《食品安全抽样检验信息填报规范》

DB61

陕西省地方标准

DB61/TXXXXX—XXXX

食品安全抽样检验信息采集规范

SpecificationforInformationCollectionofFoodSafetySamplingInspection

（征求意见稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

陕西省市场监督管理局发布

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目次

前言......................................................................................II

1范围.......................................................................................1

2规范性引用文件............................................................................1

3术语和定义................................................................................1

4信息采集工作用语..........................................................................1

5信息采集人员与文书.......................................................................2

6采集信息填写..............................................................................3

附录A（资料性）食品安全抽洋表..............................................................8

附录B（资料性）食品安全抽样检验抽样单式样................................................11

附录C（资料性）食品安全抽洋信息记录表式样................................................13

附录D（资料性）食品安全抽样检验封条......................................................15

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本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

本文件由XXXX提出并归口。

本文件起草部门：陕西省市场监督管理局、陕西省标准化研究院、陕西省产品质量监督检验研究院、

西安市农产品质量安全检验监测中心。

本文件主要起草人：

本文件由陕西省市场监督管理局负责解释。

本文件首次发布。

联系信息如下：

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食品安全抽样检验信息采集规范

1范围

本文件规定了食品安全抽样检验信息采集的工作用语、信息采集人员要求和文书的分类以及采集信

息填写的一般规定和要求。

本文件适用于非食用农产品和食用农产品抽样检验信息采集。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4信息采集工作用语

4.1”表明身份”时的用语

4.1.1抽样人员应当向被抽样单位出示市场监管部门开具的《食品安全抽样检验任务委托书》或者相

关文件，以及抽样人员的有效身份证件（如工作证、身份证、单位介绍证明等）。

4.1.2用语范例：“您好，我们是XXX（抽样单位名称）的抽样人员，受XXX（组织实施部门）

委托，来你单位进行XXX食品抽样工作，这是《食品安全抽样检验任务委托书》，请予以配合。”

4.2“告知”时的用语

4.2.1抽样人员在抽样时须告知被抽样单位抽样检验的目的和性质、抽检产品范围等情况，告知被抽

样单位阅读告知书背面的被抽样单位须知。抽样人员在履行告知义务时要保持严谨的工作作风，对企业

提出的问题确实不清楚的，不得随意答复。

4.2.2用语范例：“本次抽检为XXX类型的抽检，我们将在你单位随机抽取XXX（食品品种），我们

会支付样品购置费用。请认真阅读告知书背面的被抽样单位须知，了解被抽样单位相关权利和义务。”

4.3记录抽样单位的营业执照、食品生产/经营许可证等信息时的用语

用语范例：“您好，请出示有效的营业执照（社会统一信用代码证）/食品生产许可证,食品经营许

可证，我们需要现场记录。”

4.4选择地点时的用语

4.4.1抽样的地点应符合抽检方案的规定，在生产环节开展监督抽检和评价性抽检时，应在生产企业

的检验合格区内抽样，风险监测、案件稽查、事故调查、应急处置等特殊情况可以在企业生产线、原辅

料仓库等地开展抽样，在流通环节抽样，应在销售企业的货架、柜台、仓库，在餐饮单位拍样，应在餐

饮单位的餐台、加工制作间、仓库等。

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4.4.2用语范例：“我们将在你的成品仓库的检验合格区/货架/原辅料仓库/加工制作间，进行随机抽

样，请你安排人员带我们前往XXX仓库检验合格区/货架/原辅料仓库/加工制作间。”

4.5确认抽样文书内容时的用语

4.5.1开展监督抽检、评价性抽检时，填写完整的食品安全抽样检验抽样单、封条，需经两名或以上

抽样人员和企业相关负责人签字盖章。

4.5.2用语范例：“这是填写完整的XXX（抽样文书名称），请您仔细阅读并确认企业信息和样品

信息是否有误。确认无误后，请在被抽样单位代表处签名并盖上公章，若没有公章可以用按手印代替.”

