急性肾衰竭合并代谢性酸中毒的护理个案

急性肾衰竭合并代谢性酸中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，因“双下肢水肿1周，恶心呕吐3天，尿量减少2天”于2025年5月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，未予重视。3天前出现恶心、呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，伴腹胀、腹痛，腹痛为持续性隐痛，无放射痛。2天前发现尿量明显减少，每日约300ml，尿色深黄，伴胸闷、气短，活动后加重。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L；血气分析：pH7.21，PaCO₂32mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-13mmol/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯110mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿比重1.010。急诊以“急性肾衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症”收入肾内科病房。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史15年，长期口服二甲双胍0.5gtid、格列齐特80mgbid，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L。“高血压病”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查神志清楚，精神差，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之3秒回弹。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-10急诊）：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，单核细胞比例2.8%，嗜酸性粒细胞比例0.3%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%，血小板256×10⁹/L。肾功能（2025-5-10急诊）：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率8.2ml/min·1.73m²。血气分析（2025-5-10急诊）：pH7.21，PaCO₂32mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-13mmol/L，SaO₂98%。电解质（2025-5-10急诊）：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯110mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。血糖（2025-5-10急诊）：空腹血糖9.8mmol/L。尿常规（2025-5-10急诊）：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（++），尿酮体（-），尿比重1.010，尿渗透压250mOsm/kg·H₂O。肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L。2.影像学检查：腹部超声（2025-5-10急诊）：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱充盈差。心脏超声（2025-5-11）：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分数60%，无心包积液。胸片（2025-5-11）：双肺纹理增多、增粗，心影略增大，肋膈角清晰。（六）病情评估患者为老年男性，有长期2型糖尿病、高血压病史，血糖、血压控制不佳，此次因双下肢水肿、恶心呕吐、尿量减少入院，结合辅助检查，目前诊断为：1.急性肾衰竭（肾性可能性大，不排除糖尿病肾病基础上急性加重）；2.代谢性酸中毒（中度）；3.高钾血症（中度）；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（很高危组）；6.低钠血症；7.贫血（轻度）。患者目前存在的主要问题：①肾功能严重受损，排泄功能障碍，导致代谢废物蓄积、电解质紊乱及酸碱平衡失调；②体液过多，表现为双下肢水肿；③胃肠道症状明显，恶心呕吐、食欲减退；④营养失调，白蛋白降低；⑤感染风险增加，白细胞及中性粒细胞比例升高。病情较为危重，需密切监测生命体征及病情变化，及时干预。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者肾功能得到改善或维持稳定，代谢性酸中毒及电解质紊乱纠正，体液平衡恢复，胃肠道症状缓解，营养状况改善，无感染等并发症发生，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，提高生活质量。（二）具体护理目标与措施1.体液过多（1）护理目标：患者双下肢水肿减轻或消退，每日尿量维持在800ml以上，体重每周下降0.5-1kg，血压控制在130/80mmHg以下。（2）护理措施：①严格控制液体入量：遵医嘱给予“量出为入”原则，记录24小时出入量，包括尿量、呕吐物量、粪便量、引流量等，每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水量）。指导患者及家属准确记录饮水量、食物含水量，避免摄入过多液体。②监测体重：每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台秤测量体重，观察体重变化趋势，及时调整液体入量。③控制血压：遵医嘱给予降压药物，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（若肾功能允许）等，监测血压变化，每2小时测量1次血压，平稳后改为每日4次。④体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。