活动性多发性骨髓瘤化疗诱导期的护理个案

活动性多发性骨髓瘤化疗诱导期的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，已婚，农民，育有1子1女，子女均健康。患者于2025年3月因“腰背部疼痛3个月，加重伴乏力、体重下降1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前上述疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间尤甚，影响睡眠，同时出现全身乏力，活动耐力下降，行走约50米即感疲劳，伴食欲减退，体重较前3个月下降约8kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：白蛋白30g/L，球蛋白55g/L，肌酐135μmol/L，钙2.85mmol/L；血清蛋白电泳示M蛋白带（IgG型）；骨髓穿刺涂片示浆细胞比例35%。门诊以“多发性骨髓瘤”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高170-，体重62kg，体重x21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰3-5椎体压痛及叩击痛阳性，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例1%，嗜碱性粒细胞比例1%，血红蛋白85g/L，红细胞压积25.5%，平均红细胞体积78fl，平均红细胞血红蛋白量23pg，平均红细胞血红蛋白浓度295g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化（2025-03-10）：总蛋白85g/L，白蛋白30g/L，球蛋白55g/L，白球比0.55，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸450μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.85mmol/L，磷1.2mmol/L。3.血清蛋白电泳（2025-03-11）：白蛋白区带35%，α1球蛋白区带5%，α2球蛋白区带10%，β球蛋白区带15%，γ球蛋白区带35%，出现M蛋白带（IgG型），M蛋白定量3.8g/dL。4.尿本周蛋白（2025-03-11）：阳性（+），定量0.5g/24h。5.骨髓穿刺涂片（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，浆细胞系统异常增生，占35%，其中原浆细胞5%，幼浆细胞15%，成熟浆细胞15%，部分浆细胞形态异常，可见双核、多核浆细胞，核仁明显，胞浆丰富，呈深蓝紫色，可见空泡。粒系占40%，红系占20%，粒红比2:1，巨核细胞系统未见明显异常。6.骨髓活检（2025-03-12）：骨髓组织增生明显活跃，浆细胞弥漫性浸润，占30%，免疫组化：CD38（+），CD1x（+），κ轻链（+），λ轻链（-），Ki-67x15%。7.影像学检查（2025-03-13）：胸腰椎MRI示腰3-5椎体骨质破坏，伴压缩性骨折（腰4椎体压缩约1/3）；骨盆X线片示骨盆诸骨见多发穿凿样骨质破坏；全身骨扫描示全身骨骼多发放射性浓聚灶，以胸腰椎、骨盆、肋骨为著。8.心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。9.胸部CT（2025-03-13）：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。（五）诊断与分期根据患者临床表现、辅助检查结果，诊断为：活动性多发性骨髓瘤（IgG-κ型，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅱ期），伴腰3-5椎体骨质破坏、腰4椎体压缩性骨折，贫血（中度），高钙血症，肾功能不全（代偿期）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在中度贫血，表现为面色苍白、乏力；腰背部疼痛明显，NRS疼痛评分7分，影响睡眠；高钙血症，可能出现恶心、呕吐等症状；肾功能轻度受损；存在骨质破坏，有骨折风险。2.心理状态评估：患者因疾病确诊及疼痛困扰，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果，睡眠质量差，食欲减退。3.营养状况评估：患者食欲减退，体重下降明显，白蛋白30g/L，存在轻度营养不良。4.社会支持评估：患者家属对疾病认知不足，但家属态度积极，愿意配合治疗及护理，经济条件一般，担心治疗费用。5.疾病认知评估：患者及家属对多发性骨髓瘤疾病知识了解甚少，对化疗方案、不良反应及注意事项不清楚。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与椎体骨质破坏、压缩性骨折有关。2.活动无耐力：与中度贫血、营养不良有关。3.有受伤的风险：与骨质破坏、骨折有关。4.焦虑：与疾病确诊、担心预后有关。5.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关。6.知识缺乏：与对疾病知识、化疗方案及护理要点不了解有关。7.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、感染、神经毒性等）、高钙血症危象、肾功能进一步恶化。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，无明显疲劳感。患者未发生跌倒、骨折等意外伤害。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。6.患者及家属掌握多发性骨髓瘤相关知识、化疗方案及自我护理要点。7.患者未发生严重化疗不良反应及其他并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、放松疗法、音乐疗法等；定期评估疼痛程度。2.活动与安全护理：指导患者卧床休息，避免剧烈活动及弯腰、负重；协助患者采取舒适体位，使用硬板床；必要时使用腰围保护；加强防跌倒护理，保持病房环境安全。3.