4.6拍照信息采集取证时的用语

4.6.1为更直观记录抽样过程情况，确保样品可追溯，应采用拍照或摄像的方式对样品状态、库存、

企业对•抽样样品及相关信息的确认过程等情形进行记录。抽样过程中注意拍照的细节，比如样品生产日

期、贮存环境等信息。

4.6.2用语范例：“按照相关工作规范的要求，本次抽样我们将以拍照或摄像的形式记录抽样过程，

最后还需要和你方代表，以及封好的样品一起合影拍照等。请您理解和配合。”

4.7购样时的用语

用语范例：“本次抽样由我们支付所抽样品的费用，需要你单位开具相关的发票，抬头客户名称请

填写XXX单位，按照所抽取样品的名称、型号规格、数最和单价列出明细。”

4.8遇到阻挠或拒绝抽样时的用语

4.8.1若遇到无正当理由拒绝或阻挠食品安全抽样工作的情况，应宣传抽样相关法律法规，告知拒绝

抽样的后果。

4.8.2用语范例：“依据国家市场监督管理总局令第15号《食品安全抽样检验管理办法》，食品生产

经营者是食品安全第•责任人，应当依法配合市场监管部门组织实施的食品安全抽样检验工作。无正当

理由拒绝、阻挠或者干涉食品安全抽样检验的，由市场监管部门依照《中华人民共和国食品安全法》第

一百三十三条第一款的规定处罚，罚则包括责令停产停业，并处二千元以上五万元以下罚款；情节严重

的，吊销许可证；违反《中华人民共和国治安管理处罚法》有关规定的，移交公安机关处理。若你单位

拒绝抽样，我们将会如实上报市场监管部门，因拒抽产生的后果由你单位承担。”

5信息采集人员与文书

5.1人员要求

5.1.1抽样人签名必须要两人或以上，并加盖抽样单位抽样专用章或公章；被抽样单位须有工作人员

签字或加盖公章（或其他合法印章）确认。

5.1.2有监管人员参与的现场抽样，监管人员均应在抽样单上签名，无监管人员陪同抽样的情况，监

管人员签名栏，无需签名。

5.2食品安全抽样检验告知书

5.2.1食品安全抽样检验告知书（见表A.1）一式三联，第一联由被抽样单位留存，第二联由抽样单

位留存，第三联由组织实施抽样检验工作的市场监管部门留存。

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5.2.2监督抽检、风险监测、评价性抽检计划对应勾选“监督抽检”、“风险监测”、“评价性抽检”，

监督抽检搭载风险监测抽检计划，同时勾选“监督抽检”、“风险监测”。

5.2.3被抽检食品类别处填写所抽样品所属食品大类。

5.3食品安全抽样检验任务委托书

5.3.1食品安全抽样检验任务委托书（见表A.2）上半联由组织实施抽样检验工作的市场监管部门留

存，下半联由承检机构保存。

5.3.2下达任务部门盖章可以是组织实施抽样检验工作的市场监管部门公章或业务用章。

6采集信息填写

6.1信息填报计量单位及填写

使用的计量单位和符号应符合国家计量标准。

6.2空白栏处理

空白栏应填写“/”，不得留空白。

6.3填报信息修改

信息填报过程中如有错误，应采用杠改法，能够追溯原记录，并将改正后的数据填写在杠改处。实

施改动的人员应在更改处签名和签日期。

6.4抽样信息填写

6.4.1“样品名称”应能体现样品的真实属性和唯一性。可按实际样品包装标签或销售价签、经营场所

展示牌、菜单等标示填写。包装标签、销售价签、经营场所展示牌、菜单等标示样品名称如有繁体字或

错别字时，在“样品名称”填写规范、准确的中文，井在备注中注明标识情况。

若无食品名称标示的，可根据进货单据、合格证等凭证，或被抽样单位提供的信息填写，需在备注

栏中注明“样品信息由被抽样单位提供”等类似文字。若标注的食品名称无法反映其真实属性，或使用俗

名、简称时，应同时注明食品的“标称名称”和“（标准名称或真实属性名称）”，例如“稻花香（大米）

婴幼儿配方食品、特殊医学用途配方食品的样品名称应按照“商品名称+通用名称”的形式填写。

6.4.2“商标”应按样品包装标签上的“注册商标”、“"、"®"、“TM”标示内容填写。商标为单

纯图形，填写“图形”；商标由文字和图形构成，填写“**（文字）和图形”。

6.4.3“□生产日期口购进日期□加工日期□检疫日期□消毒日期□其他日期（）“在相应口内打

并按照以卜.原则填写：

a）工业加工食品、食品添加剂，按照食品标签或进货单上标明填写生产日期1;

