儿科液体疗法课件

小儿发热的处理宝宝发烧，家里人不让洗澡，可以温水擦全身吗？要注意什么吗？天气寒冷时，用温水擦浴。温湿毛巾擦拭全身，包括宝宝的额头和面部。退热原理是让皮肤血管扩张，让体温散发出去，而且温湿毛巾擦拭后留在身上的水汽蒸发也会带走一部分体热。婴幼儿体表面积大，温水擦浴的退热效果较成人和大童要好。一些研究表明，温水擦浴与退热药物合用降温的疗效，比单独药物降温更为有效。天气暖和时，可选择给宝宝直接洗温水浴，重点是控制好水温，水温最好保持在37～40℃之间（这个数值比AAP的建议要高，因为考虑到发热时体温升高，较低的水温会令身体感到不适，家长可以酌情）。是否采用物理降温具体请参考发热3个期(寒战——高热——退热)的表现和护理重点：

如在使用药物后，伴随着大量出汗，体温迅速下降到明显低于正常体温，通常是因为退热药使用剂量偏大，或者联合使用了其他的退热药或激素类药物。此时，需要为孩子保暖，尤其是四肢末梢部位，可以适当调整室内温度，必要时可以在确保不会烫伤孩子的情况下使用暖水袋等保温措施；同时为孩子补充温暖的水和果汁，以补充大量流失的水分和电解质。通常经过上述的处理，体温会逐渐恢复到正常。假如小宝宝（或）伴随精神差、反应差，应适当补液，必要时复查生化、心电图、监护。宝宝生病喂药难怎么解决？在宝宝心情好，并且不是很饱腹的情况下给药。

口服药大部分可以与（温）水和香蕉混合，不能与开水和矿泉水混合，有些药物不适合与水果汁、牛奶、酸奶等混合；不要将药物混在宝宝的奶粉、粥等食物中如果事先确定可以混合某种食物和饮料，也只能是混合很少量，混合量多吃不了，就无法摄入足够的药量。如果用滴管、给药器或小勺喂药，要插入宝宝口中适当深度，以免吐出药物。如果用量杯喂药，量杯底部的残留药物，可以加适量水，再让宝宝全部喝掉。如果宝宝觉得糖浆剂太甜，可以适当加水（不要用开水和矿泉水）冲淡一点。对于稍微懂事的孩子，尝试耐心与孩子交流，喂药时取得他的配合，清楚告诉孩子吃的是药物，以免为以后误服药物埋下隐患。喂药后可以给予一些清水漱口。儿童的口服药物的剂型选择可参考美国，美国的临床医生通常按照年龄将孩子分为三阶段：第一阶段，2周岁以下儿童，不允许自行使用非处方药物，必须在医生指导下用药，口服药物使用水剂；第二阶段，2～5周岁儿童，口服药物也基本使用水剂；第三阶段，6～12周岁儿童，口服药物除了水剂，也可以是一些丸剂或片剂；无论哪一阶段均不建议给儿童实施不必要的打针输液治疗。药物剂量的计算儿科液体疗法广东省农垦中心医院儿科刘绘一、小儿体液平衡的特点：体液的总量与分布体液的成分小儿的水代谢特点体液的总量和分布图1体液分布示意图血浆间质细胞细胞外液细胞内液不同年龄的体液分布（占体重的%）

年龄总量

细胞外液

细胞内液

血浆间质液新生儿78

6

37

351岁70

5

25

402～14岁65

5

20

40

成人55～60

5

10～15

40～45体液的成分图2三部分体液的成分各不同。它们的渗透浓度(mOsm/L)均相等，各部分体液阴、阳离子的(mEq/L)电荷相等，即维持电中性。图中每种电解质下的数字单位为mOsm/L，R－表示其它有机酸根，AA为氨基酸Na+142553HCO3－24Cl－105542蛋白15CO2[H2CO3]Na+142HCO3－27Cl－118555642Na+6Mg++40K+154HCO3－13SO4－17HPO4--1064蛋白60HPO4--SO4－R－K+Mg++Ca++K+Ca++Mg++HPO4--SO4－R－R－(AA)细胞外液细胞内液290200150100500250血浆组织间液细胞内液mOsm/kg小儿水代谢特点水的生理需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关小儿每日水的需要量

年龄需水量（ml/kg）

＜1岁120～1601～3岁100～1404～9岁70～11010～14岁50～90水的排出主要通过肾脏、皮肤、肺和消化道排泄婴儿体内水的交换率比成人快3－4倍不同年龄儿童的不显性失水量

