口腔颌面部血管瘤瘤腔内药物注射治疗术个案护理

口腔颌面部血管瘤瘤腔内药物注射治疗术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，3岁，因“发现右侧面颊部肿物2年余，进行性增大6月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。患儿平素体健，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。（二）主诉与现病史患儿家长诉患儿出生后1月左右发现右侧面颊部有一约黄豆大小红色肿物，质地柔软，压之褪色，哭闹时肿物明显增大，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，肿物逐渐增大，近6月增长速度加快，目前肿物大小约3.0-×2.5-×2.0-，影响右侧面部外观，进食时偶有食物残留于肿物表面凹陷处，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右侧面颊部血管瘤”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长符合同龄儿童标准。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿无高热惊厥史，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无心脏病、肾脏病等慢性病史，无手术、外伤史。个人史：患儿出生后母乳喂养至1岁，现普食，咀嚼功能良好，语言发育正常，能简单交流。家族史：父母及祖父母、外祖父母均无血管瘤及其他遗传性疾病史。（四）专科检查面部对称情况：右侧面颊部明显隆起，左侧面部对称，无畸形。右侧面颊部可触及一3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，边界欠清，质地柔软，表面皮肤呈淡红色，皮温较周围正常皮肤略高，压之可褪色，减压后迅速恢复原色，哭闹时肿物体积增大、颜色加深。肿物表面无破溃、出血及分泌物，无触痛。张口度正常，约3.5-，口腔内黏膜光滑，右侧颊黏膜无明显异常，腮腺导管口无红肿，分泌液清亮。下颌下及颈部未触及肿大淋巴结。咬合关系正常，牙齿萌出情况符合3岁儿童生理特点。（五）辅助检查1.彩色多普勒超声检查（2025年10月28日）：右侧面颊部探及范围约3.2-×2.6-×2.1-的混合回声团，边界欠清，形态不规则，内部可见丰富的血流信号，呈低速低阻型动脉血流频谱，阻力x（RI）0.45。提示右侧面颊部血管瘤。2.血常规检查（2025年10月28日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45.2%，淋巴细胞比例48.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。3.凝血功能检查（2025年10月28日）：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.6秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均符合正常参考值。4.肝肾功能检查（2025年10月28日）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.4μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，各项指标均正常。（六）护理评估1.生理评估：患儿生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。右侧面颊部血管瘤影响外观，进食时存在食物残留风险，但未影响咀嚼和吞咽功能。睡眠质量良好，无夜间哭闹情况。2.心理评估：患儿年龄较小，对医院环境陌生，见到医护人员时表现出胆怯、哭闹，家长因担心患儿病情及治疗效果，情绪焦虑，反复向医护人员询问治疗方案、预后及可能的并发症。3.社会支持评估：患儿父母均在身边照顾，经济条件尚可，对患儿的治疗意愿强烈，能积极配合医护人员进行各项检查和治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与患儿对医院环境陌生、家长担心治疗效果及预后有关。2.知识缺乏：与患儿家长对血管瘤疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。3.有感染的风险：与瘤腔内药物注射治疗术属于有创操作、术后伤口护理不当有关。4.有出血的风险：与血管瘤内血管丰富、注射操作可能损伤血管有关。5.疼痛：与注射操作刺激、术后*局部组织反应有关。6.皮肤完整性受损的风险：与血管瘤表面皮肤菲薄、术后*局部肿胀或摩擦有关。7.营养失调的风险：与术后*局部疼痛影响进食有关。（二）护理目标1.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，患儿能配合医护人员进行治疗和护理，家长对治疗有信心。