b）餐饮自制食品，按实际加工日期填写；

c）消毒餐饮具，勾选“消毒日期”；

d）食用农产品，有包装按照包装上标注的日期填写。没有包装的，畜禽肉及副产品有肉品品质检

验合格证且有生产日期的，选择生产日期，按肉品品质检验合格证上生产日期填写；仅有动物

检疫合格证的，选择检疫日期，按被抽样单位提供的动物检疫合格证的签发日期填写；被抽样

单位提供食用农产品承诺达标合格证的，选择生产口期，按合格证开具口期填写，备注“生产

日期按被抽样单位提供的承诺达标合格证开具日期填写“；

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e）选择购进日期的，按照进货单上或者被抽样单位提供的信息填写的，需备注“购日期由被抽

样单位提供并确认”：

f）涉及其他日期类型的，勾选“其他日期”，应填写具体日期类型；

g）网络抽样中无包装的食品和食用农产品，日期勾选“其他日期”，应填写“其他日期为订单生成

日期”。

6.4.4“样品批号”，根据样品标示填写，无明确批号或无统一批号时填写

6.4.5"规格型号、保质期、执行标准/技术文件、质量等级”应按实际样品包装标签或销售价签、经营

场所展示牌.、菜单等标示填写：

a）不涉及的信息填写。酒类需在规格型号中填写酒精度（如500mL/瓶，45%vol或者500mL/

罐，23.3%vol）,单位应为“%vol”；

b）散装可填写“散装，酒精度”，若酒精度无法获知，需在备注栏备注：

c）大包装分装采样时，规格型号/净含量按原包装填写。

6.4.6“抽样数量（含备样）”、“备样数量”按照实际抽样数量填写：

a）抽样数量与备样数量二者单位应一致；

b）若是预包装样品，应注意与规格型号的量词保持一致；

c）食用农产品均质备份样品的，“备样数量”可填写“均质后不少于200g或类似表达”；

d）风险监测抽取的样品可不留备样，“备样数量”填写

6.4.7“抽样方式”，对于采取无菌抽样方式勾选“无菌抽样”，对于未采取无菌抽样方式的（如预包装

食品、非定量包装食品和食用农产品等）选择“非无菌抽样

6.4.8“承诺达标合格证”在“有无”相应内打即可；非食用农产品的，无需选择。

6.4.9“单价”，在生产企业抽样时，单价为产品出厂价；在流通环节或餐饮环节抽样时，原则上按销

售价签、经营场所展示牌.、菜单等标示填写。如单品有优惠价格，单价应为优惠后的价格。如果遇到满

减的情况，单价按照价签显示价格填写，可在备注中注明优惠情况。

6.4.10“储存条件”在相应□内打

a）对于包装食品，按照包装标示的样品储存条件选择，有多种储存条件时，应选择所有储存条件:

b）对无包装食品按照抽样时样品现场储存条件选择；

c）勾选“其他”的，应填写具体储存条件。

6.4.11”网络订单编号”填写网络抽样时生成的订单编号，非网络抽样，填写

6.4.12“是否进口”在“是否”相应内打房”：

a）此处所指进口，是指非中国大陆生产的产品；

b）进口产品的“原产地”按产品包装标示的原产地名称滇写，非进口产品的“原产地”填写“中国”。

6.4.13其他填写要求：

a）国抽信息系统抽样信息填报时，符号应在中文全角状态下输入。如："”、（）、&等；

b）所有选项勾选“其他”时,应详细说明具体内容：

c）样品标签上的信息，以中文标签为准，除中文、英文外，可填写“特殊字符”；

d）如标签标示有生僻字，可填写“生僻字”代替该字，上传清晰照片。

6.5食品安全抽样检验抽样单

6.5.1抽样单分为非食用农产品和食用农产品两类（见附录B）。

6.5.2食品安全抽样检验抽样单是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。本文书一式三联，第一

