中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南（2025年版）解读 2

中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南(2025年版)解读2025-11-17围透析期管理优化指南指南核心更新与定义拓展透析前期管理初始透析期管理围透析期核心并发症管理目

录CATALOGUE特殊人群围透析期管理指南实施保障与质量控制指南展望与未来研究方向结语目

录CATALOGUE01围透析期管理优化指南围透析期管理优化指南4并发症管理及实施建议3指南核心更新要点22025版管理指南发布1围透析期管理指南系统解读指南核心更新、关键诊疗、并发症管理及实施建议，旨在推动指南在临床中规范应用，提升围透析期管理水平。为规范围透析期诊疗，优化管理路径，CNA发布《2025指南》，明确围透析期定义，细化分层管理，强化多学科协作，为医师提供科学实用依据。指南在2020版基础上，进一步明确围透析期定义，细化分层管理策略，强化多学科协作模式，为医师提供科学性与可操作性并重的实践依据。围透析期是CKD至ESRD的关键阶段，管理质量影响患者耐受性、并发症及预后；我国CKD患病率高，但知晓率低，多数患者确诊时已错过早期干预窗口。02指南核心更新与定义拓展围透析期定义的精准界定标准化时间范围以eGFR<15ml/min/1.73m²为始，至初始透析后3个月，覆盖透析前期和初始透析期，精准界定围透析期。三高一低特征并发症多、病死率高、费用高、eGFR下降快，为临床医师制定管理策略提供明确靶向，以改善生存质量。循证医学与本土化结合纳入近五年国内外高质量证据，考虑国情，制定分层推荐策略，兼顾实施可行性。全程管理与精准干预强调从透析前期到长期随访的全流程管理，制定个体化方案，覆盖诊疗全过程。多学科协作理念强化明确要求建立由肾内科医师、透析护士、营养师等组成的MDT团队，提供全维度服务。患者参与度提升将患者教育纳入核心推荐，强调通过健康宣教提高患者认知度，主动参与透析模式选择等。指南更新的核心原则与国际指南的衔接与差异国际指南对比《2025指南》参考国际指南，结合中国人群特征进行本土化调整，强调个体化时机、细化血管通路选择，适应国情。《2025指南》强调个体化透析时机，重视患者症状、并发症及营养状态；细化AVF建立与维护，补充CVC使用建议。结合我国医保政策及药物可及性，对肾性贫血、CKD-MBD治疗药物的推荐优先级进行调整，提高指南的实际可操作性。透析时机与通路药物治疗调整03透析前期管理全面病情评估与监测肾功能评估监测指南要求患者eGFR<15ml/min/1.73m²时立即启动全面评估，评估内容涵盖肾功能状态、合并症、并发症及营养心理等多个维度。具体监测指标与频率涵盖肾功能、心血管、血液、矿物质骨代谢、营养及电解质，确保全面覆盖患者健康状况，及时发现并处理变化。特别强化CKD进展风险分层评估，依据eGFR下降速率、尿蛋白及合并症细分风险等级，高危患者享缩短监测间隔，强化干预措施。多维度监测指标并发症风险分层患者教育与自我管理能力培养疾病认知与透析模式讲解围透析期定义、肾功能进展规律、透析治疗的必要性及预期效果，纠正错误认知，减轻焦虑；并详细介绍血液透析与腹膜透析的科普知识。指导患者识别肾性贫血、高钾血症等常见并发症的早期症状，掌握血压、体质量、尿量的自我监测方法；并包括饮食管理、规律运动等生活方式指导。关注患者焦虑、抑郁情绪，通过心理咨询等方式帮助患者建立积极的治疗心态；同时患者教育需贯穿透析前期全程，累计教育时长不少于8小时。并发症监测与生活方式心理调适与教育时长透析模式选择与透析准备透析模式个体化选择考虑患者年龄、合并症、肾功能、生活习惯与经济状况，避免一刀切；同时提出透析模式预适应概念，建议提前体验以降低适应难度。腹膜透析准备对于选择腹膜透析的患者，需在透析启动前2~4周完成腹膜透析置管手术，术后需观察切口愈合情况，同时对患者及家属进行腹膜透析操作培训。血管通路准备血液透析患者需提前完成AVF手术，预期外可选人工血管或CVC，但需严格控制CVC使用时间；同时指南详细规范了AVF的建立与维护要点。04初始透析期管理透析剂量与频率的个体化设置初始阶段采用渐进式透析，每周3次，时长递增，第5-12周据Kt/V、肾功能调方案，老年或病重者可延至6-8周；初始期Kt/V目标1.2-1.4，常规维持≥1.4，据残余肾功能调剂量。