贫血护理：遵医嘱给予促红细胞生成素、铁剂等药物治疗；指导患者增加富含铁、蛋白质、维生素B₁₂及叶酸的食物摄入；观察患者贫血症状改善情况，定期监测血常规。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉；向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者少食多餐，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。6.疾病知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍多发性骨髓瘤的病因、临床表现、治疗方法、预后等；讲解化疗药物的作用、用法、不良反应及应对措施；指导患者自我监测病情变化。7.化疗期间护理：化疗前做好健康教育，告知患者化疗注意事项；化疗中密切观察患者生命体征及病情变化，及时发现并处理不良反应；化疗后加强骨髓抑制、感染、出血等并发症的观察与护理。8.高钙血症护理：遵医嘱给予补液、利尿、双膦酸盐类药物治疗；指导患者增加饮水量，每日饮水量不少于2000ml；定期监测血钙水平。9.肾功能护理：指导患者低盐、低蛋白饮食；遵医嘱使用保护肾功能的药物；定期监测肾功能、尿常规等指标。三、护理过程与干预措施（一）化疗前护理干预1.疼痛管理干预：患者入院时NRS疼痛评分7分，遵医嘱给予口服硫酸吗啡缓释片30mg，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至5分，1小时后降至4分。同时指导患者采取仰卧位或侧卧位，在腰部垫软枕，减轻椎体压力；播放患者喜欢的音乐，转移注意力。每日定时评估疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，3天后患者疼痛评分稳定在2-3分，睡眠质量明显改善，每晚可连续睡眠6-7小时。2.安全与活动干预：向患者及家属强调卧床休息的重要性，避免弯腰、负重、剧烈转身等动作。病房内设置扶手、防滑垫，清除地面障碍物，防止跌倒。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止骨折加重。根据患者体力情况，指导患者在床上进行四肢主动屈伸运动，每日2-3次，每次15-20分钟，促进血液循环，防止肌肉萎缩。3.贫血与营养干预：遵医嘱给予重组人促红细胞生成素注射液3000U，皮下注射，每周3次；口服琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次，同时服用维生素C片0.2g，促进铁吸收。营养师会诊后，为患者制定饮食计划：每日摄入热量约2500kcal，蛋白质1.5-2.0g/kg，增加瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜及水果的摄入。指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。护士每日评估患者食欲及进食情况，记录出入量及体重变化。4.心理干预：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因主要是对疾病预后及化疗不良反应的担忧。向患者及家属详细讲解多发性骨髓瘤的治疗x，介绍硼替佐米联合地塞米松的化疗方案及疗效，分享同病种患者的成功治疗案例。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。邀请患者参加科室组织的癌症患者支持小组活动，与其他患者交流经验。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。5.高钙血症与肾功能干预：患者入院时血钙2.85mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，之后以100ml/h的速度维持静脉滴注，每日补液量约2000-2500ml；呋塞米注射液20mg，静脉注射，每日1次；唑来膦酸注射液4mg，静脉滴注，每周1次。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，促进钙排泄。定期监测血钙、肾功能指标，入院第3天复查血钙降至2.5mmol/L，肌酐128μmol/L。6.健康教育干预：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属系统介绍多发性骨髓瘤的疾病知识、化疗方案、化疗期间的注意事项及自我护理要点。重点讲解硼替佐米的给药途径（皮下注射）、常见不良反应（如周围神经病变、血小板减少、恶心呕吐等）及应对措施；地塞米松的作用及可能出现的血糖升高、失眠等不良反应。发放健康教育手册，供患者及家属随时查阅，护士定期提问，了解其掌握情况，及时补充讲解。（二）化疗期间护理干预患者于2025年3月18日开始行硼替佐米联合地塞米松化疗方案（VD方案）：硼替佐米1.3mg/m²，皮下注射，d1、4、8、11；地塞米松20mg，静脉滴注，d1-2、d4-5、d8-9、d11-12，21天为一周期。1.化疗药物输注护理：硼替佐米采用皮下注射方式，选择腹部脐周2-以外区域轮换注射，每次注射部位间距至少2-，注射后按压3-5分钟，观察注射部位有无红肿、疼痛、硬结等情况。地塞米松静脉滴注时，控制滴速，避免过快引起不良反应。化疗期间密切观察患者生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单。2.恶心呕吐护理：化疗前30分钟遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液8mg，静脉注射。化疗期间观察患者有无恶心、呕吐症状，指导患者深呼吸、缓慢进食，避免进食过饱。患者在d1地塞米松输注后出现轻微恶心，无呕吐，给予生姜片含服后症状缓解。整个化疗周期未发生严重恶心呕吐。3.周围神经病变护理：硼替佐米易引起周围神经病变，表现为手足麻木、感觉异常等。化疗前向患者告知可能出现的症状，指导患者注意手足保暖，避免接触过冷、过热物品，穿宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦。每日评估患者手足感觉、运动功能，询问有无麻木、疼痛等不适。