联交承检机构；第二联交被抽样单位；第三联由抽样单位留存。由承检机构抽样的，本文书一式两联，

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第一联交承检机构；第二联交被抽样单位。食品安全抽样信息记录表（见附录C）的信息应同时采集，

仅用于记录抽样现场和样品的信息，不作为抽样单的一部分，使用移动终端抽样时，不需要打印。

6.5.3"抽样单编号”按《食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，每个样品的抽样单编号具有

唯一性。

6.5.4“NV为抽样单印制的流水号。

6.5.5“任务来源”要求填写出具《食品安全抽样检验告知书》的市场监管部门的名称。

6.5.6“任务类别”在“监督抽检、风险监测、评价性抽检”中勾选，监督抽检、风险监测、评价性抽检

计划对应勾选“监督抽检”、“风险监测”、“评价性抽检”，监督抽检搭载风险监测抽检计划，同时勾选“监

督抽检”、“风险监测

6.5.7若批发市场（农贸市场）现场提供的证照上无经营者名称或为符号（如*）等不能获得具体名称

时，或现场不能提供证照时，以批发市场（农贸市场）名称+摊主姓名填写。

6.5.8销售农产品以及仅销售预包装食品的经营主体无食品经营许可证的，被抽样单位的名称以营业

执照上的单位名称为准。

6.5.9当被抽样单位同时有营业执照和经营许可证时，需要核验营业执照的名称和食品经营许可证的

名称是否一致，当两者的信息不一致时，以被抽样单位确认的信息为准，无法确认的以新发证件为准。

6.5.10执行学校、托幼机构、养老机构等集中用餐单位的食堂抽样任务，若被抽样单位存在承包给第

三方的情况时，被抽样单位名称按照集中用餐单位食堂《食品经营许可证》上的信息填写，备注栏备注

承包方营业执照名称信息。

6.5.11被抽样单位的“单位地址”按照营业执照和许可证填写，若营业执照与许可证地址不一致的，以

被抽样单位确认的信息为准，无法确认的以新发证件为准。当实际地址与证件不一致时，校照“省（自

治区、直辖市）、市（地、州、盟）、县（市、区、旗）、乡（镇）”的格式填写被抽样单位的实际地

址。若在批发市场、农贸市场等经营单位抽样时，应记录被抽样单位的摊位号。

6.5.12“经营/生产许可证号，经营环节抽样时，按照经营许可证填写，小型餐饮等单位按照地方监管

部门核发的证书编号填写。若无经营许可证，只有备案信息的，经营许可证号填写“/”，备注中填写“备

案号为**生产环节抽样选择生产许可证并填写相应证件号，抽取小作坊时，“生产许可•证号”填写小

作坊登记证编号。

6.5.13”营业执照号/统一社会信用代码”按照有效资质证书信息填写，注意字母大写且不包含字母“I、

0、Z、S、V”。

6.5.14“法定代表人（负责人）“按被抽样单位营业执照、许可证填写，不一致时，以被抽样单位确认

的信息为准，无法确认的以新发证件为准：

a）若企事业单位食堂或者学校食堂等经营主体无营业执照抽样时，法定代表人按照《食品经营许

可证》上的法定代表人填写；

b）若被抽样单位无法提供相关证照时，可以按照被抽样单位负责人的实际身份证信息填写。

6515“联系人”、“联系电话”:埴写被抽样单位主要负责人或陪同抽样的人员姓名及电话。

6.6网路交易信息填写

6.6.1网络抽样中，被抽样单位的“单位名称〃和“单位地址”按照网店公示的营业执照或其他相关资质

证书填写。“单位地址”按照“省（自治区、直辖市）、市（地、州、盟）、县（市、区、旗）、乡（镇）”