血液透析初始方案推荐低剂量、高频率方案，如CAPD每天3-4次，每次1.5-2.0L，逐步调量至常规；残余肾功能好者可用APD，每晚8-10小时，提高日间活动便利性，个性化治疗以优化效果。腹膜透析初始方案容量负荷管理动态监测与调整每日监测透析前后体重及血压，每周评估容量状态，及时调整超滤方案；出现透析中低血压等症状时，需降低超滤速率或暂停超滤，必要时补充生理盐水。个体化超滤方案制定超滤目标，初始透析期每次超滤量不超干体质量3%，对透析间期体重增长过多者，可增加透析频率、延长时间或提高透析液浓度，并强化饮食限盐指导。容量状态评估采用多指标评估法，包括体重变化、血压波动、症状体征、影像学及生物标志物如BNP，综合评估患者容量状态，确保治疗精准有效。需每周监测血钾1~2次，目标值控制在3.5~5.1mmol/L；高钾者限食、停药、增透，紧急时血透+药物拮抗；血钾>6.5mmol/L，需紧急进行血液透析或腹膜透析。高钾血症管理初始透析期需每月监测血碳酸氢根1次，目标值≥22mmol/L；低者补碳酸氢钠，初1-2g/日，分3次口服；不佳则调透析液碳酸氢根浓度（32~38mmol/L），纠酸碱平衡乱。代谢性酸中毒管理电解质与酸碱平衡管理心理适应与社会支持社会支持构建鼓励家属参与治疗，提供情感支持；建立互助小组，促进交流分享；链接社会资源，为经济困难患者提供医保政策解读、慈善救助申请等帮助。针对性心理干预对于轻度焦虑抑郁患者，通过心理疏导、认知行为治疗帮助其调整心态；中重度者转诊心理科，必要时给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行每月1次的心理评估，识别高风险人群。05围透析期核心并发症管理筛查与诊断要求患者eGFR<60ml/min/1.73m²时即启动贫血筛查，每3个月监测相关指标，以明确肾性贫血诊断，并排除其他贫血原因。肾性贫血管理治疗目标围透析期肾性贫血治疗目标为Hb维持在100~120g/L，TSAT目标值≥20%，SF在血液透析患者中为100~500ng/ml，腹膜透析患者为100~300ng/ml。分层治疗策略包括铁剂补充、EPO治疗及新型药物应用，根据病情和铁代谢情况选用不同方案，确保贫血得到有效管理，同时避免不良反应。筛查与评估血钙维持在2.1~2.5mmol/L，血磷维持在1.1~1.7mmol/L，iPTH维持在150~300pg/ml（透析患者），骨密度T值≥-2.5（无骨折风险）或≥-3.0（有骨折风险）。治疗目标综合治疗措施包括饮食管理、磷结合剂应用、活性维生素D制剂和拟钙剂应用，以维持钙磷平衡，预防血管钙化，改善骨健康。透析前期和初始透析期需定期监测血钙、磷、iPTH及碱性磷酸酶，每年进行骨密度检测，疑似血管钙化者可行影像学检查。CKD矿物质和骨异常管理心血管疾病管理目标值低于130/80mmHg，合并糖尿病或心血管疾病者更低；治疗先降容量负荷，不达标则用药，首选ACEI/ARB，不耐受可选CCB等；降压药物需小剂量调整，避免波动。高血压管理预防需控制容量负荷、血压及贫血，避免诱因；治疗急性心衰需对症支持，必要时紧急透析；慢性心衰在容量管理基础上，给予ACEI/ARB等改善心功能。心力衰竭管理对于年龄>50岁、合并高血压、糖尿病、血脂异常的患者，每年进行心电图检查，必要时行冠状动脉CT或造影检查；给予抗血小板、他汀类药物等治疗，必要时行PCI或CABG。冠心病管理采用营养风险筛查量表（NRS-2002）或主观整体评估（SGA）对患者进行每月1次的营养筛查，对于筛查阳性患者，进一步进行全面营养评估。营养不良管理筛查与评估每日能量摄入为30~35kcal/kg（年龄<65岁）或25~30kcal/kg（年龄≥65岁）；每日蛋白质摄入为1.2~1.3g/kg（血液透析患者）或1.0~1.2g/kg（腹膜透析患者）。营养治疗目标包括饮食指导、营养补充剂及并发症控制，旨在通过个性化营养管理提升患者营养状态，降低感染等并发症风险，改善患者预后。个体化营养干预06特殊人群围透析期管理老年围透析期患者管理老年患者透析时机可适当提前，优先选择腹膜透析或居家血液透析，减少不便；合并严重心血管疾病、认知功能障碍的患者，可选择中心血液透析。透析时机与模式选择采用“温和透析”策略，降低剂量与超滤速率，避免不良反应；延长血液透析时间，提高耐受性；腹膜透析采用低容量、高频率方案，减少腹腔压力对呼吸功能的影响。