持续推送病历书写规范要点和警示案例。5.3优化电子病历系统与模板优化病历模板：组织临床专家参与，对现有模板进行评估和优化，增加重点项目的强制性填写，同时保留个性化记录的空间和指引。引入智能提示与审核功能：探索利用人工智能技术，在书写过程中提供规范用语提示、逻辑错误的警示功能，提高书写效率和规范性。完善电子病历的自动审核与预警机制。5.4建立有效的质控反馈与整改机制明确反馈流程：确保病历检查发现的问题能及时、准确地反馈给相关科室和个人。强化整改落实：要求被查科室和个人制定针对性的整改计划，明确整改时限和责任人，医务科/质控科进行跟踪复查，确保整改到位。结果与绩效挂钩：将病历质量考核结果与科室评优、个人绩效考核及晋升等适当挂钩，形成激励约束机制。5.5营造重视病历质量的文化氛围领导重视垂范：医院管理层应高度重视病历工作，带头遵守规范，营造全员参与、持续改进的良好氛围。分享先进经验：定期评选优秀病历，组织经验交流会，推广好的做法。六、总结病历质量是医疗质量与安全的核心基础，本次自查虽然发现了一些问题，但也为我们指明了改进的方向。全院上下应正视问题，认真落实各项改进措施，持续改进病历管理工作，不断提升医疗服务同满足人民群众日益增长的健康需求，保障患者安全。附件（可根据需要添加）病历质量自查统计表问题分布明细相关整改通知书（示例）[报告单位名称][报告日期]病历质量自查报告与改进措施建议（2）一、引言病历质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。为提高病历质量，保障医疗安全，特进行本次病历质量自查，并提出相应的改进措施建议。二、自查结果（一）病历书写规范性基本信息：病历的基本信息（如患者姓名、性别、年龄、科别等）填写完整，无误。病史采集：病史采集详尽，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。体格检查：体格检查记录规范，包括阳性体征和与疾病相关的阴性体征。诊断治疗：诊断依据充分，治疗措施合理，包括手术记录、药物治疗、物理治疗等。（二）病历完整性住院病历：住院病历完整，包括入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查报告等。门诊病历：门诊病历记录完整，包括就诊日期、主诉、病史、诊断、治疗建议等。（三）病历准确性诊断名称：诊断名称准确，符合ICD-10编码要求。治疗记录：治疗记录详细，包括药物用法、用量、疗程等。检查结果：辅助检查结果准确，与病史和体格检查相符。三、存在问题病历书写不规范：部分病历存在书写不规范的问题，如错别字、语法错误、遗漏重要信息等。病历完整性不足：部分病历存在内容不完整的情况，如入院记录、病程记录等未及时完成。病历准确性有待提高：部分病历的诊断名称、治疗记录等存在准确性问题。四、改进措施建议（一）加强病历书写培训定期组织病历书写培训：医院应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。制定病历书写规范：医院应制定详细的病历书写规范，明确各项内容的书写要求和格式。（二）完善病历管理制度建立病历质量控制小组：医院应建立病历质量控制小组，负责对病历质量进行定期检查和评估。制定病历质量评价标准：医院应制定详细的病历质量评价标准，对病历的质量进行全面评价。（三）提高医务人员素质加强医务人员培训：医院应加强对医务人员的培训，提高其业务水平和综合素质。建立激励机制：医院应建立激励机制，鼓励医务人员提高病历质量。（四）加强与患者的沟通与合作加强与患者的沟通：医务人员应加强与患者的沟通，了解患者的需求和意见，及时改进病历质量。建立患者反馈机制：医院应建立患者反馈机制，及时收集患者对病历质量的意见和建议。五、结语本次病历质量自查取得了良好的效果，发现了病历质量存在的问题，并提出了相应的改进措施建议。医院应继续加强病历质量管理，提高医疗质量，保障患者的诊疗安全。病历质量自查报告与改进措施建议（3）一、自查报告在过去的[时间段]内，我们科室对病历质量进行了全面自查，主要从以下几个方面进行了检查：1.病历填写的完整性检查内容：包括病历首页的完整性、入院记录、病程记录、各项检查报告的填写情况等。检查结果：发现部分病历存在填写不完整的情况，如部分检查报告缺失、病程记录记录不及时等。问题分析：可能是因为医护人员工作繁忙，未能及时完成所有记录，或者对病历填写的重要性认识不足。2.病历的规范性检查内容：病历的格式是否统一、文字是否清晰、病历内容是否符合诊疗规范等。检查结果：部分病历的格式不统一，存在错别字和语法错误，个别病历的诊疗规范不符合医疗规定。问题分析：这可能是由于医护人员对病历规范培训不够到位，或者缺乏自我检查的习惯。3.病历的准确性检查内容：诊断的准确性、治疗的合理性、用药的合理性等。检查结果：部分病例的诊断存在错误，治疗方案不够合理，个别病例用药不当。4.病历的保密性检查内容：病历的保密措施是否到位，防止患者信息泄露等。