先天性硬膜下囊肿的护理个案

先天性硬膜下囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般情况患儿男性，2岁，因“反复呕吐伴精神萎靡3天”于2025年3月10日收入我院神经外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期体检未发现明显异常。父母非近亲结婚，家族中无神经系统疾病遗传史。患儿平素发育基本正常，1岁时能独立行走，现能说简单双字词，但近1个月家长发现患儿行走时偶尔步态不稳，未予重视，3天前无明显诱因出现呕吐，每日3-4次，为胃内容物，非喷射性，伴精神较前萎靡，活动量减少，进食量下降，遂来我院就诊。（二）现病史患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，初为进食后呕吐，后逐渐出现空腹时也呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及胆汁样物，每日呕吐次数约3-4次。同时家长发现患儿精神状态变差，不如以往活泼，对玩具兴趣降低，活动量明显减少，偶尔烦躁哭闹，夜间睡眠不安稳。无发热、抽搐、意识障碍，无头痛（患儿无法表述，表现为偶尔用手拍头），无肢体活动障碍。入院前1天在当地医院就诊，查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；头颅B超提示：右侧额颞部硬膜下可见无回声区，范围约3.5-×2.0-，考虑硬膜下囊肿可能。为求进一步诊治，转至我院，门诊以“先天性硬膜下囊肿”收入院。（三）既往史患儿既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。否认肝炎、结核等传染病接触史。（四）个人史患儿出生后母乳喂养至1岁，现以奶粉、米饭、面条等为主食，辅食添加正常。睡眠约10-12小时/天，大小便正常。生长发育：体重12kg，身高88-，均位于同龄儿童第50-75百分位。1岁会坐，1岁2个月会爬，1岁6个月会独立行走，现能说“爸爸”“妈妈”“再见”等简单词语，能听懂简单指令。（五）家族史父母身体健康，无神经系统疾病史，无遗传性疾病史。否认家族中有类似疾病患者。（六）体格检查体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重12kg，身高88-。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，双侧额颞部对称，无明显隆起。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧上肢肌力、肌张力正常；双侧下肢肌力Ⅳ级，肌张力略增高，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。（七）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10我院）：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞43%，淋巴细胞54%，血红蛋白120g/L，血小板225×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，血糖4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间13秒。2.影像学检查：头颅CT（2025-3-10我院）：右侧额颞部颅骨内板下可见新月形低密度影，边界清晰，范围约4.0-×2.2-×1.8-，CT值约8HU，邻近脑实质受压略移位，脑沟、脑回显示清晰，脑室系统无明显扩张，中线结构居中。印象：右侧额颞部先天性硬膜下囊肿。头颅MRI（2025-3-11我院）：右侧额颞部硬膜下可见长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈低信号，DWI序列无弥散受限，大小约4.1-×2.3-×1.9-，邻近脑实质轻度受压，脑白质发育尚可，脑室系统未见扩张，中线结构无移位。印象：右侧额颞部硬膜下囊肿，符合先天性改变。（八）护理评估1.意识状态：患儿神志清楚，但精神萎靡，对周围环境反应稍迟钝，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。2.颅内压增高症状：患儿有反复呕吐，偶尔用手拍头，提示可能存在轻度颅内压增高。3.神经系统功能：双侧下肢肌力Ⅳ级，肌张力略增高，需警惕囊肿对运动功能的影响。4.营养状况：患儿近3天进食量下降，体重12kg，营养中等，但需关注营养摄入情况，防止营养不良。5.