急性非ST段抬高型心肌梗死的护理个案

急性非ST段抬高型心肌梗死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认冠心病家族史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，自行含服“硝酸甘油片0.5mg”2次，症状仍无改善。家属遂拨打120急救电hua，急诊送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，V4-V6导联T波倒置。急查心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）80ng/ml（参考值0-70ng/ml）。急诊以“急性非ST段抬高型心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO295%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图：入院时（14:30）窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，V4-V6导联T波倒置；16:30复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低较前减轻至0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置深度无明显变化。2.心肌酶谱：入院时（14:40）cTnI0.8ng/ml，CK-MB25U/L，Myo80ng/ml；18:40复查cTnI2.5ng/ml，CK-MB45U/L，Myo100ng/ml；次日晨6:40复查cTnI5.2ng/ml，CK-MB80U/L，Myo60ng/ml。3.血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）70%（参考值50-70%），红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白（Hb）135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）200×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。4.血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）80μmol/L（参考值57-97μmol/L），葡萄糖（GLU）7.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.0秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.0（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L）。6.心脏超声：入院后次日行心脏超声检查示：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）55%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。（五）护理评估1.疼痛：患者入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分7分，疼痛持续不缓解，与心肌缺血缺氧有关。2.焦虑：患者因突发胸痛、对疾病预后不确定而感到焦虑，表现为烦躁不安、频繁询问病情，焦虑程度评分6分（SASx）。3.潜在并发症：有发生心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血等并发症的风险，与心肌梗死导致心肌细胞坏死、心肌收缩力下降、抗凝药物使用等因素有关。4.知识缺乏：患者对急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、治疗方案、康复护理及预防复发等知识不了解，与患者未接受过相关疾病教育有关。5.血糖异常：入院时血糖7.5mmol/L，高于正常范围，与患者2型糖尿病病史及应激状态有关。6.血脂异常：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯均高于正常范围，高密度脂蛋白胆固醇低于正常范围，与患者不良生活习惯及遗传因素有关。二、护理计划与目标（一）护理问题与护理目标1.疼痛：胸骨后压榨性疼痛，VAS评分7分。护理目标：患者入院24小时内疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。2.焦虑：烦躁不安、频繁询问病情，SAS评分6分。护理目标：患者住院期间焦虑情绪缓解，SAS评分降至4分以下，能积极配合治疗护理。3.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血。护理目标：患者住院期间无上述并发症发生，或发生时能及时发现并得到有效处理。4.知识缺乏：对疾病相关知识不了解。护理目标：患者出院前能掌握急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、治疗方案、康复护理及预防复发等知识，能正确回答相关问题。5.血糖异常：入院时血糖7.5mmol/L。护理目标：患者住院期间血糖控制在7.0mmol/L以下，能掌握血糖监测方法及饮食、运动对血糖的影响。6.血脂异常：总胆固醇5.8mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L、甘油三酯1.8mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。护理目标：患者出院前了解血脂异常的危害，能接受降脂治疗方案，并掌握饮食调整方法。（二）具体护理措施计划1.