具体地址的格式填写。

“网店商铺名称“按照“平台+被抽样网店入驻网络食品交易平台的店名”填写，如“天猫**旗舰店”、

“京东自营**店''、”淘宝网**店”、"天猫超市**店”等。同一平台出现多个站点时，站点名称填写在店铺

名称后的（）中，如“叮咚买菜（**站）

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6.6.2“网店网址”按照被抽样网店首页地址填写。网络抽样是在手机App上进行的，网店网址请填写

“XX（手机App）”，XX代表App应用的名称。

6.6.3网络交易平台经营者信息：

a）“平台名称”填写网络交易平台经营者的名称：

b）“平台网址”填写网络交易平台经营者的主页网址；

c）“平台地址”按照“省［自治区、直辖市）、市（地、州、盟）、县（市、区、旗）、乡（镇）”

具体地址的格式填写网络交易平台经营者营业执照上的住所；

d）“营业执照号/统一社会信用代码”按照网络交易平台经营者的营业执照信息填写。

6.7特殊食品和保健食品填写

6.7.1“保健食品功能类别”，原则.上按照保健食品标签标注的功能类别填写，非保健食品抽样填写

6.7.2”特殊食品注册号保健食品批准文号”应按照以下要求填写：

a）依法应注册的婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途配方食品，选择“特殊食品注册号”，按照标签标

示的注册号填写；

b）保健食品选择“保健食品批准文号”，按照标签标示的批准文号填写；

c）其他食品填写

6.8“生产者信息”填写

“生产者名称“、“生产者地址“、“生产许可证号联系电话''填写应按以下要求填写：

a）标称生产者的“生产者名称”、“生产者地址”、“生产许可证号”、“联系电话”按产品包装标示的

生产者信息填写；

b）抽取小作坊时，“生产许可证号''填写小作坊登记证编号；

c）生产者成品库抽取的无包装食品时，按食品生产许可证或小作坊登记证填写生产者信息；

d）畜禽肉及副产品的“生产者名称”和“生产者地址”按被抽样单位提供该抽检样品的动物检疫合

格证（或肉品品质检验合格证）上的生产单位名称和地址/产地填写；

o）其他无包装食品可按进货单、承诺达标合格证等凭证填写；

f）如果仅有“生产者名称“无“生产者地址”信息时，在“国家企业信用信息公示系统”查询后填写，

若查询无相关信息，生产者地址信息填写“/”，生产所在地填写被抽样单位所在地。

6.9"第三方企业性质”填写

6.9.1如存在第三方企业信息，按产品包装标示或其他凭证在“第三方企业性质”的“□委托口代理□经

销□进口口供应商□其他（）”相应口内打7”，并填写“第三方企业名称“、“联系人''、“第三方企业地址”、

“联系电话”。

692不存在第三方企业信息时.埴写不得留空白。

6.9.3选择“□其他（）”的，要根据标示注明“第三方企业信息为出品商/监制商/总公司信息”等。

6.9.4存在多个第三方企业信息时：

a）国产食品第三方企业信息：委托商,经销商＞代理商、出品商等；

b）进口食品第三方企业：代理商、进口商〉经销商〉委托商等；

c）有多个第三方企业信息，根据优先级填写一个第三方企业信息，其他信息可在备注中注明；

d）食用农产品抽样时，在抽样现场由被抽样单位通过进货单、合格证等凭证提供供货单位（非生

产企业）信息的，在“第三方企业性质”选择“供应商”，相关信息填写在第三方企业信息里。

6.10集中交易市场信息填写

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6.10.1集中交易市场信息（批发市场、农贸市场等）的“市场名称”“市场地址”“法定代表人（负责