2.患儿家长掌握血管瘤疾病知识、治疗方法及术后护理要点，能正确进行家庭护理。3.术后无感染发生，伤口愈合良好。4.治疗过程中及术后无明显出血，或出血能及时控制。患儿疼痛得到有效缓解，哭闹次数减少。5.患儿血管瘤表面皮肤保持完整，无破溃、损伤。6.患儿术后营养摄入充足，体重无下降。（三）护理措施1.焦虑护理：（1）为患儿创造温馨、舒适的住院环境，保持病室整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，在床头放置患儿喜欢的玩具，减少陌生感。（2）医护人员与患儿沟通时态度温和、亲切，采用抚摸、拥抱等肢体语言，拉近与患儿的距离，鼓励患儿表达自己的感受。（3）向家长详细介绍疾病的病因、治疗方案、预期效果及成功案例，解答家长的疑问，让家长了解治疗的安全性和有效性，增强治疗信心。（4）鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、哄睡等，增加患儿的安全感。2.知识缺乏护理：（1）采用通俗易懂的语言向家长讲解血管瘤的相关知识，包括疾病特点、生长规律、治疗方法（如瘤腔内药物注射的作用机制、常用药物、治疗次数等）。（2）发放图文并茂的健康宣教手册，内容包括术前准备、术后护理要点（如伤口护理、饮食指导、活动指导等），并耐心讲解手册内容。（3）定期与家长沟通，了解其对知识的掌握情况，及时补充和强化薄弱环节。3.感染预防护理：（1）术前严格执行无菌操作原则，协助医生进行术区皮肤准备，用肥皂水清洗右侧面颊部皮肤，再用0.5%聚维酮碘溶液消毒，消毒范围以肿物为中心，向外扩展5-。（2）术后保持术区皮肤清洁干燥，告知家长不要用手触摸伤口，避免患儿抓挠术区。（3）观察术区皮肤有无红肿、发热、渗液等感染迹象，每日测量体温4次，监测体温变化。（4）遵医嘱合理使用抗生素预防感染。4.出血预防护理：（1）术前评估患儿的凝血功能，确保凝血指标正常。（2）术中配合医生密切观察患儿的生命体征及术区出血情况，备好止血药物和器械。（3）术后按压术区15-20分钟，力度适中，观察按压后有无继续出血。（4）告知家长术后避免患儿剧烈哭闹、碰撞术区，防止血管破裂出血。（5）观察患儿口腔内有无出血，如唾液中带血的情况，及时报告医生处理。5.疼痛护理：（1）注射前可采用分散患儿注意力的方法，如给患儿看动画片、听儿歌等，减轻其对注射的恐惧和疼痛感受。（2）注射时动作轻柔、迅速，减少操作时间。（3）术后若患儿出现疼痛哭闹，可采用安抚奶嘴、抱抱、轻声安慰等方式缓解，必要时遵医嘱给予适量的镇痛药物。（4）观察患儿疼痛的程度、持续时间，及时调整护理措施。6.皮肤完整性护理：（1）保持患儿衣物柔软、宽松，避免摩擦术区皮肤。（2）术后观察术区皮肤有无肿胀、水疱、破溃等情况，若出现肿胀，可在术后24小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻肿胀。（3）指导家长正确为患儿清洁面部，避免用力擦拭术区。7.营养支持护理：（1）术后根据患儿的疼痛情况，给予温凉、细软、易消化的食物，如牛奶、米糊、烂面条、果泥等，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物。（2）鼓励患儿少量多餐，保证营养摄入。（3）观察患儿的进食量、食欲变化，评估营养状况，及时调整饮食方案。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理实施：患儿入院后，责任护士首先与患儿及家长进行沟通，发现患儿对穿白大褂的医护人员存在恐惧心理，一见到就哭闹不止。责任护士立即拿来ka通贴纸和小玩具，坐在患儿床边，轻声与患儿交流，逐渐取得患儿的信任，患儿哭闹情况有所缓解。同时，向家长详细介绍了血管瘤的治疗方法，展示了类似患儿的治疗前后对比照片，家长的焦虑情绪明显减轻，表示愿意积极配合治疗。2.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日，协助患儿用温水清洁右侧面颊部皮肤，然后用0.5%聚维酮碘溶液进行消毒，消毒范围直径约8-，消毒后用无菌纱布覆盖。告知家长术前晚给患儿洗澡，更换干净衣物。（2）饮食准备：术前4小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息。责任护士提前告知家长禁食禁水的时间和重要性，家长表示会严格遵守。（3）药物准备：遵医嘱准备瘤腔内注射药物，如平阳霉素8mg、地塞米松5mg，用生理盐水稀释至4ml，核对药物名称、剂量、有效期，确保药物无误。（4）检查准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，将检查结果整理好交给医生，医生评估患儿无手术禁忌证。（5）患儿准备：术前测量患儿生命体征，体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压92/58mmHg，均正常。