脊柱侧弯后路融合术后神经损伤的护理个案

脊柱侧弯后路融合术后神经损伤的护理个案脊柱侧弯后路融合术是治疗结构性脊柱侧弯的主要手术方式之一，但术后神经损伤作为严重并发症，发生率约为0.5%-3%，可导致患者出现感觉障碍、运动功能异常甚至瘫痪，严重影响生活质量。本文通过对1例脊柱侧弯后路融合术后神经损伤患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，15岁，学生，因“发现脊柱侧弯5年，加重1年”入院。患者5年前无明显诱因被家人发现双肩不等高，当时未予重视，未行特殊治疗。1年来患者自觉脊柱侧弯程度加重，站立时腰背部酸痛明显，行走时步态略有异常，为求进一步治疗来我院就诊。门诊以“特发性脊柱侧弯”收入骨科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，无手术史、外伤史、过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：发现脊柱侧弯5年，加重伴腰背部酸痛1年。现病史：患者5年前无明显诱因出现双肩不等高，无腰背部疼痛、活动受限等不适，未到医院就诊。1年前患者站立或行走时间超过30分钟后出现腰背部酸痛，休息后可缓解，同时发现脊柱向右侧弯曲程度较前明显增加，双肩不等高差异增大，左侧肩胛骨较右侧突出。为明确诊断及治疗，于当地医院行脊柱全长X光片检查，提示“特发性脊柱侧弯（右侧弯），Cobb角约45°”，建议手术治疗。患者及家属为求进一步诊治来我院，门诊复查脊柱全长X光片示：T5-L2椎体右侧弯，Cobb角48°，T10椎体旋转畸形Ⅰ度。门诊以“特发性脊柱侧弯”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态良好，腰背部无明显压痛、叩击痛，脊柱活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，四肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）体格检查入院体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重48kg。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，左侧肩胛骨高于右侧约2-，右侧胸廓略塌陷，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱向右侧弯曲，T5-L2椎体棘突连线向右侧偏移，Cobb角测量约48°，T10椎体旋转畸形Ⅰ度，腰背部无明显压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双上肢感觉、运动功能正常，肌力Ⅴ级；双下肢感觉正常，肌力Ⅴ级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射存在，Babinski征、Kernig征阴性。（四）辅助检查1.脊柱全长X光片（入院前3天，外院）：T5-L2椎体右侧弯，Cobb角45°，T10椎体旋转畸形Ⅰ度。2.脊柱全长X光片（入院当天）：T5-L2椎体右侧弯，Cobb角48°，T10椎体旋转畸形Ⅰ度，椎体骨质未见明显异常。3.脊柱CT平扫+三维重建（入院第2天）：T5-L2椎体右侧弯，T10椎体旋转畸形，各椎体骨质结构完整，未见骨质破坏，椎间隙无狭窄，黄韧带无增厚，椎管无狭窄。4.脊柱MRI平扫（入院第3天）：T5-L2椎体右侧弯，脊髓形态、信号未见明显异常，无脊髓受压征象，椎旁软组织未见异常信号。5.实验室检查（入院第1天）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：5.2mmol/L。（五）手术情况患者入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证，于入院第7天在全麻下行“脊柱侧弯后路T5-L2椎弓根螺钉内固定+植骨融合术”。手术过程：患者取俯卧位，全麻成功后，常规消毒铺巾。以T5-L2棘突为中心作后正中切口，长约20-，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离两侧椎旁肌，显露T5-L2棘突、椎板及关节突。C臂机透视下定位，分别于T5-L2椎体植入椎弓根螺钉，共植入16枚螺钉。安装连接棒，预弯连接棒至合适弧度，逐步矫正脊柱侧弯，C臂机透视见脊柱侧弯矫正满意，Cobb角矫正至15°。于椎板间及横突间植入自体髂骨粒及同种异体骨粒行植骨融合。放置负压引流管2根，逐层缝合切口。手术历时4.5小时，术中出血约800ml，输入红细胞悬液400ml，血浆200ml。术中生命体征平稳，未出现特殊异常情况。（六）术后病情变化与神经损伤评估患者术后安返骨科ICU，全麻清醒后，护士立即评估其神经功能：双上肢感觉、运动功能正常，肌力Ⅴ级；双下肢感觉减退，以右侧小腿后侧及足背为著，右侧足背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级，双膝反射、跟腱反射减弱。