不同年龄或体重不显性失水量（ml/kg.d）早产或足月新生儿

750～1000g

82

～1250g

56

～1500g

46>1500g

26

婴儿19～24

幼儿14～17

儿童12～14小儿水代谢特点小儿与成人肾脏浓缩功能对比幼婴成人最大尿渗压mOsm/L7001400尿比重1.020

1.035排1mmol溶质需水ml

1－2

0.7小儿水代谢特点：年龄越小，每日需水量越多年龄越小，每日水交换量越大肾脏浓缩功能有限，对缺水耐受力差二、水与电解质酸碱平衡失调脱水低钾血症代谢性酸中毒脱水指水分摄入不足或丢失过多所导致的体液总量尤其是细胞外液量的减少。除丢失水分外，尚有Na+、K+和其它电解质的丢失。丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度。脱水的性质根据血清钠及血浆渗透压水平进行评估，临床上多为等渗性脱水血清钠低渗性<130mmol/L失盐>失水等渗性130～150mmol/L水盐成比例丢失高渗性>150mmol/L失水>失盐虽然腹泻、呕吐或引流时丢失的液体并非完全等渗，但人体的调节功能很强，在肾功能完好的情况下，肾脏可以调节水和电解质的平衡，使体液维持在等渗状态。因此临床所见的脱水多为等渗性脱水。脱水的程度常以丢失液体量占体重百分比来表示体重减少损失体液轻度3―5%30～50ml/kg中度5―10%