检查结果：基本符合保密要求，但仍有个别病例存在信息泄露的风险。二、改进措施建议针对以上自查结果，我们提出以下改进措施：1.加强病历填写培训培训内容：包括病历填写的必要性、格式要求、规范要求等。培训方式：组织定期培训会议，邀请专家进行讲解，或者利用网络平台进行在线培训。2.建立监督机制监督内容：定期检查医护人员病历填写情况，对存在的问题及时督促改正。监督方式：设立病历质量监督小组，定期对科室的病历进行抽查。3.提高医护人员意识宣传教育：加强医护人员的职业道德教育，提高他们对病历质量的重要性的认识。激励机制：对于表现优秀的医护人员给予奖励，对于表现不佳的医护人员进行批评。4.优化病历管理系统系统改进：对病历管理系统进行升级，提高病历填写的便捷性和准确性。数据统计：利用系统数据统计病历质量情况，为改进提供依据。5.加强医疗质量控制质量控制机制：建立严格的医疗质量控制体系，对病历质量进行实时监控。反馈机制：建立医疗质量反馈机制，及时收集患者和医护人员的意见和建议。三、总结通过本次自查和改进措施的实施，我们科室的病历质量已经有所提高。但我们深知，医疗质量是一个持续改进的过程，将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的服务。病历质量自查报告与改进措施建议（4）一、引言本报告旨在对我院病历质量进行全面、深入的自查，发现存在的问题，并提出相应的改进措施建议，以提高病历书写质量和医疗水平。二、自查结果（一）总体情况本次自查涵盖了全院各临床科室，共抽查病历XX份，其中归档病历XX份，运行病历XX份。（二）存在问题病历书写不规范：部分医生病历书写不够规范，如遗漏重要信息、表述不清、字体大小不一等。诊断依据不足：部分病历在诊断过程中缺乏充分依据，导致诊断结果不够准确。治疗记录不详细：部分医生在治疗记录中未能详细记录治疗方案、用药情况、手术过程等关键信息。隐私保护不到位：个别病历中患者的隐私信息未能得到有效保护，如姓名、身份证号等敏感信息泄露。三、改进措施建议（一）加强培训教育开展病历书写培训：组织全院医护人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平。强化医疗知识学习：鼓励医护人员加强医疗知识学习，提高自身业务能力。（二）完善管理制度建立健全病历管理制度：制定完善的病历管理制度，明确病历书写、审核、归档等各环节的责任和要求。加强病历质量监控：建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估。（三）优化工作流程简化病历书写流程：优化病历书写流程，减少不必要的繁琐步骤，提高工作效率。加强与患者的沟通：加强与患者的沟通，了解患者需求，提高患者满意度。（四）加强隐私保护强化隐私保护意识：加强医护人员对患者隐私保护的意识教育，提高保密意识。采取有效措施保护隐私：采用加密技术、匿名化处理等措施，有效保护患者的隐私信息。四、总结本次自查发现了我院病历质量方面存在的问题，针对这些问题提出了相应的改进措施建议。希望全院医护人员能够认真对待本次自查结果，积极采取措施改进病历质量，提高医疗水平。同时我们将持续加强对病历质量的监管和指导，确保医疗质量和患者安全。病历质量自查报告与改进措施建议（5）一、引言病历作为医疗记录的重要组成部分，其对患者的治疗效果、医疗安全和医疗机构的质量评价具有重要影响。为了提高病历质量，确保医疗工作的严谨性和准确性，我们对此进行了全面的自查。本文将对自查结果进行分析，并提出相应的改进措施建议。二、病历质量自查过程自查范围：包括门诊病历、住院病历、门诊处方、检验报告等。自查方法：采用随机抽查、对比分析、专家评审等多种方法进行自查。自查内容：病历的完整性：包括病史采集、检查项目、诊断结果、治疗方案等是否齐全。病历的真实性：检查患者信息、用药情况等是否与实际相符。病历的规范性：遵循相关医疗文书规范撰写，格式是否统一。病历的及时性：及时记录患者的病情变化和治疗效果。三、自查结果优点：病历编写总体上较为规范，大部分内容符合医疗文书规范。个别病历在病史采集和检查结果描述方面较为详细。存在的问题：部分病历存在信息缺失或不准确的情况，如部分患者未完成详细的病史采集。个别病历中用药情况描述不够清晰，容易引起误解。个别病历的书写格式不够规范，影响阅读和理解。四、改进措施建议加强医护人员培训：定期组织医护人员学习相关的医疗文书规范和编写要求，提高病历编写质量。完善病历质控体系：建立健全病历质控机制，定期对病历进行审核和反馈，及时纠正存在的问题。加强信息管理：确保患者信息的准确性和完整性，建立完善的信息管理系统。优化病历书写流程：简化病历书写流程，提高书写效率，同时保证病历的规范性和准确性。引入第三方评审：邀请专家对病历进行评审，提高病历质量。五、总结通过本次病历质量自查，我们发现了一些存在的问题，并提出了相应的改进措施建议。