更换患儿手术衣，建立静脉通路，选择手背静脉进行穿刺，穿刺成功后固定好静脉留置针。（二）术中配合患儿于2025年11月1日上午9:00进入治疗室，责任护士协助医生摆放患儿体位，取仰卧位，头偏向左侧，充分暴露右侧面颊部术区。医生再次对术区进行消毒，铺无菌巾。责任护士将准备好的药物递给医生，并协助医生连接注射器。在注射过程中，责任护士密切观察患儿的生命体征和情绪变化，患儿出现轻微哭闹，责任护士立即用玩具和动画片分散其注意力，患儿逐渐安静下来。注射过程顺利，共注入稀释药物4ml，注射完毕后，责任护士协助医生用无菌纱布按压术区15分钟，观察无出血后，用无菌敷料覆盖术区。术中患儿生命体征平稳，无不良反应发生。（三）术后护理1.病情观察：术后将患儿送回病房，责任护士每30分钟测量一次生命体征，连续测量4次，生命体征均平稳。密切观察术区情况，术后1小时观察到术区皮肤轻微肿胀，无渗血、渗液，告知家长这是正常的术后反应，不必担心。术后24小时内，每2小时观察一次术区肿胀程度、皮肤颜色、温度及有无出血迹象，记录观察结果。术后第二天，术区肿胀有所减轻，皮肤颜色正常，皮温与周围皮肤一致，无感染和出血迹象。2.伤口护理：术后每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒术区2次，消毒时动作轻柔，避免用力擦拭。消毒后更换无菌敷料，保持敷料清洁干燥。告知家长不要自行取下敷料，若敷料被污染或浸湿，及时通知医护人员更换。术后3天，术区敷料干燥，无渗液，医生检查后拆除敷料，术区皮肤愈合良好。3.疼痛护理：术后患儿出现轻微疼痛，表现为哭闹、烦躁不安。责任护士采用抱抱患儿、轻声安慰、给患儿看动画片等方式进行安抚，患儿哭闹逐渐停止。术后2小时，患儿安静入睡，睡眠过程中无哭闹。术后6小时，患儿醒来后精神状态良好，无明显疼痛表现。4.饮食护理：术后4小时，患儿禁食禁水时间结束，责任护士给予患儿温凉的牛奶，患儿进食顺利，无哭闹。术后第一天，给予患儿米糊、烂面条等细软食物，患儿食欲良好，进食量正常。术后第二天，逐渐过渡到正常饮食，但仍避免过热、过硬食物。整个术后期间，患儿营养摄入充足，体重无下降。5.皮肤完整性护理：术后保持患儿衣物柔软、宽松，避免摩擦术区皮肤。术后24小时内给予术区冷敷，每次15分钟，每日3次，减轻肿胀。观察术区皮肤有无水疱、破溃等情况，术后期间术区皮肤保持完整，无损伤。6.用药护理：遵医嘱给予患儿口服抗生素头孢克洛干混悬剂，每次0.125g，每日3次，连续服用3天，预防感染。责任护士指导家长正确给患儿喂药，确保药物按时按量服用。服药期间观察患儿有无皮疹、腹泻等药物不良反应，无不良反应发生。7.健康宣教与出院指导：术后第三天，患儿病情稳定，术区恢复良好，准备出院。责任护士再次向家长进行健康宣教，内容包括：（1）继续保持术区皮肤清洁干燥，避免抓挠和碰撞。（2）饮食上避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素和蛋白质的食物，促进伤口愈合。（3）注意观察患儿血管瘤的变化，如出现肿胀加剧、出血、破溃等情况，及时来院就诊。（4）遵医嘱按时复查，第一次复查时间为术后1个月。家长认真听取并记录了出院指导内容，表示会严格遵守。四、护理反思与改进（一）护理效果评价本次个案护理中，通过实施一系列针对性的护理措施，取得了较好的护理效果。患儿及家长的焦虑情绪得到有效缓解，患儿能积极配合治疗和护理，家长掌握了血管瘤疾病知识和术后护理要点。术后患儿无感染、出血等并发症发生，术区皮肤保持完整，疼痛得到有效缓解，营养摄入充足，体重无下降。出院时患儿术区恢复良好，家长对护理工作表示满意。（二）护理亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、对医院环境陌生的特点，采用玩具、ka通贴纸等患儿感兴趣的物品进行沟通，拉近与患儿的距离，有效缓解了患儿的恐惧心理。同时，通过展示成功案例，增强了家长的治疗信心，缓解了家长的焦虑情绪。2.细致的病情观察：术后密切观察患儿的生命体征和术区情况，及时发现并处理术后反应，如肿胀、疼痛等，确保患儿安全。尤其是在术后24小时内，增加观察频次，为患儿的恢复提供了保障。3.全面的健康宣教：从入院到出院，分阶段对家长进行健康宣教，内容全面、通俗易懂，并采用图文并茂的手册辅助讲解，确保家长掌握相关知识，为患儿的家庭护理奠定了基础。（三）存在的问题1.与患儿沟通的技巧有待进一步提高：虽然通过玩具、贴纸等方式取得了患儿的信任，但在患儿哭闹较为剧烈时，沟通效果仍不够理想，未能迅速安抚患儿情绪。2.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向家长进行了健康宣教，但对于血管瘤的长期预后、可能出现的复发情况及应对措施讲解不够深入，家长对疾病的长期管理知识掌握不够全面。3.术后疼痛评估不够精准：本次护理中主要通过观察患儿的哭闹情况来评估疼痛程度，缺乏客观的疼痛评估工具，可能导致疼痛评估不够准确，影响护理措施的针对性。（四）护理改进措施1.加强与儿童沟通技巧的培训：组织护士学习儿童心理学知识和沟通技巧，掌握不同