ICU急性呼吸窘迫综合征护理要点指南

ICU急性呼吸窘迫综合征护理要点指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02呼吸支持护理03循环系统管理04并发症预防护理05特殊治疗配合06应急预案管理01疾病基础认知01疾病基础认知PARTARDS病理生理特征炎症反应导致内皮细胞和上皮细胞损伤，引发蛋白性水肿液渗出，形成透明膜，严重影响气体交换效率。肺泡-毛细血管屏障破坏肺泡塌陷与实变导致通气/血流比例失调，未氧合血液直接进入体循环，临床表现为顽固性低氧血症。肺内分流增加因血管通透性增加，富含蛋白的液体渗入肺泡腔，造成肺顺应性显著下降，氧合功能严重受损。非心源性肺水肿010302TNF-α、IL-6等促炎因子大量释放，激活中性粒细胞聚集，进一步加重肺组织损伤和纤维化进程。炎症介质级联反应04诊断标准与分期要点柏林标准核心要素需满足急性起病（≤7天）、双肺浸润影非全心衰解释、PaO₂/FiO₂≤300mmHg（PEEP≥5cmH₂O）三大条件，并排除慢性肺病或左房高压因素。01严重程度分期轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100），分期直接影响机械通气策略与预后评估。影像学动态评估胸部CT可显示重力依赖区实变、非依赖区毛玻璃样变，需48小时复查对比病变进展。鉴别诊断要点需排除心源性肺水肿、弥漫性肺泡出血、急性间质性肺炎等类似表现疾病。020304高危因素识别直接肺损伤因素重症肺炎（细菌/病毒性）、误吸（胃内容物/溺水）、肺挫伤、吸入性损伤（毒气/烟雾）等可直接破坏肺泡结构。02040301宿主易感性风险高龄（>65岁）、慢性酒精中毒、吸烟史、低蛋白血症等可显著增加发病概率与病死率。间接全身性因素脓毒症（占50%以上病因）、严重创伤、大量输血、急性胰腺炎等通过全身炎症反应诱发ARDS。医源性诱因高浓度氧疗（FiO₂>0.6）、呼吸机相关肺损伤（高潮气量/高平台压）等需在临床中严格规避。02呼吸支持护理PART机械通气参数监测潮气量与气道压力监测实时监测患者潮气量是否维持在6-8ml/kg理想体重范围，同时观察气道平台压是否≤30cmH2O，防止气压伤和容积伤。呼吸频率与氧合指数动态调整呼吸机频率至12-20次/分，结合PaO2/FiO2比值评估氧合状态，及时识别ARDS严重程度变化。PEEP水平滴定通过最佳PEEP滴定法维持肺泡复张，定期进行肺复张操作，同时监测血流动力学稳定性避免低血压。严格采用4-8ml/kg预测体重的潮气量设置，配合限制性平台压策略，降低呼吸机相关性肺损伤风险。小潮气量通气实施在保证pH＞7.2的前提下耐受适度高碳酸血症，需持续监测神经系统症状及电解质平衡。允许性高碳酸血症管理将驱动压（平台压-PEEP）控制在≤15cmH2O范围内，通过降低跨肺压梯度实现肺保护目标。驱动压控制肺保护性通气策略氧疗管理与评估目标氧饱和度设定维持SpO2在88%-92%或PaO2在55-80mmHg的合理区间，避免高浓度氧导致的吸收性肺不张和氧毒性。高流量氧疗技术应用对轻度ARDS患者采用经鼻高流量氧疗，提供精确FiO2及温湿化气体，减少气管插管需求。氧合恶化预警机制建立每小时氧合指数趋势分析表，当PaO2/FiO2下降超过20%时启动多学科会诊流程。03循环系统管理PART严格记录出入量在保证组织灌注的前提下，采用负平衡或等平衡策略，优先使用晶体液而非胶体液，以减少血管外肺水积聚。限制性液体策略动态评估容量反应性通过被动抬腿试验、脉压变异度（PPV）或每搏量变异度（SVV）等指标，判断患者对补液的实际需求，避免盲目扩容。精确监测患者每小时尿量、引流量及液体输入量，避免容量过负荷加重肺水肿，同时防止低血容量导致器官灌注不足。液体平衡控制原则混合静脉血氧饱和度（SvO₂）反映组织氧供需平衡，低于正常值提示氧输送不足或氧耗增加，需调整呼吸及循环支持策略。中心静脉压（CVP）结合其他指标评估右心前负荷，但需注意其受胸腔内压和心室顺应性影响，单一数值解读需谨慎。心输出量（CO）及心脏指数（CI）通过肺动脉导管或脉搏轮廓分析技术（PiCCO）监测，指导血管活性药物使用及液体管理。血流动力学监测指标血管活性药物应用要点去甲肾上腺素作为一线升压药，通过收缩血管提高平均动脉压（MAP），使用时需滴定剂量以避免外周血管过度收缩导致脏器缺血。多巴酚丁胺适用于难治性低血压，通过V1受体收缩血管，与儿茶酚胺类药物联用可减少后者剂量，但需警惕内脏缺血风险。用于心功能不全患者，增强心肌收缩力并降低肺动脉楔压（PAWP），需监测心率以防心律失常。