急性ST段抬高型心肌梗死的护理个案

急性ST段抬高型心肌梗死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年10月18日15:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认冠心病家族史，吸烟30年，平均20支/日，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时在小区散步时突发胸骨后压榨性疼痛，呈“窒息样”，疼痛范围约手掌大小，向左肩、左上肢放射，伴大汗淋漓、胸闷、气短，无恶心呕吐、头晕头痛。自行停止活动后休息10分钟症状无缓解，家属拨打120急救电hua。急救途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛稍减轻，但仍感胸闷不适。急诊查心电图示：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。急诊以“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）95%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，急性病容，端坐位，大汗，口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。3.心理状态：患者因突发剧烈胸痛及对疾病的恐惧，表现为焦虑不安，频繁询问病情预后，家属情绪紧张。4.辅助检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心脏彩超示：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔及左室后壁厚度正常，下壁心肌运动幅度稍减低，各瓣膜形态及功能未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：胸痛与冠状动脉阻塞导致心肌缺血缺氧坏死有关。2.气体交换受损与心肌梗死导致心功能不全、肺循环淤血有关（潜在风险）。3.焦虑与突发疾病、担心预后及陌生环境有关。4.有受伤的风险与使用抗凝药物导致出血倾向、硝酸甘油引起体位性低血压有关。5.知识缺乏与对急性心肌梗死的疾病认知、治疗方案及康复知识不了解有关。6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、心室壁瘤等。（二）护理目标1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或减轻，疼痛评分≤3分（NRS评分法）。2.患者呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，无呼吸困难、发绀等症状。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理，情绪稳定。4.患者住院期间无出血、跌倒等意外伤害发生。5.患者及家属能掌握急性心肌梗死的相关知识、治疗配合要点及康复注意事项。6.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛管理：立即给予吸氧（2-4L/min），绝对卧床休息，避免情绪激动；遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，硝酸甘油静脉泵入扩张冠状动脉；密切观察疼痛性质、部位、程度及持续时间，定时评估疼痛评分。2.病情监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO₂变化，每15-30分钟记录一次；密切观察患者意识、面色、呼吸、尿量等情况；定时复查心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、凝血功能等指标；观察心电图ST-T段变化，及时发现心律失常。3.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释疾病相关知识及治疗方案，缓解其焦虑情绪；创造安静舒适的住院环境，减少不良刺激；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。4.用药护理：严格遵医嘱给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（低分子肝素）、调脂药物（他汀类）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物；观察药物疗效及不良反应，如阿司匹林引起的胃肠道不适、氯吡格雷导致的出血倾向、低分子肝素注射部位的皮下出血等；使用硝酸甘油时注意监测血压，防止体位性低血压。5.生活护理：协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，保持皮肤清洁干燥；给予低盐低脂糖尿病饮食，少量多餐，避免过饱；保持大便通畅，指导患者床上排便，避免用力排便诱发心律失常或加重心肌缺血。6.健康教育：向患者及家属讲解急性心肌梗死的病因、诱因、临床表现及预后；指导患者正确服用药物，强调遵医嘱服药的重要性；告知患者康复期的活动计划，如卧床休息期间的肢体活动、逐渐增加活动量等；指导患者戒烟限酒，控制血压、血糖、血脂水平；告知患者出现胸痛、胸闷、气短等症状时及时就医。7.并发症预防与护理：密切观察有无心律失常（如室性早搏、室颤、房室传导阻滞等），一旦发生立即通知医生，遵医嘱给予抗心律失常药物或电除颤、临时起搏等治疗；观察有无心力衰竭表现，如呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等，及时给予吸氧、利尿剂、强心剂等治疗；监测血压变化，警惕心源性休克的发生，如血压持续下降、四肢湿冷、意识改变等，立即配合医生抢救。三、护理过程与干预措施（一）入院急性期护理（入院后24小时内）患者于15:30入院后，立即送入CCU病房，给予持续心电监护，吸氧3L/min，绝对卧床休息，建立静脉通路2条（右上肢贵要静脉、左下肢大隐静脉）。15:35评估患者胸痛NRS评分为7分，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液50ml中以5ml/h静脉泵入。15:45患者胸痛症状稍缓解，NRS评分为5分，血压120/70mmHg，心率85次/分，SpO₂96%。16:00遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素钙4000IU皮下注射（脐周）。同时采集血标本复查心肌酶谱、肌钙蛋白I，结果示：CK-MB56U/L，肌红蛋白210ng/ml，cTnI2.5ng/ml，较入院时明显升高，提示心肌持续坏死。