⑤饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含钠高的食物。2.酸碱平衡失调（代谢性酸中毒）（1）护理目标：患者血气分析pH值恢复至7.35-7.45，HCO₃⁻恢复至22-27mmol/L，BE恢复至-3至+3mmol/L，无呼吸深快、乏力等酸中毒症状。（2）护理措施：①病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度变化，有无呼吸深快（库斯莫尔呼吸）、精神状态改变（如嗜睡、烦躁）、乏力、心律失常等症状。②用药护理：遵医嘱给予碳酸氢钠溶液静脉滴注，严格控制输液速度，避免过快导致高碳酸血症、代谢性碱中毒等不良反应。监测血气分析变化，每4-6小时复查1次，根据结果调整碳酸氢钠用量。③饮食护理：指导患者适当增加富含碱性物质的食物，如新鲜蔬菜、水果（但需根据血钾水平调整），避免食用过多酸性食物。3.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）（1）护理目标：患者血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L，无肌肉无力、心律失常等电解质紊乱症状。（2）护理措施：①高钾血症护理：密切观察患者有无肌肉无力、麻木、心律失常（如心动过缓、房室传导阻滞）等症状。遵医嘱给予降钾治疗，如静脉推注葡萄糖酸钙、静脉滴注胰岛素+葡萄糖、口服聚磺苯乙烯钠散等。限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇、动物内脏等。监测血钾变化，每2-4小时复查1次血钾，直至平稳。②低钠血症护理：观察患者有无乏力、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐等症状。遵医嘱给予适量补充钠盐，如口服生理盐水或静脉滴注高渗盐水（需严格控制速度和量）。监测血钠变化，每日复查1次血钠，根据结果调整补钠方案。4.营养失调：低于机体需要量（1）护理目标：患者白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重维持在理想范围，食欲改善，无营养不良表现。（2）护理措施：①饮食评估：评估患者的饮食喜好、吞咽能力、消化吸收功能，制定个性化饮食计划。②营养支持：遵医嘱给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg·d，以动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免植物蛋白摄入过多增加肾脏负担。同时保证充足的热量摄入，每日热量126-147kJ/kg·d，以碳水化合物和脂肪为主，如米饭、面条、植物油等。③胃肠内营养：若患者恶心呕吐症状缓解后仍食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂口服或鼻饲。④监测营养指标：每周复查血常规、肝功能、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。5.有感染的风险（1）护理目标：患者体温维持在37.3℃以下，白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，无咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状。（2）护理措施：①环境护理：保持病房整洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行空气消毒，每周2次。②皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是水肿部位，避免受压、摩擦，防止皮肤破损。每日协助患者翻身、拍背，预防压疮。③口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。④尿路护理：若患者留置导尿管，严格执行无菌操作，每日更换尿袋，定期消毒尿道口，鼓励患者多饮水（若病情允许），促进尿液冲洗尿道，预防尿路感染。⑤病情监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量1次体温，观察有无感染征象，如咳嗽、咳痰、肺部啰音、尿频尿急尿痛等。⑥用药护理：遵医嘱给予抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。6.焦虑与恐惧（1）护理目标：患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（2）护理措施：①心理评估：与患者及家属沟通交流，了解其焦虑、恐惧的原因，如对疾病预后的担忧、对治疗措施的不了解等。②健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案、护理措施及预后，让其了解疾病的相关知识，减轻对疾病的陌生感和恐惧感。③心理支持：耐心倾听患者及家属的诉说，给予安慰和鼓励，增强其战胜疾病的信心。④家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的治疗氛围。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-5-10）患者急诊入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（2L/min）。护士迅速建立两条静脉通路，一条用于输注碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒，另一条用于输注胰岛素+葡萄糖溶液降低血钾。遵医嘱急查血气分析、电解质，结果回报：pH7.21，HCO₃⁻12mmol/L，血钾5.8mmol/L。立即给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注（2小时滴完），10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（缓慢，10分钟推完），5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注（100ml/h）。同时严格控制液体入量，记录24小时出入量，当日入量约800ml，出量约350ml（尿量）。监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服。