心理社会状况：患儿家长对疾病认知不足，表现为焦虑、担忧，担心患儿病情及预后，渴望获得疾病相关知识及护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有颅内压增高的风险：与硬膜下囊肿压迫脑实质有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险：与反复呕吐、进食量下降有关。3.焦虑（家长）：与对疾病认知不足、担心患儿预后有关。4.有受伤的风险：与患儿精神萎靡、下肢肌力稍弱有关。5.知识缺乏（家长）：与对先天性硬膜下囊肿的病因、治疗、护理及预后不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患儿呕吐症状缓解，每日呕吐次数减少至0-1次或无呕吐。颅内压增高症状得到控制，无烦躁、抽搐、意识障碍等情况发生。患儿进食量逐渐增加，每日摄入热量能满足机体基本需求，体重无下降。家长焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通患儿病情。患儿无受伤事件发生。2.长期目标（住院期间至出院）：患儿颅内压维持在正常范围，囊肿病情稳定或好转。患儿营养状况良好，体重稳步增长，达到同龄儿童正常水平。家长掌握先天性硬膜下囊肿的相关知识及家庭护理要点。患儿下肢肌力、肌张力恢复正常，活动能力良好。患儿顺利出院，出院后能定期随访，遵医嘱进行护理和康复。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.颅内压监测与护理密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状变化。每1-2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于护理单上。观察患儿意识状态，通过呼唤患儿名字、给予玩具等方式评估其反应情况，若出现意识模糊、嗜睡或烦躁不安，及时报告医生。观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能存在脑疝风险，立即通知医生并做好急救准备。保持患儿安静，避免剧烈哭闹和躁动，减少不必要的刺激。将床头抬高15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，防止窒息。患儿呕吐时，将其头偏向一侧，避免呕吐物误吸入气管，呕吐后及时清理口腔，保持口腔清洁。遵医嘱给予甘露醇注射液（0.5g/kg）静脉滴注，每日2次，滴注时间控制在30分钟内，观察用药后患儿呕吐症状是否缓解及有无不良反应，如脱水、电解质紊乱等，定期监测血生化指标。2.饮食护理由于患儿反复呕吐，进食量下降，为保证营养摄入，初始给予禁食4-6小时，期间遵医嘱静脉补液，补充水分、电解质及能量，维持水、电解质平衡。禁食结束后，先给予少量温开水，观察患儿有无呕吐，若无呕吐，逐渐给予米汤、稀粥等清淡易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，每日5-6次，每次喂食量根据患儿耐受情况调整，避免一次喂食过多引起呕吐。观察患儿进食后的反应，记录进食量、呕吐次数及呕吐物的性质和量。评估患儿营养状况，每日测量体重，监测血常规、血生化等指标，了解有无贫血及电解质紊乱。根据患儿营养需求，与营养师沟通，制定个性化的饮食方案，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。3.安全护理患儿精神萎靡，下肢肌力稍弱，有受伤的风险。将患儿安置在安全的病室内，床位加设床栏，防止坠床。保持病室内环境整洁，地面干燥，无障碍物，避免患儿绊倒。患儿活动时，应有家长或护理人员在旁看护，协助其进行活动，避免独自活动。将热水瓶、尖锐物品等危险物品放置在患儿触及不到的地方，防止烫伤、割伤等意外发生。4.心理护理（家长）主动与患儿家长沟通，耐心倾听其诉求和担忧，给予心理支持和安慰。向家长详细介绍患儿的病情、检查结果、治疗方案及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让家长能够理解。向家长展示类似疾病患儿的康复案例，增强其对患儿治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、更换衣物等，让家长感受到自己的价值，缓解焦虑情绪。定期向家长反馈患儿的病情变化，让家长及时了解患儿的治疗x。（二）病情稳定期护理（入院4-14天）1.病情观察患儿呕吐症状逐渐缓解，可适当延长生命体征监测间隔时间，每2-4小时监测一次。继续观察患儿意识状态、瞳孔变化及有无颅内压增高症状，如头痛（患儿表现为拍头、哭闹）、呕吐、烦躁等。观察患儿下肢肌力、肌张力的恢复情况，每日评估患儿的活动能力，如能否独立行走、步态是否平稳等。定期复查头颅CT或MRI，了解囊肿的大小、位置变化及脑实质受压情况，根据检查结果调整护理方案。2.体位与活动护理在患儿病情允许的情况下，鼓励其适当活动，如在床上翻身、坐起、站立、行走等，促进肢体功能恢复。活动时应循序渐进，避免过度劳累。