人）”“联系人'”联系电话”按实际提供的信息填写。

6.10.2”抽样单位信息二按抽样人员所在单位的具体情况填写。

6.10.3“备注”，可填写其他需要说明或采集的信息。

示例：除食用植物调和油外的食用植物油，备注产品的加工工艺类型；啤酒的原麦汁浓度及啤酒种类、葡萄酒的种类。

6.11食品安全抽样检验封条

按式样填写内容，不应缺项（见附录D）。

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附录A

（资料性）

食品安全抽样表

食品安全抽样检验告知书见表A.1。

（文书正面）

表A.1食品安全抽样检验告知书

（被抽样单位名称）：

依据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例，国家对食品进行

定期或者不定期的抽样检验。按照我局部署，现对你单位依法进行食品安

全（口监督抽检、口风险监测、口评价性抽检）。请你单位认真阅读本告

知书背面《食品安全抽样检验被抽样单位须知》并予以积极配合。对监督

抽检和评价性抽检抽样过程有异议的，食品生产经营者应当在抽样完成后

七个工作日内，向我局提出书面申请，并提交相关证明材料；逾期提出或

未按要求提出的，视为无异议。向国家市场监督管理总局提出异议申请的，

国家市场监督管理总局可以委托异议申请人住所地省级市场监管部门负责

办理。

被抽检食品类别：________________________________

抽样单位：______________________________________

（组织实施抽样检验工作的市场监管部门业务章）

年月日

注：第一联被抽样单位密存；第二联抽样单位留存；第三联组织实施抽样检验工作的

市场监管部门留存。

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（文书背面）

食品安全抽样检验被抽样单位须知

1.对食品进行抽样检验是市场监管部门依法履行监管职责的一项重要措

施，任何单位和个人不得妨碍抽检工作的正常进行。被抽样单位无正当理由

不得拒绝或阻挠食品安全抽样工作。

2.食品安全抽样检验事先不得通知被抽样单位。抽样人员不得少于两名，

抽样时应向被抽样单位出示《食品安全抽样检验告知书》（原件）和抽样人

员的有效身份证明文件。抽样单位为承检机构的，抽样前还应向被抽样单位

出示《食品安全抽样检验任务委托书》（原件或复印件）。样品应当由抽样

人员从食品经营者的经营场所、仓库或者食品生产者的成品库待销产品中随

机抽取。

3.依据《中华人民共和国食品安全法》有关规定，样品应通过购买的方式

获取，不得向被抽样单位收取任何费用。抽样人员可现场支付费用或先出具

《食品安全抽样检验样品购置费用告知书》，由指定单位支付费用。现场不能

支付费用的，被抽样单位应及时将《食品安全抽样检验样品购置费用告知书》

和相应的发票寄送至指定单位。

4.抽取的样品应由抽样人员携带或寄送至承检机构，不得由被抽样单位自

行寄、送样品。

5.被抽样单位人员应当协助抽样人员如实填写《食品安全抽样检验抽样

单》。

6.食品生产经营者对抽样过程有异议的，应当在抽样完成后七个工作日

内，向组织实施抽样检验工作的市场监管部门提出书面申请，并提供相关证

明材料，逾期提出或者未按要求提出的，视为无异议。

7.被抽样单位无正当理由拒绝或者阻挠食品安全抽样工作的，由县级以上

人民政府市场监管部门依照《中华人民共和国食品安全法》第一百三十三条

第一款的规定处罚；违反《中华人民共和国治安管理处罚法》有关规定的，

由市场监管部门依法移交公安机关处理。

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食品安全抽样检验任务委托书式样见表A.2。

表A.2食品安全抽样检验任务委托书

编号

委托事项

存

受委托单位

杈

签发日期年月日

签发单位

有效期至年月日

食品安全抽样检验任务委托书

（编号：）

（受委托单位全称）：

按照市场监督管理局—年食品安全抽检监测计划，兹委托你单

位：从—年—月—日至一年—月—日，按有关法律法规规定，承担―

（区域）内的（食品品种）的口抽样、口检验工作，并按要求完

成结果上报工作。

年月日

（下达任务部门盖章）

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附录B