疼痛护理：①立即给予吸氧，流量2-3L/min，改善心肌缺氧；②遵医嘱给予吗啡3mg皮下注射，必要时15-30分钟重复一次，观察药物疗效及不良反应；③绝对卧床休息，协助患者取舒适卧位，避免情绪激动和体力活动；④密切观察疼痛的性质、部位、程度、持续时间及缓解情况，每30分钟评估一次VAS评分；⑤给予心理安慰，分散患者注意力，减轻疼痛感受。2.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；②向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，消除其顾虑；③创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息；④鼓励患者家属陪伴，给予情感支持；⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。3.潜在并发症预防及护理：①心律失常：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录一次，发现心律失常及时报告医生并协助处理；②心力衰竭：密切观察患者的呼吸、血压、心率、尿量及下肢水肿情况，严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担；③心源性休克：监测血压、意识状态、皮肤温度及尿量，若出现血压下降、意识模糊、皮肤湿冷等症状，立即报告医生进行抢救；④出血：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色，以及呕吐物的性质，定期复查凝血功能，严格遵医嘱使用抗凝药物，控制药物剂量。4.知识宣教：①采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、危险因素、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者掌握药物的服用方法、剂量、作用及不良反应；③讲解康复护理的重要性，指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边站立、行走等，避免过度劳累；④告知患者定期复查的时间及项目。5.血糖管理：①监测血糖，每日空腹及三餐后2小时各测一次血糖，记录血糖变化情况；②遵医嘱调整降糖药物剂量，指导患者按时服药；③给予饮食指导，控制碳水化合物的摄入量，避免高糖食物；④鼓励患者适当活动，促进血糖代谢。6.血脂管理：①向患者讲解血脂异常的危害及控制血脂的重要性；②遵医嘱给予降脂药物治疗，观察药物疗效及不良反应；③指导患者调整饮食结构，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮的摄入；④鼓励患者戒烟限酒，适当运动，控制体重。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天14:30-24:00）患者入院后，立即送入CCU病房，给予心电监护、吸氧（2L/min），建立静脉通路。遵医嘱急查血常规、血生化、心肌酶谱、凝血功能等检查。患者主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分7分，遵医嘱给予吗啡3mg皮下注射，30分钟后评估疼痛VAS评分降至4分。护士向患者及家属介绍病房环境、主管医生及护士，安抚患者情绪，告知其目前病情及治疗方案，减轻患者焦虑。16:30复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低较前减轻至0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置深度无明显变化。18:40复查心肌酶谱示cTnI2.5ng/ml，CK-MB45U/L，Myo100ng/ml，提示心肌细胞仍在坏死。遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，瑞舒伐他汀10mg口服qn，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，速度10滴/分。期间密切观察患者病情变化，心电监护示窦性心律，心率波动在85-95次/分，血压130-140/80-90mmHg，SpO296%-98%。患者未出现心律失常、心力衰竭等并发症。护士协助患者床上排便，避免用力，给予清淡易消化的流质饮食。20:00评估患者疼痛VAS评分降至2分，患者情绪较前稳定，能配合治疗护理。22:00遵医嘱再次给予低分子肝素钙4000U皮下注射。24:00患者生命体征平稳，疼痛无复发，安睡。（二）住院期间护理（入院第2天-第7天）1.病情观察与生命体征监测：每日持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录24小时出入量。入院第2天晨6:40复查心肌酶谱示cTnI5.2ng/ml，CK-MB80U/L，Myo60ng/ml，cTnI和CK-MB仍处于升高阶段，提示心肌梗死处于急性期。上午9:00行心脏超声检查，结果示各心腔大小正常，左心室射血分数55%。患者生命体征平稳，未出现心律失常、心力衰竭等并发症。2.疼痛护理：入院第2天患者未再主诉胸痛，VAS评分维持在0-1分。遵医嘱停用硝酸甘油静脉滴注，改为单硝酸异山梨酯缓释片20mg口服bid。护士告知患者若再次出现胸痛应及时告知医护人员。3.焦虑护理：患者住院第2天情绪明显好转，SAS评分降至4分。护士每日与患者沟通交流，了解其需求，向其介绍病情恢复情况，鼓励患者积极配合治疗。患者家属每日陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪进一步缓解。4.用药护理：严格遵医嘱给予患者药物治疗，观察药物不良反应。阿司匹林、氯吡格雷可能引起胃肠道不适，护士告知患者饭后服药，若出现胃痛、黑便等症状及时告知。低分子肝素钙皮下注射时，选择腹部脐周区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射，注射后按压5分钟，防止出血。