血管加压素04并发症预防护理PART呼吸机相关性肺炎预防执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌原则，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。定期更换呼吸机管路，减少细菌定植风险。严格无菌操作保持患者半卧位可有效减少胃内容物反流和误吸，降低肺部感染概率。需动态监测患者体位，确保角度符合标准。采用最小有效镇静策略，每日进行自主呼吸试验（SBT），评估患者脱机条件，缩短机械通气时间。床头抬高30-45度每日至少两次使用氯己定等抗菌溶液进行口腔清洁，同时采用持续声门下吸引技术，减少分泌物下流至下呼吸道。口腔护理与声门下吸引01020403镇静与早期脱机评估气压伤风险防控采用6-8ml/kg理想体重的潮气量设置，限制平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度膨胀导致气压伤。需根据血气分析动态调整参数。对常规通气无效的重症患者可考虑HFOV，通过维持恒定平均气道压减少肺泡周期性开放闭合造成的剪切伤。对已发生气胸患者需立即放置引流管，连接水封瓶并保持通畅，持续监测引流液性质、量及气泡逸出情况。实施肺复张时需持续监测血流动力学指标，避免因过高压力导致纵隔气肿或循环衰竭等并发症。低潮气量通气策略高频振荡通气（HFOV）应用胸腔引流管管理肺复张手法监测为所有无禁忌症患者配备间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，每日检查皮肤受压情况并记录使用时长。根据出血风险评估选择低分子肝素或普通肝素皮下注射，肾功能不全者需调整剂量，定期监测凝血功能及血小板计数。在血流动力学稳定后，由康复团队指导进行床上踝泵运动、被动关节活动等，促进下肢静脉回流。对高风险患者每周进行双下肢深静脉超声检查，及时发现无症状血栓，避免肺栓塞发生。深静脉血栓预防措施机械预防措施药物抗凝方案早期活动计划血管超声筛查05特殊治疗配合PART体位调整与固定患者需在多人协作下缓慢翻转至俯卧位，头部偏向一侧并用软垫支撑，胸腹部放置减压垫避免压迫损伤，四肢关节处用约束带固定防止滑动。俯卧位通气操作规范生命体征监测持续监测血氧饱和度、气道压力及血流动力学指标，每15分钟记录一次呼吸频率、潮气量变化，发现异常立即通知医生调整参数。并发症预防定时检查面部及骨突处皮肤受压情况，预防压疮；观察气管插管位置防止移位，同时评估胃肠减压管通畅性以减少反流风险。压力控制策略采用阶梯式递增PEEP（5-15cmH2O）联合恒定吸气压力（30-40cmH2O），维持30-40秒后逐步下调至基线水平，过程中密切观察血压波动。氧合评估与调整禁忌症管理肺复张手法实施要点操作前后需对比动脉血气分析结果，重点关注PaO2/FiO2比值改善情况，若SpO2持续低于90%需终止操作并给予纯氧支持。颅内高压、严重低血容量或气胸患者禁止实施肺复张，操作中出现支气管痉挛或血流动力学不稳定时需立即停止并启动应急预案。ECMO治疗配合流程多系统监护每日监测凝血功能、电解质及肝肾功能，观察穿刺部位出血或血栓形成迹象；维持ECMO水箱温度恒定，预防溶血及感染并发症。运行参数维护根据血气结果调整血流量（通常3-5L/min）及氧浓度，保持膜肺出口血氧饱和度＞95%，每小时记录跨膜压差及血浆游离血红蛋白水平。预冲管路准备使用肝素化生理盐水充分预充膜肺及管路，排除气泡后连接至患者血管通路，确保ACT（活化凝血时间）维持在180-220秒范围。06应急预案管理PART立即评估氧合状态调整呼吸机参数通过血气分析和持续脉氧监测快速确认低氧血症程度，结合患者临床表现判断是否需要紧急干预。根据患者情况提高FiO₂，优化PEEP水平，必要时采用俯卧位通气或高频振荡通气以改善氧合。急性低氧血症处理流程排查潜在诱因检查气道通畅性、管路连接状态，排除气胸、肺水肿等并发症，针对性处理原发病因。药物辅助支持酌情使用血管活性药物维持循环稳定，或给予镇静肌松剂降低氧耗，同时预防呼吸机相关性肺损伤。气道急症应对方案由医生、护士、呼吸治疗师组成应急小组，分工完成气道吸引、气囊压力监测及呼吸机切换操作。团队协作处理紧急影像学评估后续监测与调整对严重气道梗阻或呼吸衰竭患者，立即实施气管插管或环甲膜穿刺，确保氧供通道畅通。床旁胸片或超声检查确认导管位置，排除气胸、纵隔偏移等机械通气并发症。持续监测气道压力波形、潮气量及二氧化碳分压，动态调整呼吸机模式和参数。快速建立人工气道根据SOFA评分制定个性化支持方案，如CRRT治疗肾功能损伤，血