（资料性）

食品安全抽样检验抽样单式样

食品安全抽样检验抽样单（非食用农产品）见表B.1、：食用农产品）见表B.2。

表B.1食品安全抽样检验抽样单（非食用农产品）

抽样单编号：用

口监督抽检口风险监测

任务来源任务类别

口评价性抽检

单位名称

单位地址

网店商铺名称

被抽样

单位信息网店网址

口经营许可证号/营业执照号/统一社会信用代

口生产许可证号码

法定代表人（负责人）联系人联系电话

样品名称商标

□生产日期□购进日期

年月日规格型号

□加工日期□消毒日期□其他日期（）

样品批号保质期

执行标准/技术文件质量等级

抽样数量（含备样）备样数量网络订单编号

抽样方式口无菌抽样口非无菌抽样单价

口是原产

储存条件口常温LI冷藏口冷冻LI避光是否进口

（标示）样□其他（）口否地

品信息

□特殊食品注册号

保健食品功能类别

口保健食品批准文号

生产者名称

生产者地址

生产许可证号联系电话

第三方企业

是否存在第三方企业□是□否□委托□代理口经销□进口□其他（）

性质

第三方企业名称

第三方企业地址联系电话

网络交易平台名称

平台经营

平台网址营业执照号/统一社会信用代码

者

信息平台地址

抽样单位单位名称地址

信息联系人电话传真

被抽样单位盖章（签名）：抽样人员（签名）：监管人员（签名）：

抽样单位（盖章）：

年月日年月日年月日

II

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表B.2食品安全抽样检验抽样单（食用农产品）

抽样单编号:Nb

口监督抽检口风险监测

任务来源任务类别

□评价性抽检

单位名称

单位地址

网店商铺名称

被抽样

网店网址

单位信息

口经营许可证号/营业执照号/统一社会信用代

口生产许可证号码

法定代表人（负责人）联系人联系电话

样品名称商标

口生产日期口购进日期在日口

□检疫日期□其他日期（）牛月X保质期

规格型号执行标准/技术文件

抽样数量（含备样）备样数量网络订单编号

承诺达标合格证□有口无单价

（标示）样口常温口冷藏口冷冻口避光□是原产

储存条件是否进口

品信息□其他（）口否地

生产者名称

生产者地址联系电话

第三方企业

是否存在第三方企业口是□否□代理□经销口进口口供应商口其他（）

性质

第三方企业名称联系人

第三方企业地址联系电话

集中交易市场名称

市场信息

（批发市市场地址

场、农贸市

场等）法定代表人（负责人）联系人联系电话

网络交易平台名称

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者

信息平台地址

抽样单位单位名称地址

信息

联系人电话传真

被抽样单位盖章（签名）：抽样人员（签名）：监管人员（签名）：

抽样单位（盖章）：

年月日年月日年月日

DB61/TXX-XXXX

附录C

（资料性）

食品安全抽样信息记录表式样

食品安全抽样信息记录表（非食用农产品）式样见表C.1、（食用农产品）式样见表C.2。

表C.1食品安全抽样信息记录表（非食用农产品）

食品安全抽样信息记录表（非食用农产品）

抽样单编号:

口城市□乡镇

区域类型

□景点及周边□学校及周边□网购□高速公路服务区□其他（）

样品来源口加工/自制口娄托生产口外购口消毒口其他（）

生产环节：口原辅料库口生产线口半成品库口成品库（口待检区□已检区）口小作坊口运奶车

口其他（）

流通环节：口农贸市场口批发市场口专卖店□大型超市口中型超市口小型超市口便利店□小食杂

店

□小摊贩口生鲜店□酒坊口油坊口批发店□药店口母要用品店口食材配送中心口网购

抽样地点

□其他（）

餐饮环节：□餐馆（□特大型餐馆口大型餐馆口中型卷馆口小型餐馆口微型餐馆）

□集中用餐单位食堂（口机关食堂□学校/托幼食堂口养老机构食堂口企事业单位食堂

□建筑工地食堂）

□小吃店□糕点店口鲜卤店口快餐店口饮品店口集体用餐配送单位口中央厨房口网购

□其他（）

样品类型□工业加工食品口餐饮加工食品口食品添加剂口食品相关产品□其他（）

产品认证情况□有机产品口绿色产品口元公害产品口地理标志产品

包装分类□无包装口预包装□非定量包装口不涉及

样品条形码

其他需要说明的

情况

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