患者仍有恶心呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后症状稍缓解。向患者及家属进行入院宣教，讲解疾病相关知识及注意事项，缓解其焦虑情绪。（二）入院第2天（2025-5-11）患者神志清楚，精神较前略有好转，恶心呕吐症状减轻，未再呕吐，仍感乏力。体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。24小时出入量：入量900ml，出量600ml（尿量）。复查血气分析：pH7.28，HCO₃⁻15mmol/L，BE-10mmol/L；电解质：血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L。遵医嘱调整碳酸氢钠用量为5%碳酸氢钠100ml静脉滴注（2小时滴完），继续给予胰岛素+葡萄糖溶液静脉滴注。给予肠内营养制剂500ml分2次口服，患者无不适。协助患者翻身、拍背，抬高双下肢，双下肢水肿较前略有减轻。监测体重64.5kg，较入院时下降0.5kg。口腔护理2次，皮肤护理1次，无皮肤破损。向患者讲解饮食控制的重要性，指导其避免食用高钾、高钠食物。（三）入院第3天（2025-5-12）患者精神状态明显改善，乏力减轻，食欲略有增加，可进食少量流质饮食。体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。24小时出入量：入量1000ml，出量800ml（尿量）。复查血气分析：pH7.35，HCO₃⁻18mmol/L，BE-5mmol/L；电解质：血钾4.8mmol/L，血钠134mmol/L；肾功能：血肌酐780μmol/L，尿素氮22.3mmol/L。遵医嘱停用碳酸氢钠溶液，继续监测血气分析。胰岛素+葡萄糖溶液减量为5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素6U静脉滴注。饮食改为半流质饮食，给予鸡蛋羹、小米粥等，蛋白质摄入量约40g/d。双下肢水肿明显减轻，膝关节以下水肿消退至脚踝处。监测体重64kg，较前一天下降0.5kg。协助患者下床轻微活动，如在床边站立、缓慢行走。进行糖尿病、高血压健康宣教，指导患者正确服用降糖、降压药物。（四）入院第5天（2025-5-14）患者精神状态良好，无恶心呕吐，食欲正常，可进食软食。体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。24小时出入量：入量1200ml，出量1000ml（尿量）。复查血气分析：pH7.38，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L；电解质：血钾4.5mmol/L，血钠136mmol/L；肾功能：血肌酐650μmol/L，尿素氮18.5mmol/L；血常规：血红蛋白110g/L，白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%。遵医嘱停用胰岛素+葡萄糖溶液，改为口服降糖药物（二甲双胍暂未使用，改为胰岛素皮下注射，早8U、晚6U），降压药物继续口服硝苯地平缓释片20mgbid。饮食改为普通饮食，蛋白质摄入量约45g/d，热量约8000kJ/d。双下肢水肿基本消退。监测体重63.5kg，较入院时下降1.5kg。患者可自主活动，如在病房内行走。进行疾病康复指导，告知患者避免劳累，注意休息，定期复查肾功能、电解质等指标。（五）入院第7天（2025-5-16）患者一般情况良好，无不适症状，食欲、睡眠正常。体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg。24小时出入量：入量1300ml，出量1200ml（尿量）。复查肾功能：血肌酐580μmol/L，尿素氮15.2mmol/L；电解质：血钾4.3mmol/L，血钠1xmmol/L；肝功能：白蛋白32g/L。遵医嘱调整胰岛素用量为早6U、晚5U皮下注射，继续口服降压药物。饮食仍为普通饮食，蛋白质摄入量约50g/d。双下肢水肿完全消退。指导患者及家属进行自我护理，包括血糖、血压监测方法，饮食控制技巧，药物服用方法及注意事项，皮肤护理方法等。患者及家属表示掌握相关知识，能积极配合治疗。（六）入院第10天（2025-5-19）患者病情稳定，无不适症状，各项指标较前明显改善。复查肾功能：血肌酐480μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠139mmol/L；血气分析：pH7.40，HCO₃⁻24mmol/L，BE0mmol/L；白蛋白34g/L。遵医嘱准予出院，出院带药：胰岛素注射液（早6U、晚5U皮下注射）、硝苯地平缓释片20mgbid口服、肾衰宁胶囊1.2gtid口服。出院时给予详细出院指导，包括：①休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动。②饮食指导：坚持优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.8g/kg·d，控制钠盐摄入，每日2g以下，避免高钾食物，监测血糖变化，控制总热量摄入。③用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，注意药物不良反应，如胰岛素注射部位轮换，硝苯地平可能引起的头晕、面部潮红等。④病情监测：每日监测血压、血糖，记录尿量，每周复查肾功能、电解质，每月复查血常规、肝功能。⑤复诊时间：出院后1周复诊，若出现尿量明显减少、水肿加重、恶心呕吐、呼吸困难等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院时患者病情危重，护士密切监测生命体征、意识状态、尿量及各项检查指标变化，及时发现代谢性酸中毒、高钾血症等危急情况，并配合医生进行紧急处理，为患者的救治争取了时间。2.液体管理严格有效：严格执行“量出为入”原则，准确记录24小时出入量，每日监测体重，根据病情变化及时调整液体入量，有效控制了患者的体液平衡，促进了水肿的消退。3.多学科协作紧密：与医生、营养师、药师等密切配合，共同制定患者的治疗、护理及营养方案，确保了治疗护理的连贯性和有效性。例如，与营养师沟通，为患者制定个性化的低蛋白、高热量饮食计划，改善了患者的营养状况。4.健康教育个性化：根据患者的文化程度、疾病认知水平及心理状态，采取通俗易懂的语言进行健康教育，内容涵盖疾病知识、饮食、用药、自我监测等方面，并通过提问、示