急性蜘蛛咬伤患者抗毒素皮试的护理个案

急性蜘蛛咬伤患者抗毒素皮试的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，45岁，农民，于2025年7月12日15:30因“右侧小腿被蜘蛛咬伤后疼痛、肿胀2小时”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神紧张，自述2小时前在田间劳作时被一只约2-大小、黑褐色蜘蛛咬伤右侧小腿后侧，咬伤瞬间即感针刺样疼痛，随后*局部迅速出现红肿，疼痛逐渐加剧呈烧灼样，伴麻木感，自行用清水冲洗后症状无缓解，且肿胀向膝关节蔓延，遂由家属送至我院急诊。（二）现病史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。入院查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。右侧小腿后侧可见一约0.5-×0.5-咬伤创面，创面中心有针尖大小瘀点，周围皮肤红肿范围约8-×10-，皮温增高，触痛明显，按压时疼痛加剧，肿胀界限不清，延伸至膝关节下方，膝关节活动轻度受限。患者主诉疼痛VAS评分7分，伴轻度头晕、恶心，无呕吐、胸闷、气促，无呼吸困难、喉头水肿，无皮疹、瘙痒等过敏表现。（三）辅助检查急诊血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）25mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。创面分泌物涂片检查：可见少量革兰氏阳性球菌。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）病情评估根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为“急性蜘蛛咬伤（右侧小腿）伴*局部感染”。患者目前存在的主要问题包括：*局部疼痛、肿胀伴感染征象；因疼痛和对病情的担忧导致焦虑情绪；存在使用抗毒素治疗后发生过敏反应的风险；缺乏蜘蛛咬伤后的自我护理知识。结合患者血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP增高，考虑*局部存在感染，需及时给予抗感染治疗，同时因蜘蛛咬伤可能导致毒素扩散，需使用抗毒素中和毒素，但抗毒素属于异种蛋白，使用前必须严格进行皮试，因此抗毒素皮试的护理是本次护理的重点之一。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与蜘蛛毒素刺激、*局部组织炎症反应有关；2.有感染加重的风险与创面污染、*局部炎症反应有关；3.有过敏反应的风险与使用抗毒素（异种蛋白）有关；4.焦虑与对病情预后不确定、疼痛不适有关；5.知识缺乏与缺乏蜘蛛咬伤后的急救、护理及康复知识有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下；2.*局部肿胀得到控制，感染症状缓解，创面逐渐愈合；3.抗毒素皮试过程顺利，无过敏反应发生，或发生过敏反应时能及时发现并有效处理；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者及家属掌握蜘蛛咬伤后的自我护理知识及康复注意事项。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂等生命体征，每小时测量1次并记录；观察*局部创面肿胀范围、皮温、颜色变化，每2小时评估1次，记录肿胀范围的具体数值；观察患者有无头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、皮疹等症状，及时发现病情变化。2.疼痛护理：遵医嘱给予冷敷，在咬伤后48小时内，用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复1次，以减轻*局部疼痛和肿胀；遵医嘱使用镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，观察用药后疼痛缓解情况及有无药物不良反应；指导患者采取舒适体位，避免压迫右侧小腿，减少疼痛刺激。3.感染预防与控制：保持创面清洁干燥，用碘伏每日消毒创面2次，避免沾水；遵医嘱静脉输注抗生素，如注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，严格执行无菌操作，观察用药后有无不良反应；监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时遵医嘱给予物理降温或药物降温。4.抗毒素皮试护理：严格按照抗毒素皮试操作规程进行皮试，准备好急救药品（如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等）和器材（如注射器、吸氧装置等）；皮试前详细询问患者过敏史，包括药物过敏史、食物过敏史等；皮试过程中密切观察患者反应，皮试后准确判断结果；若皮试阴性，遵医嘱进行抗毒素脱敏注射或常规注射，注射过程中及注射后继续观察患者有无过敏反应；若皮试阳性，及时告知医生，调整治疗方案。