中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南更新要点2025

中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南更新要点Contents目录肝转移瘤诊断策略调整循环肿瘤DNA检测首次纳入非转移性结肠癌治疗策略优化转移性结直肠癌治疗体系重构肝转移瘤诊断策略调整010203肝脏细胞特异性造影剂增强MRI提升为I级推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI能够检测1cm以下的微小病灶，特别是化疗后CT无法显示的转移瘤。高敏感度检查弥散加权成像(DWI)、T2WI和多期T1WI的联合应用可以显著提高对结直肠癌肝转移的诊断准确性。联合使用提高诊断率指南明确了对于转移瘤数量和位置的评估标准，使得医生在诊断时有更明确的指导依据。明确评估要求DWI通过检测水分子的随机运动，能够提供关于肿瘤细胞密度和侵袭性的重要信息。弥散加权成像（DWI）的作用T1WI利用组织对磁场的不同响应，可以清晰地显示肿瘤的大小、形状及其与周围结构的关系。T1WI在诊断中的应用结合DWI的高敏感性和T1WI的高分辨率，这种组合方法能更全面地评估肿瘤的特征，提高诊断的准确性。DWI与多期T1WI联合使用的优势弥散加权成像与多期T1WI联合使用提高诊断率2025年指南明确指出，PET/CT不应作为结直肠癌的常规诊断工具，以避免过度检查。在“高度怀疑转移但其他影像学诊断不明确”的情况下，PET/CT可作为补充检查手段使用。在做出重大治疗决策前，PET/CT可用于评估患者的病情和治疗效果，以指导后续治疗方案的选择。PET/CT不应作为常规诊断工具PET/CT用于高度怀疑转移但其他影像学诊断不明确的患者PET/CT用于重大治疗决策前的评估PET/CT使用场景界定避免过度检查循环肿瘤DNA检测首次纳入010203ctDNA在预测复发风险中的作用ctDNA与癌胚抗原的比较ctDNA辅助化疗决策循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在预测结直肠癌复发中具有重要作用，能更早提示肿瘤复发。ctDNA在早期检测肿瘤复发方面的表现明显优于传统的癌胚抗原，平均可提前5-9个月。ctDNA检测结果能够辅助II-III期结肠癌患者进行危险度的精确分层，从而指导化疗方案的选择。ctDNA在预测复发风险中的作用010203ctDNA检测能够更早地提示肿瘤复发，为患者提供重要的预后信息。ctDNA在预测复发风险中的作用ctDNA检测在评估微小残留病灶（MRD）方面发挥了重要作用，有助于指导化疗。ctDNA在评估微小残留病灶中的应用ctDNA在肿瘤复发早期检测中的表现明显优于癌胚抗原，平均可提前5-9个月。ctDNA与癌胚抗原的比较ctDNA在评估微小残留病灶中的应用ctDNA检测的早期复发预测ctDNA在危险分层中的应用ctDNA优于传统标志物ctDNA能更早地提示肿瘤复发，平均提前5-9个月。ctDNA辅助II-III期结肠癌患者危险度精确分层，指导化疗。ctDNA在肿瘤复发早期检测表现明显优于癌胚抗原。ctDNA在早期检测中的优势非转移性结肠癌治疗策略优化010203新辅助化疗方案新辅助化疗的临床研究新辅助化疗的优势与限制对于高危T4b期局部进展期结肠癌患者，推荐使用CAPOX或FOLFOXIRI进行2-3个月的新辅助治疗，以提高根治性切除率和减少术中并发症。FOxTROT研究表明，短程的奥沙利铂和氟尿嘧啶方案的新辅助化疗可以在用药安全的前提下，有效地使pMMR/MSS肿瘤降期甚至消退，从而提高根治性手术的成功率。虽然新辅助化疗在可手术切除结肠癌中的III期临床试验显示出优势，但目前仅建议将NAC作为局部进展期结肠癌患者的一种选择，因为证据质量较低。高危T4b期局部进展期结肠癌引入新辅助方案TITLEHERE术后辅助治疗强调风险分层风险评估的重要性术后辅助治疗的推荐方案需基于患者的风险分层，包括肿瘤分期、病理类型及是否存在高危因素。低危患者的观察策略对于错配修复缺陷且无高危因素的T3N0M0期结肠癌患者，推荐采取观察而非化疗的1A类策略。高危患者的强化治疗对于存在高危因素的T3N0M0或T4N0M0期结肠癌患者，推荐使用CAPOX或mFOLFOX6作为I级治疗方案。对于错配修复缺陷／高微卫星不稳定性患者，新辅助免疫治疗被推荐为非转移性直肠癌患者的治疗方案。PD-1抑制剂在50％以上的dMMR/MSI-H型直肠癌患者中单药即可获得临床完全缓解，有望使该类患者免于放化疗和手术的损害。pMMR/MSS或微卫星状态不明的患者新增“放化疗＋化疗联合免疫＋再评估＋根治性手术”方案，根据直肠系膜筋膜（MRF）状态细化推荐等级。免疫治疗的推荐PD-1抑制剂的应用风险细化与治疗方案局部进展期直肠癌治疗理念革新转移性结直肠癌治疗体系重构dMMR/MSI-H人群一线治疗推荐新增纳武利尤单抗＋伊匹木单抗、帕博利珠单抗对于dMMR/MSI-H人群，一线治疗推荐新增了纳武利尤单抗＋伊匹木单抗和帕博利珠单抗。这些药物在临床试验中表现出显著的治疗效果，特别是对于氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗效果不佳或不耐受的患者。dMMR/MSI-H人群一线治疗推荐新增纳武利尤单抗＋伊匹木单抗、帕博利珠单抗对于标准治疗后失败的pMMR/MSS结直肠癌患者，检测到POLE/POLD1基因突变的，已证实对ICI治疗高度敏感。POLE/POLD1基因是DNA合成和损伤应答相关基因，部分突变会导致肿瘤超突变，改善肿瘤免疫微环境。POLE/POLD1基因突变患者的ICI治疗敏感性指南III级推荐新增推荐PD-1抑制剂±细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA4）抑制剂用于POLE/POLD1突变人群。这些组合疗法在临床试验中显示出良好的治疗效果，为这类患者提供了新的治疗选择。PD-1抑制剂±CTLA4抑制剂用于POLE/POLD1突变人群010203POLE/POLD1基因突变阳性的结直肠癌患者对ICI治疗更敏感POLE/POLD1基因突变阳性的结直肠癌患者，由于其DNA合成和损伤应答功能的改变，导致肿瘤超突变，从而使得这些患者的肿瘤免疫微环境得到改善，对ICI治疗更敏感。POLE/POLD1基因突变对ICI治疗的敏感性POLE/POLD1基因突变阳性的结直肠癌患者，由于肿瘤基质界面中肿瘤浸润淋巴细胞和免疫细胞的高度富集，使得这些患者的预后较好，对ICI治疗的反应更为积极。POLE/POLD1基因突变与预后的关系对于标准治疗后失败的pMMR/MSS结直肠癌患者，检测到POLE/POLD1基因突变的，已证实对ICI治疗高度敏感。因此，POLE/POLD1基因突变的检测对于指导结直肠癌患者的个体化治疗具有重要意义。POLE/POLD1基因突变在临床应用中的意义对于右侧结直肠癌，抗表皮生长因子受体单抗（西妥昔单抗）可能