50～100ml/kg重度>10%

100～120ml/kg临床表现

不同性质脱水的表现各异三干口干、眼干、皮肤干二凹眼窝凹、前囟凹一少尿少轻度略有烦躁，多哭吵，口干喜饮，有泪，皮肤弹性可，前囟眼窝凹陷及尿少均不明显。中度神萎或烦躁，泪少，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷明显，尿明显少重度表情淡漠，昏睡或昏迷，皮肤弹性极差，可见大理石样花纹前囟眼窝深凹，无泪，无尿，休克性质血清钠口渴尿量尿比重精神(mmol/L)等渗130～150有少高神萎低渗＜130不显不少低神萎高渗＞150显著极少极高烦躁脱水的性质分度脱水图3低渗性脱水时各区体液的渗透情况与用水治疗的结果示意图间质细胞间质细胞间质细胞血血血正常100％电解质水水正常缺电解质以水治疗水过多水过多更甚此处体液损失以电解质为主，使血浆成低渗，间质液和细胞液则成高渗，结果水将由血浆区进入间质区，最后入细胞区，使细胞区膨胀，发生水过多的现象。但血浆区为维持其循环量，必须由间质区吸入水和电解质，于是间质区有脱水现象。如单纯以水补充，则细胞外液仍为低渗，使更多的水进入细胞区，结果细胞区更膨胀。正确的补充方法是用足量含有电解质的液体脱水低渗性脱水特点细胞外液减少明显，循环血量不足，容易发生休克、脑水肿等严重并发症脱水图4高渗性脱水时各区体液的渗透情况与用生理盐水治疗的结果示意图间质细胞间质细胞间质细胞血血血正常100％生理盐水水正常缺水以生理盐水治疗水过多更脱水体液损失以水为主，使血浆浓缩，水于是从间质区和细胞区渗入血浆区，形成细胞内脱水，如以生理盐水治疗，则Na+和Cl－增加于细胞外区，使更多的水从细胞区进入细胞外区而形成水肿，但如走另一极端，只用水治疗，则又有变为低渗性脱水的危险，适当的治疗是用足量的水加上一些生理盐水。脱水高渗性脱水特点细胞内脱水明显，剧烈口渴，高热，烦躁不安，肌张力增高，惊厥低钾血症正常血钾浓度为3.5－5.0mmol/L钾主要存在于细胞内低钾血症血清钾<3.5mmol/L病因钾摄入不足由消化道丢失过多----呕吐、腹泻、引流肾脏排出过多----------脱水、酸中毒体内分布异常----------家族性周期性麻痹患者发病时钾从细胞外迅速移入细胞内碱中毒病因临床腹泻患儿经补液治疗后，随着脱水的纠正，患儿逐渐出现腹胀、心音低钝、肠鸣音弱等低钾症状。这是因为补液后，血浆被稀释，钾随尿量的增加被排出；酸中毒纠正后钾向细胞内转移；糖原合成也消耗钾。所以血清钾下降，出现低钾症状。临床表现主要决定于缺钾发生的速度<3mmol/L可出现症状神经肌肉兴奋性降低，四肢无力，腹胀，麻痹性肠梗阻心律紊乱，心音低钝，心衰，心电图改变---T波低平倒置，ST降低，QT延长，U波治疗轻者每天补钾3mmol/kg，（即10%氯化钾溶液2－3ml/kg），严重者4―6mmol/kg口服补钾更安全静脉补钾的速度与浓度（<0.3mmol/kg/h<0.3%）见尿补钾低钾血症入院前6小时内有尿者可以马上补钾低钾血症的纠正需要一周左右。高钾血症血清钾>5.5mmol/L病因钾排出减少----肾衰、肾小管性酸中毒钾分布异常----休克、重度溶血、严重挤压伤输液不当临床表现心电图改变---T波高尖、P波消失、QRS增宽心律紊乱------室早、室颤、心脏骤停神经肌肉症状治疗碳酸氢钠葡萄糖＋胰岛素沙丁胺醇葡萄糖酸钙离子交换树脂口服透析治疗酸碱失衡正常PH值：7.35―7.45(一)机体维持酸碱平衡的主要机理1、体液缓冲系统体液中有多种缓冲对，其缓冲能力各不相同(1)碳酸氢盐缓冲对HCO3－/H2CO3=20/1在血液中浓度最高，缓冲能力最大约占全血缓冲能力的一半以上(2)非碳酸氢盐缓冲对磷酸盐缓冲对血浆蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对2、肺脏的调节通过控制呼出CO2的量来调节血液中的碳酸浓度3、肾脏的调节通过肾小管上皮细胞的排泄和重吸收作用维持血浆碳酸氢盐的适当浓度4、细胞内外离子交换的调节H+—K+交换(二)酸碱平衡紊乱的类型1、代谢性酸中毒血浆中碱质原发性减少原因产酸过多------缺O2酮症排酸障碍-------肾衰、肾小管性酸中毒、药物影响碱丢失过多----严重腹泻、肠瘘、肠引流等治疗治疗原发病适当补碱一般主张血气PH＜7.30时补碱5%SB(ml)=(－BE)×0.5×体重(kg)一般先给计算量的一半，稀释成1.4%的浓度或更低，输完后复查血气再调整剂量。注意补钾、补钙2、代谢性碱中毒细胞外液中原发性碱质增加原因胃酸丢失过多------严重呕吐长期胃肠减压碱摄入过多---------几乎全为药物影响低钾、低氯血症---原发性醛固酮增多症Cushings综合征。治疗消除病因停用碱性药物纠正水电解质失衡静滴生理盐水重症给氯化铵3、呼吸性酸中毒肺泡Pco2增加而引起的高碳酸血症状态原因呼吸中枢抑制---颅脑损伤颅内感染脑血管意外药物呼吸肌麻痹------重症肌无力格林巴利综合症等胸部病变----------胸腔积液气胸胸部创伤等呼吸道阻塞-------异物溺水喉痉挛慢阻肺肺部病患----------肺炎肺不张肺水肿肺纤维化。其它----------------吸入CO2过多人工呼吸机使用不当治疗积极治疗原发病必要时应用人工辅助通气一般不补碱4、呼吸性碱中毒CO2排出过多而导致低碳酸血症原因过度通气-----疾病高热甲亢水杨酸中毒呼吸机使用不当。治疗针对原发病5、混合性酸碱平衡紊乱两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统。代偿能力在预计范围外时，就考虑存在混合性酸碱平衡紊乱三、液体疗法(一)儿科常用的补液溶液非电解质溶液电解质溶液各种混合液（混合液配制举例手写）1：1液指NS及GS各1份，为1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的呕吐脱水。

1：4液指NS1份，GS4份，为1/5张液，用于补充生理需要量。表1常用溶液成分表溶液Na＋K＋Cl－HCOSNa＋/Cl－相对于血浆张力血浆142

5

103

24

3:2等张0.9%NS

154

154

1:1等张5%或10%GS等张5%GNS1541543:2等张5%碳酸氢钠595

595

3.5张10%氯化钾1342

1342

8.9张1:1液77

77

1:1

1/2张1:2液54

54

1:1

1/3张2:1液158

100

58

3:2等张1:4液30

30

1:1

1/5张2:3:1液79

51

28

3:2

1/2张4:3:2液106

69

37

3:2

2/3张表2常用液体配制法(份数法)溶液N(0.9%)GSB(1.4%)张力1:1

11

1/2

1:2

1

2

1/31:4

1

4

1/52:1

2

1等张2:3:1

2

3

1

1/24:3:2

4

3

2

2/3

表3简易液体配制法(ml法)张力G（总量ml）10%NS（10倍）5%SB（4倍）1/580

2(20)0.9%NS1.4%SB1/370

3(30)1/2505（50）

2/335

4（40）6（25）

等张100（0）

7（70）9(35)简易配置液体：液体GS10%NACL5%SB张力

2∶3∶1100351/24∶3∶2100462/32∶110079等张1∶110051/21∶410021/51/3张液10031/31/4张液1002.51/4口服补液盐(OralrehydrotiorsalthORS)葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g总渗透压310mmol/L张力2/3加水至1000ml家庭简易配制口服盐溶液：1、米汤500ml+细盐1.75g2、炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml

