脊髓小脑性共济失调步态辅助器具的护理个案

脊髓小脑性共济失调步态辅助器具的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“进行性步态不稳5年，加重伴行走需辅助6个月”于2025年3月10日入院。患者系汉族，已婚，退休教师，育有1子1女，均体健。否认家族遗传病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现行走时步态不稳，表现为行走摇晃、易向左侧倾斜，当时尚可独立行走，未引起重视。后症状逐渐加重，出现动作迟缓、双手精细动作笨拙，如系纽扣、持筷困难，说话吐字不清。3年前在外院就诊，行头颅MRI检查提示“小脑萎缩”，基因检测示“ATXN3基因CAG重复序列扩增（42次重复）”，确诊为“脊髓小脑性共济失调3型（SCA3）”。给予“丁螺环酮、维生素E”等药物治疗，症状控制欠佳。6个月前患者步态不稳明显加重，独自站立不能超过10秒，行走需家属搀扶或借助拐杖，易跌倒，为进一步行步态辅助器具适配及护理干预入院。入院时患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便自理，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg。意识清楚，言语欠流利，构音障碍（吟诗样语言）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，无震颤。四肢肌力：双上肢肌力4+级，双下肢肌力4级；肌张力正常，无不自主运动。指鼻试验（+），指指试验（+），跟膝胫试验（+），Romberg征睁眼（+）、闭眼（++）。深浅感觉检查正常，生理反射存在，病理反射未引出。步态检查：站立时双足分开距约30-，行走时步基增宽，步幅不均，摇晃明显，不能直线行走。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；甲状腺功能正常；肿瘤标志物阴性。2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月12日）：小脑半球及蚓部体积缩小，脑沟增宽加深，第四脑室轻度扩大，脑干形态尚可，未见明显占位性病变。颈椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C5椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常。3.神经功能评估：（1）国际共济失调评估x（ICARS）：总分68分（其中姿势和步态22分，肢体共济失调20分，构音障碍14分，眼球运动12分），提示中度共济失调。（2）Berg平衡x（BBS）：32分（满分56分），提示中度平衡功能障碍，有跌倒风险（≤45分提示跌倒高风险）。（3）Barthelx（BI）：65分（满分100分），提示中度自理能力缺陷，其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕10分，行走15分，上下楼梯5分，洗澡0分，控制大便10分，控制小便5分。（4）跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，得分为45分，属于高跌倒风险（≥45分为高风险）。（五）步态辅助器具需求评估由康复师与护士共同对患者进行步态辅助器具评估。患者目前双下肢肌力4级，平衡功能中度障碍，步基增宽，独自行走困难，需他人搀扶。评估其活动范围主要为室内日常生活及户外活动（如小区散步）。综合考虑患者病情、活动需求及身体状况，初步选择四轮助行器（带刹车功能）作为辅助器具，该器具稳定性好，可提供支撑力，帮助患者保持平衡，减少跌倒风险，且操作相对简单，适合中度平衡障碍患者。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有跌倒的风险：与小脑性共济失调导致步态不稳、平衡功能障碍有关。2.自理能力缺陷：与肢体共济失调、精细动作障碍有关。3.焦虑：与疾病进行性加重、担心生活质量下降有关。4.知识缺乏：与对脊髓小脑性共济失调疾病知识、步态辅助器具使用方法及护理要点不了解有关。5.潜在并发症：压疮、关节挛缩、肺部感染。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者及家属掌握跌倒预防的相关知识，住院期间无跌倒事件发生。（2）患者能正确掌握四轮助行器的基本使用方法（如站立、行走、刹车），借助助行器可在室内短距离（5-10米）行走。（3）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分较入院时降低。（4）患者及家属了解脊髓小脑性共济失调的疾病相关知识及助行器护理要点。2.中期目标（入院2-4周）：（1）患者借助助行器可独立完成室内日常生活活动（如进食、洗漱、如厕），Barthelx提升至80分以上。（2）Berg平衡x评分提升至40分以上，跌倒风险等级降至中风险。（3）患者能借助助行器在室外平坦路面行走（20-30米），步态稳定性改善。3.长期目标（出院后3-6个月）：（1）患者能熟练使用助行器进行日常活动，无跌倒事件发生。