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者解释病情、治疗方案及预后情况，减轻患者的担忧和焦虑；鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心；为患者提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，帮助患者放松心情。6.健康宣教：向患者及家属讲解蜘蛛咬伤后的急救方法，如立即远离蜘蛛、用清水或肥皂水冲洗创面、避免挤压创面等；告知患者及家属抗毒素皮试的目的、意义及注意事项，强调配合的重要性；指导患者注意休息，避免剧烈活动，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀；告知患者饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，多饮水；指导患者观察创面愈合情况，若出现肿胀加剧、疼痛加重、发热、皮疹等异常情况，及时就医。三、护理过程与干预措施（一）急诊接诊与初步护理干预患者于15:30入院后，护士立即将其安置在急诊观察室，给予平卧位，抬高右侧小腿20-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀。迅速建立静脉通路，选用18G静脉留置针在左侧前臂进行穿刺，成功后连接输液器，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量，维持循环稳定。同时，给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO₂。护士立即为患者测量生命体征：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%，并详细记录在护理记录单上。针对患者*局部疼痛和肿胀，护士准备冰袋，用毛巾包裹后敷于右侧小腿咬伤部位，告知患者冷敷时间和注意事项，避免冻伤。患者主诉疼痛VAS评分7分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，指导患者用温水送服。护士密切观察患者服药后反应，1小时后再次评估疼痛VAS评分降至5分，患者疼痛有所缓解。在创面护理方面，护士用生理盐水清洁创面后，用碘伏棉球消毒创面及周围皮肤5-范围，消毒2次，消毒后用无菌纱布覆盖创面，告知患者避免纱布移位和沾水。同时，采集创面分泌物标本送检，进行涂片检查和细菌培养及药敏试验。（二）抗毒素皮试的准备与实施医生根据患者病情，决定使用精制抗蝰蛇毒血清（假设蜘蛛毒素与蝰蛇毒有交叉中和作用，临床常用此抗毒素）进行治疗，医嘱给予抗毒素皮试。护士接到医嘱后，首先严格执行“三查七对”，核对抗毒素的名称、规格、有效期、批hao，检查药液有无浑浊、沉淀、变质等情况。抗毒素规格为1000U/支，呈无色澄清液体，在有效期内。皮试前，护士再次详细询问患者过敏史：“请问您以前用过类似的抗毒素吗？有没有对青霉素、头孢类药物或其他食物、药物过敏的情况？”患者表示从未使用过抗毒素，也无青霉素、头孢类药物过敏史，无食物过敏史。护士向患者及家属解释抗毒素皮试的目的：“因为抗毒素是从动物血清中提取的，属于异种蛋白，有些人使用后可能会发生过敏反应，所以在使用前必须做皮试，以确保用药安全。”患者及家属表示理解并同意配合皮试。护士准备皮试用物：1ml注射器、4.X号针头、生理盐水、抗毒素、无菌盘等。按照皮试配制方法进行配制：取抗毒素1000U/支，用生理盐水将其稀释至10ml，即每ml含100U抗毒素，然后取0.1ml稀释液，加生理盐水至1ml，即每ml含10U抗毒素，此为皮试液。配制过程中严格执行无菌操作，防止药液污染。选择皮试部位为患者左侧前臂掌侧下1/3处，用75%乙醇消毒皮肤，待干后，用1ml注射器抽取皮试液0.1ml（含1U抗毒素），进行皮内注射。注射时针头与皮肤呈5°角刺入皮内，缓慢推注药液，形成直径约0.5-的皮丘，注射完毕后拔出针头，用无菌棉签轻压针眼，避免揉搓。护士告知患者皮试后需在观察室等待20分钟，期间不要离开，不要揉搓皮试部位，如有任何不适及时告知护士。（三）抗毒素皮试结果观察与判断20分钟后，护士来到患者床旁，观察皮试结果。观察方法：首先观察皮丘的大小、形态、颜色，然后用手指轻摸皮丘的硬度，同时询问患者有无*局部瘙痒、麻木等不适。结果判断标准：阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无自觉症状；阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1-，周围有伪足伴*局部瘙痒，严重者可出现过敏性休克。护士仔细观察患者左侧前臂皮试部位：皮丘无明显增大，直径约0.5-，周围无红晕及伪足，患者无*局部瘙痒、麻木等不适。护士再次询问患者：“您感觉皮试的地方有不舒服吗？比如痒、麻之类的？”患者回答：“没有不舒服的感觉。”因此，判断抗毒素皮试结果为阴性。护士将皮试结果及时记录在护理记录单上，并报告医生。（四）抗毒素注射与后续护理医生接到皮试阴性结果后，医嘱给予精制抗蝰蛇毒血清1000U加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，滴注速度开始宜慢，每分钟10滴，观察15分钟无不良反应后，再将滴速调整为每分钟40滴。