先天性主肺动脉狭窄的护理个案

先天性主肺动脉狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女，4岁，因“发现心脏杂音3年余，活动后气促1月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后40天常规体检时儿科医生听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“先天性心脏病：主肺动脉狭窄（中度）”，当时患儿无明显症状，医生建议定期随访。近1月来，患儿在跑跳等活动后出现明显气促，休息3-5分钟可缓解，偶有口唇轻度发绀，无晕厥、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，家长带患儿至我院心内科就诊，门诊以“先天性主肺动脉狭窄”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠安稳，大小便无异常，体重较前无明显变化。既往体健，无过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。父母均健康，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病病史。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重16kg，身高105-。患儿神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口唇无明显发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约1.5-×1.5-，无震颤。心界无明显扩大，心率98次/分，律齐，于胸骨左缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，P2减弱。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，毛细血管搏动征阴性，gu动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.心电图检查（入院当日）：窦性心律，心率96次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚（RV5=3.0mV，RV5+SV1=4.5mV），ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V3导联ST段下移0.05-0.1mV，T波倒置），提示右心室负荷过重。2.心脏超声检查（入院前3天，外院）：主动脉根部内径18mm，左心房内径20mm，左心室舒张末期内径32mm，收缩末期内径20mm，室间隔厚度6mm，左心室后壁厚度6mm，右心房内径22mm，右心室舒张末期内径25mm，主肺动脉内径12mm，瓣环内径10mm，瓣叶增厚，回声增强，开放受限，最大跨瓣压差52mmHg，平均跨瓣压差35mmHg，肺动脉瓣反流（轻度），余瓣膜形态及活动正常，房间隔、室间隔连续完整，左心室射血分数68%。结论：先天性心脏病，主肺动脉狭窄（中度），右心室肥厚，轻度肺动脉瓣反流。3.胸部X线检查（入院当日）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影呈“靴形心”改变，心尖上翘，肺动脉段凹陷，心胸比0.52。主动脉结不宽，双膈面光滑，肋膈角锐利。4.实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（四）护理评估与诊断1.生理功能评估：患儿目前存在中度主肺动脉狭窄，右心室肥厚，活动后气促，偶有口唇发绀，提示心功能轻度受损（NYHA心功能分级Ⅱ级）。心脏听诊可闻及明显收缩期杂音，心电图及心脏超声均支持右心室负荷过重的表现。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对住院环境及医疗操作存在恐惧心理，入院后表现为哭闹、黏附家长。家长对疾病认知程度中等，了解患儿患有先天性心脏病，但对手术治疗的必要性、风险及术后护理知识掌握不足，存在焦虑情绪，担心患儿手术效果及预后。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属支持系统完善。3.主要护理诊断：（1）气体交换受损与肺动脉狭窄导致右心室排血减少，肺循环血量不足有关；（2）活动无耐力与心功能不全，氧供不足有关；（3）焦虑（患儿及家长）与疾病认知不足、住院环境陌生及担心手术预后有关；（4）知识缺乏（家长）与对先天性主肺动脉狭窄的治疗、护理及术后康复知识不了解有关；（5）潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患儿住院期间气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，无发绀加重。2.患儿活动耐力逐渐提高，能耐受日常轻微活动（如室内行走、玩耍）而无明显气促、乏力。3.患儿焦虑情绪减轻，能配合各项检查及护理操作，家长焦虑情绪缓解，对疾病及治疗有正确认识。4.家长掌握先天性主肺动脉狭窄的相关知识、术前术后护理要点及康复注意事项。5.患儿住院期间无心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等并发症发生。（二）护理措施计划1.气体交换受损的护理：密切监测患儿生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度变化，每2小时测量1次并记录；保持病室空气新鲜，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度55-65%）；指导患儿采取半卧位或舒适体位，减少耗氧量；避免患儿剧烈哭闹及过度活动，必要时遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量1-2L/min）。