协助患儿进行肢体被动活动，如按摩下肢肌肉、屈伸关节等，每日2-3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩和关节僵硬。指导家长正确的抱姿和协助患儿活动的方法，避免因姿势不当加重患儿病情。3.并发症预防护理保持患儿皮肤清洁干燥，每日为患儿擦浴，更换衣物和床单，避免皮肤长时间受压，防止压疮发生。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1200ml，保持尿量充足，预防泌尿系统感染。保持呼吸道通畅，指导患儿进行有效咳嗽、咳痰，定时为患儿翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。观察患儿有无抽搐症状，如出现四肢抽搐、意识丧失、口吐白沫等情况，立即通知医生，遵医嘱给予抗惊厥药物治疗，并做好记录。4.营养支持护理患儿呕吐症状基本消失，进食量逐渐恢复正常，可过渡到普通饮食。给予富含蛋白质、维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，保证营养均衡。培养患儿良好的饮食习惯，定时定量进食，不挑食、不偏食。继续每日测量体重，监测营养指标，根据患儿营养状况调整饮食方案。5.健康教育向家长系统讲解先天性硬膜下囊肿的病因、发病机制、治疗方法及预后情况，让家长对疾病有全面的认识。指导家长掌握患儿的家庭护理要点，如饮食护理、安全护理、病情观察等。告知家长患儿出院后需注意的事项，如避免剧烈运动、防止头部外伤、定期复查等。向家长介绍康复训练的方法，如肢体功能训练、语言训练等，指导家长在家庭中为患儿进行康复训练，促进患儿功能恢复。提供疾病相关的科普资料和咨询电hua，方便家长随时获取信息和寻求帮助。（三）康复期护理（入院15天至出院）1.功能康复训练根据患儿的恢复情况，制定个性化的康复训练计划。加强下肢肌力训练，如让患儿扶着栏杆站立、行走，逐渐增加站立和行走的时间；进行平衡功能训练，如让患儿单脚站立、走直线等，提高患儿的平衡能力。同时，关注患儿的语言发育，多与患儿交流，鼓励其说话，通过讲故事、玩语言游戏等方式，促进患儿语言功能的发展。康复训练过程中，要注意观察患儿的反应，避免过度训练引起疲劳或不适。2.出院指导向家长详细交代出院后的注意事项：①饮食：继续保持营养均衡，给予易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性食物。②活动：避免患儿进行剧烈运动，如跑跳、攀爬等，防止头部外伤；鼓励患儿进行适当的户外活动，增强体质。③病情观察：注意观察患儿的精神状态、食欲、睡眠、大小便情况，以及有无呕吐、头痛、肢体活动异常等症状，如出现异常及时就医。④复查：遵医嘱定期复查头颅CT或MRI，一般出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每年复查一次，了解囊肿变化情况。⑤用药：若患儿出院后仍需服药，指导家长正确的用药方法、剂量及注意事项，按时按量服药，不可自行增减药量或停药。3.随访计划制定建立患儿随访当案，记录患儿的基本信息、住院情况、出院诊断、治疗方案、复查时间等。通过电hua、微xin等方式定期对患儿进行随访，了解患儿出院后的恢复情况，解答家长的疑问，给予护理指导。根据患儿的随访情况，及时调整康复训练计划和护理方案，确保患儿顺利康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.颅内压监测及时到位：在患儿急性期，严格按照护理计划每1-2小时监测生命体征、意识状态及瞳孔变化，能够及时发现患儿的病情变化，为医生的治疗提供了及时的依据。例如，在入院第2天，患儿出现短暂的烦躁不安，护理人员及时发现并报告医生，医生根据情况调整了甘露醇的用量，患儿烦躁症状很快得到缓解。2.饮食护理循序渐进：针对患儿反复呕吐的情况，采取了禁食、静脉补液、逐渐过渡到流质、半流质饮食再到普通饮食的护理措施，保证了患儿的营养摄入，同时避免了因饮食不当加重呕吐症状。患儿在入院第5天呕吐症状基本消失，进食量恢复正常。3.心理护理针对性强：针对家长的焦虑情绪，采取了沟通、解释、提供康复案例等多种心理支持措施，有效缓解了家长的焦虑情绪，提高了家长对治疗的信心和配合度。家长能够积极参与患儿的护理过程，为患儿的康复创造了良好的家庭氛围。（二）护理不足1.康复训练的专业性有待提高：在患儿康复期，虽然制定了康复训练计划，但护理人员在康复训练的指导方面专业性不足，对一些康复训练的方法和技巧掌握不够熟练，可能影响了康复训练的效果。例如，在进行下肢肌力训练时，未能根据患儿的具体情况及时调整训练强度和方法。2.对家长健康教育的深度不够：虽然对家长进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，对一些家庭护理的细节讲解不够详细，如患儿康复训练的具体操作方法、如何预防并发症的发生等，导致家长在家庭护理过程中遇到一些问题时不