立即报告主管医生，医生考虑可能为术后脊髓水肿或神经牵拉所致神经损伤，予甘露醇125ml快速静滴q8h脱水消肿，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴qd减轻神经炎症反应，维生素B1100mg肌注qd、维生素B12500μg肌注qd营养神经治疗。术后6小时复查脊柱MRI平扫示：T5-L2术后改变，脊髓圆锥未见明显异常信号，脊髓周围软组织轻度水肿。术后第1天，患者返回普通病房，复查神经功能：双上肢感觉、运动正常；双下肢感觉较前略有改善，右侧小腿后侧及足背感觉仍减退，右侧足背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级。术后第2天，右侧足背屈肌力恢复至Ⅲ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅳ级，跖屈肌力Ⅳ级。术后第3天，负压引流管拔除，切口愈合良好，无红肿渗液。术后第5天，患者双下肢感觉基本恢复正常，右侧足背屈肌力Ⅳ级，跖屈肌力Ⅳ级，左侧足背屈肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级。二、护理计划与目标（一）护理问题1.神经功能障碍：与术后脊髓水肿、神经牵拉所致神经损伤有关。2.疼痛：与手术创伤、切口疼痛及神经损伤所致放射性疼痛有关。3.肢体活动障碍：与神经损伤导致下肢肌力下降、术后体位限制有关。4.皮肤完整性受损风险：与术后长期卧床、*局部皮肤受压有关。5.焦虑：与担心疾病预后、术后恢复情况及学习受影响有关。6.知识缺乏：与患者及家属对术后康复锻炼方法、注意事项不了解有关。（二）护理目标1.患者神经功能逐渐恢复，双下肢感觉、运动功能恢复至术前水平或接近术前水平。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟疼痛评分（VAS）维持在3分以下。3.患者肢体活动能力逐渐提高，能按计划进行康复锻炼，最终实现自主行走。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握术后康复锻炼方法及注意事项。（三）护理措施制定1.神经功能障碍护理措施：（1）密切观察神经功能：每2小时评估患者双下肢感觉（痛觉、触觉、温度觉）、运动功能（肌力分级）及反射（膝反射、跟腱反射）情况，详细记录于护理记录单，发现异常及时报告医生。（2）体位护理：术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时翻身一次，翻身时保持脊柱在一条直线上，避免扭曲，防止加重神经损伤。（3）药物护理：严格遵医嘱给予甘露醇、甲泼尼龙琥珀酸钠、维生素B1、维生素B12等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。甘露醇快速静滴时注意观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应，监测肾功能及电解质变化；甲泼尼龙琥珀酸钠使用期间注意观察患者有无消化道出血、血糖升高等不良反应。（4）保暖护理：注意患者双下肢保暖，避免受凉，因寒冷刺激可能加重神经损伤症状。2.疼痛护理措施：（1）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间。（2）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpoq12h）止痛治疗，若疼痛评分≥4分，及时报告医生，必要时调整止痛药物剂量或种类。（3）非药物止痛：指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。3.肢体活动障碍护理措施：（1）被动活动：术后第1天开始，在护士协助下对患者双下肢进行被动活动，包括踝关节屈伸、膝关节屈伸、髋关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每天2-3次，防止关节僵硬及肌肉萎缩。（2）主动活动：根据患者下肢肌力恢复情况，指导患者进行主动活动。当肌力达到Ⅱ级时，指导患者进行踝关节主动屈伸训练；肌力达到Ⅲ级时，指导患者进行膝关节主动屈伸训练及直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加角度至90°）；肌力达到Ⅳ级时，指导患者进行坐位训练、站立训练及行走训练。（3）康复器械辅助：必要时使用助行器或拐杖辅助患者行走，确保患者安全。4.皮肤完整性受损风险护理措施：（1）压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，术后每天评估患者压疮风险，根据评估结果采取相应的预防措施。（2）体位护理：每2小时轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；在患者骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）放置软枕或气垫床，减轻*局部皮肤压力。