16:30患者出现偶发室性早搏，心率90次/分，立即通知医生，遵医嘱给予利多ka因50mg静脉注射，随后以1mg/min静脉泵入维持，10分钟后室性早搏消失，心率82次/分。17:00患者诉轻度胸闷，呼吸20次/分，SpO₂95%，双肺呼吸音清，未闻及啰音。遵医嘱调整硝酸甘油泵速至6ml/h，密切观察患者症状变化。18:00给予低盐低脂糖尿病晚餐，协助患者床上进食，进食量约为平时的1/2，无不适。19:00复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较入院时回落0.1-0.2mV，V1-V3导联ST段压低恢复正常。20:00患者情绪仍较焦虑，主诉“担心自己病情严重，会不会有生命危险”，护士主动与患者沟通，向其讲解目前治疗方案及病情变化，告知其心肌酶谱指标虽有升高但心电图ST段已开始回落，说明治疗有效，鼓励患者树立信心，配合治疗。家属在旁陪伴，给予心理支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。22:00遵医嘱再次给予低分子肝素钙4000IU皮下注射。夜间持续心电监护，患者心率维持在75-85次/分，血压115-130/70-80mmHg，SpO₂95-97%，无胸痛发作，偶有胸闷，能耐受。凌晨2:00患者诉有便意，指导其床上使用便器排便，避免用力，排便后无不适。（二）住院恢复期护理（入院后2-7天）入院第2天（10月19日），患者无胸痛、胸闷症状，NRS评分0分。心电监护示窦性心律，心率78次/分，无心律失常发生。遵医嘱调整硝酸甘油泵速至4ml/h，继续给予阿司匹林100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，低分子肝素钙4000IUbid皮下注射，阿托伐他汀20mgqn口服，美托洛尔缓释片12.5mgqd口服，依那普利5mgqd口服。上午协助患者进行床上肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3次。患者血糖监测：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，指导患者控制饮食摄入量，避免高糖食物。入院第3天（10月20日），患者生命体征平稳，遵医嘱停用硝酸甘油静脉泵入，改为单硝酸异山梨酯缓释片20mgbid口服。协助患者坐起床边活动，每次5-10分钟，无头晕、胸闷等不适。复查心肌酶谱：CK-MB18U/L，肌红蛋白65ng/ml，cTnI0.3ng/ml，较前明显下降；血常规、凝血功能、电解质等指标正常。入院第4天（10月21日），患者可在病房内缓慢行走，每次15-20分钟，每日2次。护士对患者及家属进行健康教育，讲解急性心肌梗死的康复知识，告知患者目前处于康复早期，活动量应循序渐进，避免剧烈运动；指导患者正确服用各种药物，讲解药物的作用及不良反应，如美托洛尔可能引起心率减慢、依那普利可能引起干咳等，告知患者出现不适及时告知护士。入院第5天（10月22日），患者活动耐力逐渐增加，可自行洗漱、进食，无不适。复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段基本恢复正常，T波低平。心脏彩超示：LVEF60%，下壁心肌运动幅度较前改善。遵医嘱减少低分子肝素钙用量，改为4000IUqd皮下注射。入院第6天（10月23日），患者无特殊不适，活动量增加至每次行走30分钟，每日2次。护士指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，预防肺部并发症。患者血糖控制良好，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。入院第7天（10月24日），遵医嘱停用低分子肝素钙皮下注射。患者生命体征平稳，无胸痛、胸闷、心律失常等不适，活动耐力良好。护士再次对患者及家属进行出院前健康教育，强调出院后遵医嘱服药的重要性，定期复查心电图、心脏彩超、心肌酶谱、血糖、血脂等指标；指导患者戒烟限酒，保持低盐低脂糖尿病饮食，避免情绪激动和过度劳累；告知患者康复期活动计划，如出院后1-2周内以休息为主，逐渐增加活动量，3个月内避免剧烈运动和重体力劳动；出现胸痛、胸闷、气短等症状时立即就医。（三）出院前护理（入院第8天）患者于10月25日出院，出院时生命体征：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压128/75mmHg，SpO₂97%。患者神志清楚，精神状态良好，无胸痛、胸闷等不适，活动耐力正常。护士为患者整理出院病历，核对出院带药（阿司匹林肠溶片100mg×30片，氯吡格雷片75mg×30片，阿托伐他汀钙片20mg×30片，美托洛尔缓释片25mg×30片，依那普利片5mg×30片，二甲双胍缓释片0.5g×60片），详细告知患者每种药物的用法、用量及注意事项。同时，护士与患者及家属签订出院随访知情同意书，告知随访时间及内容，出院后1周、2周、1个月、3个月各随访一次，随访方式包括电hua随访和门诊随访，随访内容包括患者症状、用药情况、血压、血糖、血脂控制情况等。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时胸痛剧烈，NRS评分为7分，护士立即遵医嘱给予吗啡止痛及硝酸甘油静脉泵入扩张冠状动脉，30分钟后疼痛评分降至5分，24小时内疼痛完全缓解，有效减轻了患者的痛苦，防止心肌进一步缺血坏死。2.心律失常监测到位：患者入院后出现偶发室性早搏，护士通过持续心电监护及时发现，立即通知医生并遵医嘱给予利多ka因治疗，10分钟后室性早搏消失，避免了严重心律失常的发生。3.心理护理针对性强：患者因突发疾病出现焦虑情绪，护士主动与患者及家属沟通，根据患者的心理状态给予个性化的心理支持，通过讲解病情变化及治疗效果，缓解了患者的焦虑情绪，使其能积极配合治疗护理。4.健康教育循序渐进：在患者住院期间，护士根据患者的病情恢复情况，分阶段进行健康教育，从疾病知识、用药护理、生活护理到康复指导，内容全面且通俗易懂，患者及家属能较好地掌握相关知识，为出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.对患者血糖监测的频次不够：患者有2型糖尿病病史，入院后仅监测了空腹血糖和餐后2小时血糖，未根据患者的血糖变化情况增加监测频次，如在调整降糖药物剂量或饮食变化时，未及时监测血糖，可能影响血糖的控制效果。2.康复活动指导的细节不够完善：在指导患者康复活动时，虽然制定了活动计划，但对活动过程中的具体注意事项讲解不够详细，如患者在行走时的速度、步幅、呼吸配合等，可能导致患者在活动过程中出现不适。3.对患者家属的健康教育深度不足：在健康教育过程中，更多地关注了患者本人，对家属的健康教育深度不够，如家属在患者出院后如何协助患者进行康复护理、如何识别患者病情变化等方面的指导较为简略，可能影响患者出院后的康复效果。（三）改进措施1.加强血糖监测管理：对于有糖尿病病史的急性心肌梗死患者，应根据患者的血糖水平