2.活动无耐力的护理：根据患儿心功能情况制定合理的活动计划，限制剧烈活动，如跑跳、攀爬等；鼓励患儿进行轻微活动，如坐在床上玩耍、室内缓慢行走，活动过程中密切观察患儿有无气促、面色苍白、出汗等症状，如有异常立即停止活动并休息；保证患儿充足的睡眠和休息，减少不必要的打扰。3.焦虑的护理：为患儿创造温馨、舒适的住院环境，摆放玩具、图画书等熟悉物品，减少陌生感；护理操作时动作轻柔、迅速，多与患儿沟通交流，给予表扬和鼓励，建立良好的护患关系；向家长详细介绍疾病的治疗方案、手术过程、成功率及术后康复情况，解答家长的疑问，减轻其焦虑情绪；鼓励家长参与患儿的护理过程，给予患儿心理支持。4.知识缺乏的护理：采用通俗易懂的语言向家长讲解先天性主肺动脉狭窄的病因、病理生理机制、临床表现及治疗方法；发放疾病相关的健康教育手册，指导家长阅读；定期组织家长座谈会，邀请医生及护士进行健康知识讲座，重点讲解术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物使用等）、术后护理（如呼吸道管理、伤口护理、饮食指导、活动指导等）及出院后的康复注意事项（如定期复查、预防感染、避免剧烈运动等）。5.潜在并发症的预防与护理：（1）心力衰竭：密切监测患儿心率、呼吸、血压、尿量及精神状态变化，观察有无呼吸困难加重、烦躁不安、尿量减少、下肢水肿等心力衰竭表现，遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、洋地黄类药物（如地高辛）等，严格控制液体入量及输液速度；（2）感染性心内膜炎：注意患儿口腔卫生，每日口腔护理2次，避免口腔感染；保持皮肤清洁干燥，预防皮肤破损；遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用药物；（3）心律失常：监测患儿心电图变化，观察有无心悸、头晕、晕厥等症状，发现异常及时报告医生处理。（三）护理重点与预期目标护理重点在于密切观察患儿病情变化，维持良好的气体交换，提高活动耐力，缓解患儿及家长的焦虑情绪，做好健康教育及并发症的预防工作。预期通过上述护理措施，患儿在住院期间病情稳定，各项症状得到改善，家长掌握相关知识，积极配合治疗与护理，顺利完成术前准备，为手术治疗奠定良好基础，术后无严重并发症发生，顺利康复出院。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预入院第1天：患儿入院后，护士首先为其安排安静、舒适的病房，向家长介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患儿测量生命体征，体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。遵医嘱为患儿完善各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部X线等，并协助患儿完成心脏超声复查（我院复查结果与外院基本一致，主肺动脉跨瓣压差50mmHg）。向家长详细询问患儿的既往病史、过敏史及预防接种史，做好护理记录。由于患儿对住院环境陌生，出现哭闹不安，护士通过给患儿玩具、讲故事等方式进行安抚，逐渐缓解其紧张情绪。家长表现出明显焦虑，反复询问手术风险，护士耐心解答，并告知家长医生会根据患儿情况制定最佳治疗方案，增强其信心。入院第2-3天：患儿生命体征平稳，体温36.7-36.9℃，脉搏90-95次/分，呼吸20-22次/分，血氧饱和度95-97%。患儿活动后偶有轻微气促，休息后可缓解。护士指导家长限制患儿剧烈活动，安排患儿在床旁进行安静玩耍，如搭积木、看图画书等。每日为患儿进行口腔护理2次，保持口腔清洁。遵医嘱给予维生素K15mg肌肉注射，预防出血。向家长讲解术前禁食禁水的时间及重要性，告知手术前12小时禁食，4小时禁水。同时，向家长介绍皮肤准备的范围及方法，术前1天为患儿进行全身皮肤清洁，尤其是手术区域（胸部）的皮肤准备，避免皮肤破损。入院第4-5天：患儿病情稳定，无明显不适症状。护士继续密切观察患儿病情变化，监测生命体征及血氧饱和度。指导家长为患儿提供清淡、易消化的饮食，保证营养摄入。组织家长参加先天性心脏病健康教育座谈会，由医生讲解手术过程、麻醉方式及术后可能出现的情况，护士讲解术后呼吸道管理、伤口护理及饮食活动指导等知识，家长认真听讲并提问，护士逐一解答。患儿逐渐适应住院环境，能配合护士进行各项护理操作，如测量体温、脉搏等。入院第6天（术前1天）：患儿生命体征正常，精神状态良好。护士为患儿进行术前准备，包括备皮、配血、留置外周静脉留置针等。备皮过程中动作轻柔，避免损伤患儿皮肤，患儿配合良好。向家长发放术前告知书，详细讲解术前注意事项，如患儿的情绪安抚、保证充足睡眠等。遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌肉注射，镇静催眠，保证患儿夜间睡眠质量。家长焦虑情绪较前明显缓解，对手术治疗充满信心。手术当日：患儿早晨6:00禁食，8:00由护士护送进入手术室。术前护士再次核对患儿信息，检查术前准备情况，安慰患儿及家长，缓解其紧张情绪。患儿进入手术室后，家长在手术室外等候，护士定期与家长沟通手术x情况。手术历时3小时，于11:00顺利结束，患儿被送入心脏外科重症监护室（ICU）进行术后监护。（二）术后护理过程与干预术后第1天（ICU监护）：患儿返回ICU时，神志不清，气管插管在位，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量8ml/kg，呼吸频率20次/分，吸入氧浓度40%），血氧饱和度96-98%。心率120-130次/分，血压85-95/55-65mmHg，中心静脉压8-10-H₂O。