（3）皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，每天温水擦浴，更换清洁衣物；观察皮肤情况，发现皮肤发红、破损等异常及时处理。5.焦虑护理措施：（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，了解患者焦虑原因。（2）沟通交流：加强与患者及家属的沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属解释术后神经损伤的原因、治疗方案及预后情况，消除患者及家属的顾虑。（3）情感支持：鼓励患者积极面对疾病，给予患者心理支持和安慰；动员患者家属及朋友给予患者关心和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。6.知识缺乏护理措施：（1）健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解术后康复锻炼方法、注意事项、饮食指导、切口护理等知识。（2）示范指导：护士亲自示范康复锻炼动作，指导患者及家属正确掌握动作要领，确保患者能独立完成康复锻炼。（3）出院指导：提前向患者及家属做好出院指导，包括出院后康复锻炼计划、复查时间、注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）神经功能监测与护理实施术后患者返回ICU后，护士立即建立神经功能监测记录单，每2小时评估一次双下肢感觉、运动功能及反射情况。术后1小时评估：双上肢感觉、运动正常，肌力Ⅴ级；双下肢痛觉、触觉减退，以右侧小腿后侧及足背为著，右侧足背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级，双膝反射、跟腱反射减弱。立即报告医生，遵医嘱予甘露醇125ml快速静滴，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴。术后3小时评估：双下肢感觉较前无明显变化，肌力同前，继续密切观察。术后6小时评估：双下肢感觉略有改善，右侧足背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级，遵医嘱继续予上述药物治疗。术后第1天，患者返回普通病房，护士继续每2小时评估神经功能，发现双下肢感觉较前改善，右侧足背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级。术后第2天，评估结果显示右侧足背屈肌力恢复至Ⅲ级，跖屈肌力Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅳ级，跖屈肌力Ⅳ级，遵医嘱停用甘露醇，继续予甲泼尼龙琥珀酸钠、维生素B1、维生素B12治疗。术后第3天，双下肢感觉基本恢复正常，右侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级，左侧足背屈肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级。术后第5天，右侧足背屈肌力Ⅳ级，跖屈肌力Ⅳ级，左侧足背屈肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级。术后第7天，双下肢感觉、运动功能基本恢复正常，右侧足背屈肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级，双膝反射、跟腱反射恢复正常。在体位护理方面，术后6小时内严格执行去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后协助患者轴线翻身，每2小时一次，翻身时由两名护士协作，一人固定肩部，一人固定髋部，保持脊柱直线翻身，避免扭曲。同时注意患者双下肢保暖，使用热水袋时用毛巾包裹，防止烫伤。（二）疼痛管理与护理干预术后患者出现切口疼痛及右侧小腿后侧放射性疼痛，护士每4小时采用VAS评分法评估疼痛程度。术后6小时，患者VAS评分6分，遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，30分钟后复查VAS评分降至4分，1小时后降至3分。术后12小时，VAS评分4分，再次予塞来昔布胶囊200mg口服，1小时后VAS评分降至2分。术后第1天，患者VAS评分3分，予塞来昔布胶囊200mg口服bid，同时指导患者进行深呼吸、放松训练，听舒缓音乐分散注意力，疼痛得到有效控制。术后第2天，VAS评分2分，继续予塞来昔布胶囊200mg口服bid。术后第3天，VAS评分1-2分，遵医嘱改为塞来昔布胶囊200mg口服qd。术后第5天，患者切口疼痛明显减轻，VAS评分1分，停用塞来昔布胶囊。在疼痛护理过程中，密切观察患者用药后的不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状，患者未出现明显不良反应。（三）肢体功能康复护理实施术后第1天，在护士协助下开始对患者双下肢进行被动活动，包括踝关节屈伸、膝关节屈伸、髋关节屈伸，每个动作重复10次，每天2次。