（2）肢体功能得到维持或改善，未发生关节挛缩、压疮等并发症。（3）患者生活质量提高，焦虑情绪明显缓解，能积极面对疾病。（三）护理措施制定1.跌倒预防护理：制定个性化跌倒预防方案，包括环境改造、体位变化指导、跌倒应急处理等。2.步态辅助器具护理：包括助行器的适配调整、使用训练、日常维护及清洁等。3.生活自理能力训练：根据患者功能状况，逐步指导其进行进食、穿衣、洗漱等日常生活技能训练。4.心理护理：采用倾听、沟通、心理疏导等方式，缓解患者焦虑情绪，鼓励患者积极参与康复训练。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、康复训练方法、助行器使用注意事项等。6.并发症预防护理：定期翻身、皮肤护理、关节活动训练、呼吸道护理等，预防压疮、关节挛缩、肺部感染等并发症。三、护理过程与干预措施（一）跌倒预防护理干预1.环境改造：入院后立即对病房环境进行评估与改造，保持病房地面干燥清洁，无积水、杂物；病房内物品摆放整齐，通道宽敞；床头、床尾、卫生间、走廊两侧安装扶手；呼叫铃放在患者随手可及的位置；夜间开启病房地灯，避免强光刺激。向患者及家属强调环境安全的重要性，告知其不要随意改变病房物品摆放位置。2.体位变化指导：指导患者改变体位时遵循“三部曲”，即卧床时先平躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，确认无头晕、乏力等不适后再行走。避免突然起身、转身或快速行走。护士每2小时巡视一次，协助患者进行体位变化，必要时提供帮助。3.跌倒应急处理培训：向患者及家属讲解跌倒后的应急处理方法，如跌倒后不要急于起身，应先呼叫求助，评估自身状况，若出现疼痛、意识改变等情况，立即通知医护人员。护士定期对患者及家属进行跌倒应急处理知识提问，确保其掌握相关技能。4.跌倒风险动态评估：每日采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，根据评估结果调整护理措施。入院时患者评分为45分（高风险），通过干预后1周评估为35分（中风险），2周后评估为30分（中风险）。（二）步态辅助器具护理干预1.助行器适配调整：康复师与护士共同对四轮助行器进行适配调整。首先调整助行器高度，让患者站立时双手自然下垂，肘关节屈曲约30°，此时助行器手柄高度与患者腕横纹平齐，确保患者使用时手臂能舒适发力。检查助行器刹车功能是否灵敏，四轮转动是否顺畅，确保助行器处于良好工作状态。2.助行器使用训练：（1）站立训练：指导患者双手握住助行器手柄，双脚分开与肩同宽，身体重心放在双脚和助行器之间，保持挺胸抬头，目视前方。初始训练时由护士在旁保护，每次站立时间从10秒开始，逐渐增加至30秒，每日训练3-4次。患者第1天站立训练时最多坚持15秒，第3天可坚持25秒，第1周结束时能独立站立30秒。（2）行走训练：站立稳定后开始行走训练。指导患者先将助行器向前推约30-，然后迈出健侧下肢（右侧），再迈出患侧下肢（左侧），保持身体与助行器同步移动。行走时步幅不宜过大，速度不宜过快，保持节奏平稳。护士在患者侧后方保护，双手扶患者腰部，防止跌倒。初始训练在室内进行，每次行走5米，每日3次。第2天患者可行走8米，第5天能行走10米，第2周时可借助助行器在室内独立行走20米，步态稳定性明显改善。（3）转弯与刹车训练：指导患者转弯时先将助行器向转弯方向移动，身体随之转动，避免原地转身。刹车时双手同时按下刹车手柄，确保助行器稳定后再进行下一步动作，如上下楼梯、站立休息等。训练时设置障碍物，让患者练习转弯和刹车，护士在旁指导纠正动作，直至患者能熟练掌握。3.助行器日常维护与清洁：每日检查助行器的刹车功能、轮子磨损情况、手柄松紧度等，发现问题及时报修。指导患者及家属每周用温水擦拭助行器表面，手柄处可使用酒精消毒，保持助行器清洁卫生。提醒患者不要在助行器上放置重物，避免助行器损坏。（三）生活自理能力训练干预1.进食训练：患者存在双手精细动作障碍，进食时易洒漏。指导患者使用带吸盘的碗和防滑垫，将碗固定在餐桌上；选择宽柄勺子，便于握持。训练患者用双手协调进食，先从简单的食物（如米饭、面条）开始，逐渐过渡到较复杂的食物（如蔬菜、肉类）。护士在旁观察指导，纠正不良进食姿势，鼓励患者独立完成进食。经过1周训练，患者能独立进食，洒漏明显减少；2周后可熟练使用餐具，进食速度较前提高。2.穿衣训练：选择宽松、易穿脱的衣物，衣物上尽量使用拉链或按扣，避免使用纽扣。指导患者穿衣时先穿患侧（左侧），再穿健侧（右侧）；脱衣时先脱健侧，再脱患侧。训练时护士给予必要的帮助，如协助患者将手臂伸入衣袖，逐渐减少帮助，鼓励患者独立完成。第1周患者需在护士协助下完成穿衣，第2周可独立完成上衣穿脱，第3周能独立完成全身衣物穿脱。3.洗漱训练：在洗漱台旁安装扶手，放置防滑垫。指导患者使用电动牙刷刷牙，用带吸盘的杯子接水。训练患者双手协调完成洗脸、刷牙、梳头等动作，护士在旁保护，防止患者滑倒。经过2周训练，患者能独立完成洗漱活动。4.如厕训练：卫生间安装坐便器和扶手，指导患者借助助行器走到卫生间，转身坐下时先将助行器放在身体前方，双手握住扶手，缓慢坐下。起身时先双手撑扶手站立，再拿起助行器。护士在旁协助指导，确保患者安全。