透析方案调整老年患者高血压治疗目标可适当放宽至140/90mmHg；肾性贫血治疗目标为Hb维持在90~110g/L；CKD-MBD治疗中需严格控制血钙、血磷水平，避免血管钙化加重。并发症管理除常规病情评估外，还需评估患者认知功能、活动能力、跌倒风险及社会支持情况，必要时提供康复治疗、居家护理等支持服务。多维度评估糖尿病肾病围透析期患者管理血糖管理透析前期血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；进入透析期后，血糖控制目标可适当放宽至HbA1c<7.5%~8.0%，避免低血糖发生。血管通路管理糖尿病肾病患者血管条件差，需提前3~6个月进行血管评估，必要时选择人工血管内瘘或长期中心静脉导管；术后加强瘘管护理，预防感染、狭窄及血栓形成。并发症预防重点预防低血糖、糖尿病足、视网膜病变等并发症，定期监测血糖、足部检查及眼底检查；加强心血管疾病筛查与干预，降低心血管事件风险。儿童青少年围透析期患者管理心理与教育支持关注儿童青少年患者的心理状态，通过游戏、绘本等方式进行疾病科普，减轻恐惧情绪；鼓励患者正常上学、参与社交活动，保障其心理健康与社会适应能力。透析方案优化透析剂量需满足生长发育需求，血液透析每周3次，每次4~5小时，Kt/V目标值≥1.5；腹膜透析采用自动化腹膜透析（APD），每晚治疗9~10小时，保证日间正常活动与学习。营养与生长发育管理每日能量摄入为35~40kcal/kg，每日蛋白质摄入为1.3~1.5g/kg，确保生长发育所需营养；定期监测身高、体重、骨龄，评估生长发育情况，必要时给予生长激素治疗。妊娠围透析期患者管理严格控制血压、贫血及CKD-MBD；血压目标值<130/80mmHg，Hb维持在110~120g/L，血钙、血磷维持在正常范围；加强产前检查，监测胎儿生长发育情况。并发症管理为保障母体及胎儿血流动力学稳定，血液透析需增加频率至每周4~5次，每次4~5小时；腹膜透析采用每日5~6次的高频率方案，确保透析充分性。透析方案调整根据母体病情及胎儿发育情况，选择合适的分娩时机；分娩方式需综合评估母体并发症、胎儿情况及产道条件，优先选择剖宫产，降低分娩风险。分娩时机与方式07指南实施保障与质量控制分层培训与教育针对肾内科医师、透析护士、营养师等专业人员开展指南专项培训，通过学术会议、线上课程、案例研讨等形式，确保相关人员掌握指南核心内容与操作规范。专业人员培训编制指南科普手册、视频教程等宣传材料，通过医院、社区、互联网平台等多种渠道向患者及家属普及围透析期管理知识；鼓励透析中心建立患者教育课堂。患者教育推广建立“基层医疗机构-县级医院-三甲医院”的三级围透析期管理体系，基层医疗机构负责早期筛查、患者教育及基础随访；县级医院负责透析准备、常规透析及并发症初步处理。三级诊疗体系建设推动基层医疗机构配备eGFR检测设备、血压监测仪等基础诊疗设备；加强透析中心建设，确保血液透析机、腹膜透析相关设备及急救设备的正常运行；推广远程医疗技术。设备与技术保障医疗资源优化配置核心质量指标体系建立围透析期管理核心质量指标，包括透析前期评估完成率、血管通路建立成功率、透析充分性达标率（Kt/V≥1.4）、肾性贫血治疗达标率（Hb100~120g/L）、CKD-MBD指标达标率、患者满意度等。定期考核与反馈医疗机构每季度开展质量控制自查，分析指标达标情况，查找存在问题并进行整改；卫生健康行政部门每年进行一次质量考核，将考核结果与医疗机构评级、医保支付挂钩，促进管理质量持续改进。质量控制与考核评估多部门协作与政策支持跨部门协作加强卫生健康、医保、民政等部门的协作，将围透析期CKD管理纳入国家慢性病防治规划；医保部门完善透析治疗、并发症治疗药物的医保报销政策，提高医疗服务可及性。科研与创新支持鼓励开展围透析期管理相关临床研究，重点关注本土化透析模式、新型药物应用、并发症防治等领域；支持数字医疗技术在围透析期管理中的应用，如智能监测设备、远程随访平台等。08指南展望与未来研究方向指南展望与未来研究方向目前我国围透析期管理相关高质量临床研究较少，未来需开展更多针对中国人群的多中心、大样本临床研究，为指南更新提供本土化证据。本土化循证医学证据积累探索新型血液透析技术（如高通量透析、血液透析滤过）、腹膜透析技术（如自动化腹膜透析、新型透析液）的临床效果；开展新型药物（如HIF-PHI、新型磷结合剂）的