术后第2天，患者右侧足背屈肌力恢复至Ⅲ级，左侧足背屈肌力Ⅳ级，开始指导患者进行踝关节主动屈伸训练，每组10次，每天3组；同时继续进行被动膝关节、髋关节屈伸训练。术后第3天，右侧足背屈肌力Ⅲ级，跖屈肌力Ⅳ级，左侧足背屈肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级，指导患者进行膝关节主动屈伸训练，每组10次，每天3组；直腿抬高训练，从30°开始，每组10次，每天3组，逐渐增加角度至60°。术后第5天，右侧足背屈肌力Ⅳ级，跖屈肌力Ⅳ级，指导患者进行坐位训练，先从床上坐起，每次5-10分钟，逐渐增加时间至30分钟；站立训练，在护士协助下使用助行器站立，每次5分钟，每天3次。术后第7天，患者右侧足背屈肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级，指导患者进行行走训练，先在病房内行走，每次10-15分钟，每天3次，逐渐增加行走距离和时间。在康复训练过程中，护士全程守护在患者身边，确保患者安全，及时纠正不正确的动作，根据患者的耐受程度调整训练强度和时间，患者未出现不适症状。（四）皮肤护理与压疮预防术后采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，患者入院时Braden评分22分，术后第1天评分20分，存在低危压疮风险。护士每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；在患者肩胛部、骶尾部、足跟部放置软枕，减轻*局部皮肤压力；每天用温水为患者擦浴2次，保持皮肤清洁、干燥；更换床单、被套时动作轻柔，避免摩擦皮肤。术后第3天，患者骶尾部皮肤出现轻度发红，立即增加翻身次数至每1小时一次，*局部涂抹赛肤润，加强营养支持，增加蛋白质摄入。经过护理干预后，术后第4天骶尾部皮肤发红消退，未出现压疮。（五）心理护理与情绪干预术后患者因出现神经损伤症状，担心自己无法恢复正常行走，影响学习和生活，出现焦虑情绪，SAS评分55分，属于轻度焦虑。护士加强与患者及家属的沟通交流，向患者及家属详细解释术后神经损伤的原因是暂时性的，随着脊髓水肿消退和神经功能恢复，症状会逐渐改善，同时向患者展示同类病例的康复情况，增强患者的信心。每天抽出时间与患者聊天，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。术后第3天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分48分。术后第5天，患者神经功能明显恢复，焦虑情绪进一步缓解，SAS评分40分。术后第7天，患者神经功能基本恢复正常，SAS评分35分，焦虑情绪消失，能积极配合治疗和护理。（六）健康宣教与出院指导术后每天向患者及家属进行健康宣教，内容包括术后康复锻炼方法、注意事项、饮食指导、切口护理等。采用口头讲解结合图文资料的方式，护士亲自示范康复锻炼动作，指导患者及家属正确掌握动作要领。术后第3天，患者及家属能独立完成踝关节主动屈伸、膝关节主动屈伸、直腿抬高训练等动作。术后第7天，对患者及家属进行出院指导：1.康复锻炼：继续坚持康复锻炼，包括踝关节屈伸、膝关节屈伸、直腿抬高训练、行走训练等，逐渐增加训练强度和时间，避免剧烈运动和重体力劳动。2.体位要求：术后3个月内避免弯腰、扭腰、久坐、久站，睡觉时保持仰卧位或侧卧位，使用硬板床。3.饮食指导：加强营养，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和身体恢复。4.切口护理：保持切口清洁干燥，避免沾水，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。5.复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查脊柱X光片，了解脊柱融合情况和神经功能恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该例脊柱侧弯后路融合术后神经损伤患者的精心护理，取得了较好的护理成效。患者神经功能逐渐恢复，术后第7天双下肢感觉、运动功能基本恢复正常，未留下神经功能后遗症；疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，患者舒适度明显提高；肢体活动能力逐渐增强，术后第7天能独立行走；皮肤保持完整，无压疮发生；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了术后康复锻炼方法及注意事项，为出院后的康复奠定了良好基础。患者住院14天后顺利出院，出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.神经功能评估的精准度有待提高：在术后早期神经功能评估过程中，由于患者处于全麻清醒初期，配合度较低，对感觉、运动功能的评估可能存在一定的误差，影响了护理措施的及时调整。2.康复锻炼的个性化程度不足：虽然根据患者的肌力恢复情况制定了康复锻炼计划，但在实施过程中，未能充分