下一步，我们将继续加强对病历质量的监管和改进，确保医疗工作的质量和安全性。同时我们也希望广大医护人员能够共同努力，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。病历质量自查报告与改进措施建议（6）一、自查报告概述经过对我院病历质量的自查，我们发现存在一些普遍性和关键性问题，这些问题主要集中在病历记录完整性、诊断准确性、治疗方案合理性等方面。本报告旨在概述这些问题，并为我们后续改进提供方向。二、自查发现的主要问题1.病历记录完整性不足病历中缺失部分重要检查报告和诊断依据。医嘱执行记录不全，如用药剂量、用法等细节缺失。病人基本信息填写不全面或存在错误。2.诊断准确性有待提高部分病例的诊断过程不够详细，诊断依据不充分。对某些罕见疾病的识别能力不足，需进一步提高医生的专业水平。3.治疗方案合理性待加强个别病例的治疗方案不够个性化，未充分考虑到患者的具体情况。药物使用不够规范，存在过度治疗或治疗不足的情况。三、改进措施建议1.加强病历记录完整性的管理制定更严格的病历书写规范，明确各项记录的填写要求。强化医生对病历记录重要性的认识，定期进行相关培训。采用电子化病历管理系统，减少人为失误，提高记录效率。2.提升诊断准确性加强医生专业知识培训，提高诊断能力。建立和完善诊断流程，确保诊断依据的充分性和准确性。引入多学科协作机制，对复杂病例进行团队讨论，提高诊断质量。3.优化治疗方案的选择和执行制定更加详尽的治疗指南，确保治疗方案的科学性和合理性。加强医生对患者个体差异的认识，确保治疗方案的个性化。建立药物使用审核机制，规范药物使用，避免过度治疗或治疗不足。四、监督与评估设立专门的病历质量监管部门，定期对病历质量进行检查和评估。建立病历质量评估指标，量化评估结果，为改进提供依据。对改进措施的实施情况进行跟踪监督，确保改进措施的有效性。五、结语病历质量是医院医疗质量的重要组成部分，关乎患者的权益和医院的声誉。我们必须高度重视，采取有效措施，不断提高病历质量，为病人提供更优质的医疗服务。病历质量自查报告与改进措施建议（7）一、自查背景为提高医疗服务质量，加强对病历管理的重要性认识，我科室对过去一年的病历质量进行了全面自查。在自查过程中，发现了若干影响病历质量的关键问题和不足之处。二、自查报告1.病历完整性在自查中发现部分医护人员在书写病历时遗漏关键信息，如诊断依据、阳性结果未予明确记录等，导致病历信息不完整，影响了病历的参考价值和患者诊疗的连续性。2.病历记录的时效性和准确性部分医护人员未能严格按照规定时间记录病历，导致部分时段病历信息缺失或记录不及时。同时病历记录的准确性也存在问题，如诊断分类的错误、治疗方案的遗漏等。3.病历格式与法规的符合程度病历格式未完全按照国家卫生健康委员会的《病历书写基本规范与标准》进行操作。存在诸如病历书写格式不统一、病史描述不够规范等情况。4.医保信息录入错误部分病历中的医保信息录入存在误输或遗漏，导致医疗费用划分不准确，影响医保报销和结算。三、改进措施建议1.加强培训与指导定期组织医护人员参加病历书写规范的培训，邀请专家讲解最新的病历书写要求和标准，通过实操训练加强规范化使用。2.强化内部审核建立完善的病历内部审核机制，对所有新书写病历进行三级审核，第一级由主治医师审核，第二级由科室主任审核，最后一级由院级医教管理部门审核。审核过程中着重纠正不完整、不规范和不合规之处。3.严格时间管理明确病历书写的时效性规定，设立专门的病历管理日程提醒与检查制度，确保医护人员严格遵守病历书写的规定时间。4.加强监管与考核建立病历质量考核体系，将病历书写质量纳入医护人员的日常考核和绩效评估中，并与奖惩挂钩。5.信息录入智能化推广使用电子病历系统，减少手工录入错误。采用智能化医保信息录入系统，由计算机进行自动校验，减少误输和遗漏。通过上述措施，我科室将不断完善病历书写规范，提升病历质量，为患者提供更高水平的医疗服务。病历质量自查报告与改进措施建议（8）一、自查背景与目的为贯彻落实《医疗机构病历管理规定》，提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，结合医院实际情况，开展本次病历质量自查工作。自查旨在识别病历书写中存在的问题，分析原因，提出针对性改进措施，持续提升病历管理水平。二、自查范围与方法自查范围：本次自查涵盖2023年1月1日至2023年12月31日期间所有门、急诊病历及住院病历，重点抽查内科、外科、妇产科、儿科等临床科室。自查方法：抽样方法：按照20%的比例随机抽取各科室病历。检查标准：参照《病历书写基本规范（2010年版）》及相关行业标准。评估维度：病情记录、诊疗过程、医嘱规范性、知情同意等关键内容。团队构成：医务科、质控科、临床科室代表组成联合检查组。三、自查发现的主要问题（一）病历书写不规范问题时间记录不完整：约15%病历存在时间记录缺失（如医嘱未按时签署时间）。现病史描述不规范：约22%病历现病史要素缺失（如主诉、发病诱因描述不清