（煮2－3分钟）糖盐水：白糖10g+细盐1.75g+水500ml煮沸(二)液体疗法目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。包括了补充生理需要量、累积损失量和继续丢失量。需根据全面的病史、体查和实验室资料及患儿的个体差异，制定合理、正确的补液方案(输液量、成分、速度及顺序)，并根据病情变化随时调整。1、补充生理需要量取决于尿量、大便丢失和不显性失水发热、肺过度通气时不显性失水增加生理需要量简易计数体重每日需液量(ml)~10kg

100/kg~20kg1000＋(体重－10)×50

＞20kg1500＋(体重－20)×20电解质需求变化大，平均钾、钠、氯消耗量约2－3mmol/100kcal生理维持液5%(10%)葡萄糖80ml

0.9%氯化钠20ml10%氯化钾1.5ml2、补充累积损失量根据脱水程度及性质补充程度ml/kg性质张力轻30－50低渗2/3

中50－100等渗1/2

重100－150高渗1/3－1/5补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。对重度脱水患儿，开始应先快速扩容生理盐水或2:1液20ml/kg于30min－1h内快速输入(≯400ml)其余累积损失量在8－10h内完成排尿后及时补钾，注意补钙高渗性脱水需缓慢纠正高钠血症每24h血钠下降＜10mmol/L

3、补充继续丢失量每日进行评估，根据实际损失量补充各种体液损失成分表体液Na＋

K＋

Cl－蛋白

(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(g/dl)胃液20－80

5－20

100－150胰液120－140

5－15

90－120小肠液100－140

5－15

90－130胆汁液120－140

5－15

50－120回肠造瘘口45－1355－1520－115损失液腹泻液10－90

10－80

10－110正常出汗10－30

3－10

10－25烫伤140

5

110

3－5

4、婴幼儿急性腹泻时的液体疗法轻至中度脱水口服补液静脉补液适用于中度以上脱水及吐泻严重的患儿一个计划两个步骤三个确定四句话腹泻液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划:一个24小时计划（前8h，后16h）；二个步骤:补充累积损失量，维持补液。（包括扩容）；三个确定:定量，定性，定速度和步骤。四句话:先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。

总量（补多少）轻度脱水90－120ml/kg中度脱水120－150ml/kg重度脱水150－180ml/kg

成分（补什么）等渗性1/2张低渗性2/3张高渗性1/3－1/5张速度（怎么补）第一个8小时补总量的一半主要补累积损失量伴休克者先快速扩容

2:3:1

4:3:2

1:2

1:4

2:1余下16小时补总量的余量腹泻1/3-1/2张主要补生理需要量和继续丢失量可酌情少补或改口服

1：4

1：2三定原则“三”定补液速度和步骤轻中度脱水一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）

12-16小时内，5ml/kg/h重度脱水分三步一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml，30-60分钟内滴完）二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上

三步:维持补液同上纠正酸中毒一般不需额外补碱纠正低钾血症补液前6小时内有尿或见尿后即补钾浓度≯0.3%时间≮8小时，持续4－6天严禁静脉推注尽量口服电解质的补充电解质的补充1、钠2、钾3、钙4、镁纠正酸碱平衡紊乱补充碱剂纠正酸中一般主张血气PH＜7.30时补碱5%SB(ml)=(－BE)×0.5×体重(kg)一般先给计算量的一半，稀释成1.4%的浓度或更低，输完后复查血气再调整剂量。例：一中度脱水患儿，体重10kg，血Na+135mmol/L，K+3.5mmol/L，制定24h补液方案第一个8h

补总量的一半600ml

补2:3:1

5%葡萄糖300ml

0.9%氯化钠200ml5%碳酸氢钠30ml+70ml5%葡萄糖200ml0.9%氯化钠100mlivdrip5%碳酸氢钠15ml×210%氯化钾5ml余下16h补余量600ml5%葡萄糖250ml0.9%氯化钠50mlivdrip10%氯化钾5ml5%葡萄糖200ml0.9%氯化钠100mlivdrip10%氯化钾5ml1:2液300ml1:4液300ml四句话先快后慢先浓后淡先咸后甜（先盐后糖）见尿补钾小结液体疗法是儿科治疗学的重要手段。正确使用可很快改善病情，使用不当则反之甚至危及生命。应根据患儿的病情和个体差异，制定合理、正确的补