患者在d8注射硼替佐米后出现双手足末端轻度麻木，NCI-CTCAE分级1级，遵医嘱给予维生素B₁注射液100mg、维生素B₁₂注射液0.5mg，肌内注射，每日1次；同时指导患者进行手足温水泡浴，每次15分钟，每日2次。经过护理干预，患者手足麻木症状未加重，不影响日常生活。4.骨髓抑制护理：化疗后第7天开始监测血常规，每日1次。化疗后第10天患者血常规示白细胞计数3.0×10⁹/L，血红蛋白78g/L，血小板计数100×10⁹/L；第14天白细胞计数2.5×10⁹/L，血红蛋白75g/L，血小板计数80×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg，皮下注射，每日1次，连续3天；继续使用促红细胞生成素及铁剂。加强感染预防护理，保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，指导患者注意个人卫生，勤洗手，口腔护理每日2次，预防口腔感染；观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染征象。患者未出现发热及感染症状，化疗后第21天复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，血红蛋白82g/L，血小板计数150×10⁹/L。5.血糖监测与护理：地塞米松可引起血糖升高，化疗期间每日监测空腹及三餐后2小时血糖。患者化疗前血糖正常，化疗后d2空腹血糖6.8mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.2mmol/L、8.5mmol/L、9.0mmol/L。指导患者控制碳水化合物摄入，减少甜食、含糖饮料的摄入，增加膳食纤维的摄入。遵医嘱给予二甲双胍缓释片0.5g，口服，每日2次。监测血糖变化，调整饮食及药物剂量，化疗期间血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L，未发生高血糖危象。6.营养支持护理：化疗期间患者食欲略有下降，护士根据患者口味调整饮食，给予清淡、易消化、色香味俱佳的食物，如清蒸鱼、鸡蛋羹、蔬菜粥等。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。每周测量体重1次，患者化疗期间体重稳定在61-62kg，白蛋白水平升至32g/L。7.心理支持与健康教育：化疗期间患者因担心不良反应及治疗效果，情绪出现波动。护士及时与患者沟通，告知其化疗过程中出现的轻微不良反应是暂时的，经过处理后可缓解，增强患者信心。继续加强健康教育，指导患者观察自身病情变化，如出现发热、出血、严重腹泻等症状及时告知医护人员。（三）化疗后护理干预1.病情观察：化疗周期结束后，密切观察患者生命体征、意识状态、症状体征变化，评估疼痛、贫血、乏力等症状改善情况。患者疼痛评分稳定在2分以下，乏力症状明显减轻，可自行下床缓慢行走。2.实验室指标监测：定期复查血常规、血生化、血清蛋白电泳、尿本周蛋白等指标，评估化疗疗效。化疗后第21天复查：血红蛋白82g/L，白蛋白32g/L，球蛋白45g/L，肌酐125μmol/L，钙2.45mmol/L；血清蛋白电泳M蛋白定量降至2.5g/dL；尿本周蛋白弱阳性。提示化疗取得一定疗效。3.并发症预防与护理：继续加强感染、出血、周围神经病变等并发症的观察与护理。患者未出现感染、出血等并发症，手足麻木症状逐渐减轻。4.康复指导：指导患者逐渐增加活动量，从床上活动过渡到室内活动，再到室外活动，避免过度劳累。鼓励患者进行适当的功能锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。指导患者保持良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免熬夜。5.出院指导：患者于2025年4月8日病情稳定出院，出院时给予详细出院指导：①遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药；②定期复查，出院后每周复查血常规1次，每2周复查血生化1次，4周后返院进行下一周期化疗；③注意休息，避免剧烈活动、弯腰、负重，防止跌倒、骨折；④加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食；⑤注意个人卫生，预防感染；⑥如出现发热、疼痛加重、出血、手足麻木加重等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该活动性多发性骨髓瘤化疗诱导期患者的系统护理干预，取得了较好的护理成效。患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分从7分降至2分以下，睡眠质量明显改善；贫血症状有所缓解，血红蛋白从85g/L升至82g/L（考虑化疗后骨髓抑制影响，较化疗前略有下降，但较骨髓抑制最低值75g/L明显回升）；高钙血症得到纠正，血钙从2.85mmol/L降至2.45mmol/L；肾功能指标稳定，肌酐从135μmol/L降至125μmol/L；化疗期间未发生严重不良反应及并发症，如严重感染、出血、高钙血症危象等；患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了多发性骨髓瘤相关知识、化疗方案及自我护理要点，出院时能独立进行自我护理。（二）护理不足1.疼痛管理的精细化程度有待提高：虽然患者疼痛得到有效控制，但在疼痛评估的频率和镇痛药物剂量调整的及时性方面仍有改进空间。例如，在患者化疗后出现轻微疼痛波动时，未能立即调整镇痛方案，而是等待下次定时评估，导致患者短时间内疼痛不适。2.营养支持的个性化程度不足：虽然为患者制定了饮食计划，但在根据患者化疗期间的食欲变化和口味偏好及时调整饮食方案方面做得不够。例如，患者化疗后出现食欲下降时，未能及时提供更多样化的食物选择，影响了患者的营养摄入。3.周围神经病变的护理干预措施不够丰富：对于患者出现的周围神经病变，仅采用了药物治疗和温水泡浴的方法，缺乏其他有效的干预措施，如物理治疗、康复训练等，护理效果有待进一步提高。4.患者及家属的健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识和护理要点的宣教，但在化疗后长期自我管理、并发症预防的细节方面讲解不够深入，部分内容患者及家属理解不透彻。