瑞舒伐他汀可能引起肝功能异常，定期复查肝功能，患者入院第3天复查肝功能示ALT38U/L，AST42U/L，无明显异常。5.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。指导患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，如芹菜、菠菜、苹果、燕麦等，减少动物内脏、肥肉、油炸食品的摄入。患者有2型糖尿病史，控制主食摄入量，每餐约100g，避免甜食。护士每日询问患者饮食情况，根据患者反馈调整饮食计划。6.活动指导：根据患者病情恢复情况，指导患者进行适当的活动。入院第2天协助患者床上翻身、四肢活动；第3天协助患者坐起，床边站立；第4天在护士陪同下在病房内行走50米；第5-7天逐渐增加活动量，每次行走100-150米，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无胸痛、胸闷、头晕、乏力等症状，若出现不适立即停止活动，卧床休息。7.血糖管理：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，入院第2天空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.0mmol/L、8.5mmol/L、8.0mmol/L。遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.85gbid，指导患者严格控制饮食，适当活动。入院第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，三餐后2小时血糖降至7.5-8.0mmol/L。患者能掌握血糖监测方法，学会使用血糖仪自行监测血糖。8.血脂管理：向患者详细讲解血脂异常的危害，遵医嘱给予瑞舒伐他汀10mg口服qn。指导患者调整饮食结构，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入。入院第5天复查血脂示总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，血脂水平较前有所改善。（三）出院前护理（入院第8天）1.病情评估：患者生命体征平稳，无胸痛、胸闷等不适症状，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段恢复正常，V4-V6导联T波倒置较前变浅。心肌酶谱示cTnI0.3ng/ml，CK-MB15U/L，均降至正常范围。血糖控制在6.5-7.0mmol/L，血脂水平进一步改善。患者情绪稳定，无焦虑情绪。2.知识宣教：①疾病知识：再次向患者及家属强调急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、危险因素及预防复发的重要性，告知患者避免劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素。②用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、剂量、用法、作用及不良反应，如阿司匹林100mg口服qd（终身服用），氯吡格雷75mg口服qd（服用1年），低分子肝素钙4000U皮下注射q12h（出院后继续使用3天），单硝酸异山梨酯缓释片20mg口服bid，瑞舒伐他汀10mg口服qn，二甲双胍缓释片0.85gbid。告知患者不可自行停药或调整药物剂量，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、血脂、血糖等。③康复护理：指导患者出院后逐渐增加活动量，术后1-2周以休息为主，适当进行散步等轻度活动，每次15-20分钟，每日2次；术后3-4周可逐渐增加活动时间至30分钟，每日2-3次；术后1-3个月避免剧烈运动及重体力劳动。④饮食指导：继续坚持低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒，控制体重。⑤定期复查：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，如有不适及时就诊。3.心理护理：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，告知患者通过规范治疗和良好的生活习惯，疾病可以得到有效控制，提高患者的生活质量。4.出院指导：协助患者办理出院手续，整理出院带药，告知患者出院后注意事项，留下联系x，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院初期急救护理及时到位：患者入院后，护士迅速给予心电监护、吸氧、建立静脉通路等急救措施，遵医嘱及时给予止痛、抗凝、抗血小板等药物治疗，有效缓解了患者的疼痛症状，为后续治疗争取了时间。2.病情观察细致入微：在患者住院期间，护士密切观察患者的生命体征、心电图变化、心肌酶谱动态演变及有无并发症发生，能够及时发现病情变化并报告医生，确保患者得到及时有效的治疗。3.个性化护理措施落实到位：根据患者的具体病情和护理问题，制定了个性化的护理计划，如针对患者的疼痛、焦虑、血糖异常、血脂异常等问题，采取了相应的护理措施，并根据患者的病情变化及时调整，取得了良好的护理效果。4.健康宣教全面系统：在患者住院期间及出院前，护士采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、用药指导、康复护理、饮食指导等方面，使患者及家属能够全面了解疾病相关知识，掌握自我护理技能，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频率和深度有待加强：在患者入院初期，虽然每30分钟评估一次疼痛VAS评分，但对于疼痛的性质、伴随症状等细节询问不够详细，未能及时发现患者疼痛缓解过程中的细微变化。2.对患者心理状态的关注不够深入：虽然患者焦虑情绪有所缓解，但在与患者沟通交流时，未能深入了解患者内心的担忧和恐惧，对患者的心理支持不够全面。3.康复活动指导的个体化程度不够：在指导患者进行康复活动