第1周患者需家属协助如厕，第2周可在护士保护下独立如厕，第3周能独立完成如厕活动。（四）心理护理干预1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为65分，提示中度焦虑。与患者沟通了解到，其焦虑主要源于疾病进行性加重，担心自己成为家庭负担，以及对未来生活的担忧。2.沟通与倾听：护士每日抽出30分钟与患者沟通交流，耐心倾听患者的倾诉，给予情感支持和安慰。向患者讲解脊髓小脑性共济失调的疾病特点，告知其通过康复训练和步态辅助器具的使用，可有效改善生活质量，减轻家庭负担。鼓励患者表达自己的感受和需求，及时解决患者的疑问和困难。3.榜样激励：邀请同病种恢复期患者与该患者交流经验，分享康复过程中的心得和体会，让患者看到康复的希望，增强其治疗信心。4.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的鼓励和生活上的帮助。指导家属参与患者的康复训练过程，共同制定康复计划，让患者感受到家庭的温暖和支持。经过3周的心理护理干预，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合康复训练。（五）健康宣教干预1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解脊髓小脑性共济失调的病因、临床表现、病程x、治疗方法及预后。发放疾病知识手册，内容包括疾病相关知识、常用药物的用法用量及注意事项（如丁螺环酮可能引起头晕，服药后应注意休息）。定期组织健康讲座，邀请医生、康复师进行授课，解答患者及家属的疑问。2.康复训练宣教：向患者及家属详细讲解康复训练的重要性、训练方法及注意事项。制定个性化的康复训练计划，包括平衡训练、步态训练、肢体功能训练等，并将训练方法和频次以书面形式交给患者及家属。指导家属协助患者进行居家康复训练，定期电hua随访，了解患者训练情况，调整训练计划。3.助行器使用宣教：向患者及家属讲解助行器的使用方法、注意事项及日常维护。强调使用助行器时应避免在湿滑、不平坦的路面行走；上下楼梯时应遵循“健侧先上，患侧先下”的原则，必要时有人陪同；外出时应随身携带助行器，避免独自远行。发放助行器使用手册，定期检查患者使用情况，及时纠正不良使用习惯。（六）并发症预防护理干预1.压疮预防：患者虽能借助助行器活动，但长时间坐位或卧位仍有压疮风险。指导患者每2小时更换一次体位，避免*局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的衣物。使用气垫床，减轻*局部压力。每日检查患者皮肤情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。2.关节挛缩预防：指导患者进行四肢关节的主动和被动活动训练，每个关节每天活动3-4次，每次活动10-15分钟。活动顺序从近端关节到远端关节，活动幅度从小到大，以患者耐受为宜。护士每日协助患者进行关节活动训练，确保训练效果。出院时患者四肢关节活动度正常，无关节挛缩发生。3.肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，每日定时翻身拍背，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。避免患者受凉，注意保暖。住院期间患者无咳嗽、咳痰等肺部感染症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：根据患者的具体病情、功能状况及需求，制定了个性化的护理方案，包括跌倒预防、助行器使用训练、生活自理能力训练等，确保护理措施的针对性和有效性。例如，在助行器选择上，综合考虑患者平衡功能和活动范围，选择四轮助行器，提高了患者使用的舒适度和安全性。2.多学科协作：护理过程中与康复师密切协作，共同进行患者评估、助行器适配调整及康复训练指导，充分发挥了多学科团队的优势，提高了护理质量。例如，康复师负责助行器的专业适配和训练方案制定，护士负责日常训练指导和护理落实，两者配合默契，促进了患者功能的恢复。3.心理护理与健康宣教相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理功能恢复，还重视患者的心理状态，通过心理护理缓解患者焦虑情绪。同时，将健康宣教贯穿于整个护理过程，提高了患者及家属的疾病认知和自我护理能力，为患者出院后的居家护理奠定了基础。（二）护理不足1.康复训练的持续性有待加强：住院期间患者能较好地配合康复训练，但考虑到患者出院后居家康复训练可能存在依从性差的问题，目前的健康宣教和随访计划还不够完善，缺乏有效的x和指导措施，可能影响患者的长期康复效果。2.助行器使用场景的拓展训练不足：目前的助行器训练主要集中在室内平坦路面，对于室外复杂路面（如斜坡、石子路）的行走训练较少，患者出院后在面对不同路况时可能存在困难，增加跌倒风险。3.家属参与度有待提高：虽然对家属进行了健康宣教和康复训练指导，但家属在实际协助患者训练过程中仍存在操作不规范、信心不足等问题，对家属的专项培训和指导还需进一步加强。（三）改进措施1.完善居家康复随访计划：建立患者出院后居家康复随访当案，采用电