护士严格按照医嘱进行操作，再次核对患者信息和药物信息后，将配制好的抗毒素溶液连接到静脉通路，调节滴速为10滴/分。在抗毒素滴注的前15分钟，护士守在患者床旁，密切观察患者的生命体征和有无过敏反应迹象。每5分钟测量1次生命体征：15:55，T37.7℃，P95次/分，R19次/分，BP123/78mmHg；16:00，T37.6℃，P92次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。患者无胸闷、气促、喉头水肿、皮疹等过敏反应表现，自述无不适。15分钟后，护士将滴速调整为40滴/分，继续观察患者反应。抗毒素滴注过程中，护士每30分钟测量1次生命体征，并观察患者*局部创面情况和全身症状。16:30，患者生命体征平稳，T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP118/72mmHg。右侧小腿肿胀范围较入院时有所缩小，约7-×9-，皮温仍稍高，触痛较前减轻，VAS评分降至4分。患者无头晕、恶心等不适。17:00，抗毒素滴注完毕，护士用0.9%氯化钠注射液冲洗静脉通路后，继续给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，滴速为60滴/分。抗毒素注射完毕后，护士继续观察患者2小时，监测生命体征和有无迟发性过敏反应。期间患者生命体征稳定，无皮疹、瘙痒、胸闷、气促等不适，*局部创面肿胀进一步减轻，VAS评分降至3分。护士将观察结果详细记录在护理记录单上。（五）后续病情观察与护理入院第1天20:00，患者体温降至37.2℃，生命体征平稳。右侧小腿肿胀范围缩小至6-×8-，皮温接近正常，触痛明显减轻，VAS评分2分。创面敷料干燥，无渗液。患者焦虑情绪缓解，能安静休息。护士遵医嘱协助患者翻身，指导患者保持右侧小腿抬高体位，避免压迫。入院第2天8:00，患者体温36.8℃，血常规复查：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，CRP12mg/L，各项指标较入院时明显改善。创面消毒时可见创面中心瘀点缩小，周围皮肤红肿基本消退。护士为患者更换无菌纱布，继续给予静脉输注头孢曲松钠抗感染治疗。同时，向患者及家属进行健康宣教，指导患者进食清淡易消化的食物，如米粥、面条等，避免辛辣刺激性食物，多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。指导患者进行适当的踝关节活动，促进血液循环，但避免剧烈活动。入院第3天，患者右侧小腿肿胀完全消退，创面干燥，疼痛消失，VAS评分0分。复查肝肾功能、凝血功能均正常。医生医嘱准予出院，护士为患者办理出院手续，并给予出院指导：注意休息，避免劳累；保持创面清洁干燥，直至创面完全愈合；若出现创面红肿、疼痛加剧、发热等情况，及时来院就诊；近期避免到田间、草丛等蜘蛛易出没的地方劳作，做好个x护，如穿长袖衣裤、戴手套等。四、护理反思与改进（一）本次护理的亮点1.病情观察细致全面：在患者入院后，护士密切监测生命体征和病情变化，及时发现患者*局部肿胀蔓延情况和疼痛程度变化，为医生诊断和治疗提供了准确的依据。在抗毒素皮试和注射过程中，严格按照操作规程进行，密切观察患者有无过敏反应，确保了用药安全。2.疼痛护理及时有效：针对患者的急性疼痛，护士及时给予冷敷和镇痛药物治疗，并定期评估疼痛程度，根据评估结果调整护理措施，使患者疼痛程度逐渐减轻，提高了患者的舒适度。3.心理护理到位：护士主动与患者沟通交流，耐心解释病情和治疗方案，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗的积极性。同时，鼓励家属给予情感支持，为患者创造了良好的心理环境。4.健康宣教通俗易懂：护士根据患者的文化程度和接受能力，用通俗易懂的语言向患者及家属进行健康宣教，涵盖了急救方法、治疗注意事项、饮食指导、康复锻炼等方面，使患者及家属掌握了相关知识，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）本次护理中存在的不足1.抗毒素皮试知识掌握不够深入：在为患者进行抗毒素皮试前，虽然护士按照常规流程进行了准备和操作，但对于不同类型抗毒素的皮试配制方法和结果判断标准的掌握还不够深入，在遇到特殊情况时可能会出现判断失误。2.应急处理能力有待提高：虽然在抗毒素皮试前准备了急救药品和器材，但对于过敏性休克等严重过敏反应的应急处理流程还不够熟练，缺乏实战经验，在紧急情况下可能会出现反应迟缓或操作不当的情况。3.创面护理的细节不够完善：在创面消毒过程中，虽然严格执行了无菌操作，但对于创面周围皮肤的清洁程度关注不够，在更换敷料时，对创面愈合情况的评估还可以更加细致，如观察创面有无肉芽组织生长等。4.健康宣教的针对性不够强：虽然进行了全面的健康宣教，但对于患者的具体情况，如患者作为农民，经常在田间劳作，针对其工作环境的防护措施宣教还可以更加具体，如推荐合适的防护衣物和驱虫用品等。（三）改进措施1.加强专业知识培训：定期组织护士学习各种抗毒素的药理作用、皮试配制方法、结果判断标准及过敏反应的处理等知识，邀请医生或经验丰富的护士进行专题讲座，通过案例分