胸部伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液，胸腔闭式引流管在位通畅，引流出少量淡红色血性液体。护士立即为患儿连接多参数监护仪，密切监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压及心电图变化。保持呼吸道通畅，每2小时给予吸痰一次，吸痰前给予纯氧吸入30秒，吸痰过程严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。遵医嘱给予多巴胺（5μg/kg·min）静脉泵入，维持血压稳定；给予呋塞米5mg静脉推注，促进液体排出；给予头孢曲松钠1g静脉滴注，预防感染。患儿尿量约100ml/4h，尿液颜色清亮。护士密切观察患儿有无心律失常、心力衰竭等并发症表现，未发现异常。术后第2天（ICU监护）：患儿神志清楚，精神状态好转，自主呼吸平稳，遵医嘱停用呼吸机，拔除气管插管，给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），血氧饱和度95-97%。心率100-110次/分，血压90-100/60-70mmHg，中心静脉压6-8-H₂O。胸腔闭式引流管引流量明显减少，颜色变淡，遵医嘱夹闭引流管观察2小时后，拔除胸腔闭式引流管，伤口加压包扎。护士指导患儿进行有效咳嗽咳痰，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。患儿能少量进食流质饮食，如米汤、稀粥等，无恶心、呕吐等不适。继续遵医嘱给予抗生素、利尿剂等药物治疗，监测患儿电解质及肝肾功能，结果均在正常范围。术后第3天（转入普通病房）：患儿生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏95-105次/分，呼吸18-20次/分，血压90-95/60-65mmHg，血氧饱和度96-98%（鼻导管吸氧1L/min）。胸部伤口敷料清洁干燥，无红肿、渗液。患儿精神状态良好，能自行在床上玩耍，进食半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等，食量逐渐增加。护士为患儿更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口无感染迹象。指导家长协助患儿进行适当活动，如坐起、床边站立等，活动过程中密切观察患儿有无不适。继续给予抗生素治疗，遵医嘱逐渐减少利尿剂用量。术后第4-6天：患儿病情稳定，已停用鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在97-99%。生命体征正常，伤口愈合良好，无红肿、疼痛。患儿活动耐力逐渐提高，能在室内缓慢行走、玩耍，无气促、乏力等症状。饮食恢复正常，能正常进食米饭、蔬菜、肉类等食物。护士指导家长为患儿加强营养，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，促进伤口愈合。遵医嘱停用抗生素及利尿剂，复查心电图提示窦性心律，电轴右偏较前改善，右心室肥厚减轻；复查心脏超声提示主肺动脉跨瓣压差降至15mmHg，肺动脉瓣反流消失，右心室舒张末期内径恢复正常。家长对治疗效果非常满意，焦虑情绪完全缓解。术后第7天（出院当日）：患儿生命体征平稳，精神状态良好，伤口愈合良好，已拆线。护士为患儿及家长进行出院指导，包括：（1）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免暴饮暴食，少食多餐；（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈活动，如跑跳、攀爬等，可进行适当的户外活动，如散步，逐渐增加活动量；（3）伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免抓挠，如出现伤口红肿、渗液、发热等情况及时就医；（4）用药指导：无特殊用药，如出现感冒、咳嗽等症状及时就医，避免自行用药；（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查心电图、心脏超声，了解心脏恢复情况。家长认真记录出院指导内容，并表示会严格按照指导进行护理。患儿顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对先天性主肺动脉狭窄患儿张某的全面评估，制定并实施了针对性的护理计划与干预措施，取得了较好的护理成效。患儿住院期间气促症状明显缓解，血氧饱和度维持在正常范围，活动耐力逐渐提高，能耐受日常轻微活动。患儿及家长的焦虑情绪得到有效缓解，患儿能积极配合各项检查及护理操作，家长掌握了疾病相关知识、术前术后护理要点及出院后的康复注意事项。患儿术前准备充分，手术顺利进行，术后无心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等并发症发生，伤口愈合良好，各项检查指标恢复正常，顺利康复出院，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.术后疼痛管理不够完善：患儿术后返回普通病房后，出现伤口疼痛，表现为哭闹、烦躁不安，护士虽给予了安慰，但未及时评估疼痛程度并采取有效的镇痛措施，导致患儿疼痛持续时间较长，影响了患儿的休息和进食。2.早期活动指导不够细致：术后第3天患儿转入普通病房后，护士指导家长协助患儿进行活动，但未根据患儿的具体情况制定个体化的活动计划，活动量及活动时间掌握不够准确，导致患儿在一次活动后出现轻微气促，虽经休息后缓解，但也反映出早期活动指导的不足。3.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向家长进行了疾病相关知识的讲解和出院指导，但在讲解过程中，对一些细节问题如术后如何预防呼吸道感染、如何观察患儿病情变化等方面的讲解不够深入，部分