消化道出血护理个案

消化道出血护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者既往有“十二指肠溃疡”病史8年，不规则服用“奥美拉唑”治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日饮白酒约150ml。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇黏膜干燥，四肢末梢稍凉。2.症状与体征：患者诉3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质稀，每日2-3次，每次量约150-200g，未予重视。今日晨起出现恶心、呕吐，呕吐物为暗红色血液，混有胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌，遂来院就诊。查体：腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。3.辅助检查：急诊血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数156×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.3g/L。急诊生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L。胃镜检查（入院后6小时）：十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-溃疡，表面覆白苔，中央可见血管残端，有活动性渗血，诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血（ForrestⅡa级）”。4.病情分级：根据急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2022年），患者存在呕血、黑便，血红蛋白较正常下限下降＞30g/L，脉搏＞100次/分，血压＜100/60mmHg，属于急性上消化道出血中危患者。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与上消化道大量出血导致血容量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养摄入不足、消化吸收障碍有关。3.焦虑与担心病情预后、陌生的住院环境有关。4.有受伤的风险（跌倒、坠床）与头晕、乏力、血压偏低导致体位性低血压有关。5.知识缺乏与对消化道出血的病因、治疗及预防复发知识不了解有关。6.潜在并发症：失血性休克、电解质紊乱、肝性脑病（虽目前无肝病史，但需警惕大量输血后或出血诱发的相关问题）。（二）护理目标1.患者24小时内体液不足得到纠正，生命体征稳定，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏控制在60-100次/分，尿量＞30ml/h。2.患者住院期间营养状况逐步改善，血红蛋白每周上升5-10g/L，出院时达到90g/L以上。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，SAS评分较入院时下降≥10分。4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。5.患者及家属能掌握消化道出血的病因、治疗措施、饮食注意事项及预防复发的方法，知晓出现黑便、呕血等症状时的应对措施。6.患者住院期间无失血性休克、电解质紊乱等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测1.立即建立静脉通路：入院后迅速为患者建立两条外周静脉通路，选用18G静脉留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注止血药物及其他治疗用药。遵医嘱快速输注0.9%氯化钠注射液500ml，随后输注羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml扩充血容量，改善组织灌注。2.止血治疗护理：遵医嘱予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU静脉注射，之后以1KU加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次；注射用艾司奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进止血。同时，协助医生进行胃镜下止血治疗，术前告知患者操作目的、配合要点及可能的不适，术中密切观察患者生命体征及意识状态，术后观察有无呕血、黑便加重等情况。3.输血护理：因患者血红蛋白75g/L，遵医嘱输注同型悬浮红细胞2U。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中调节滴速，前15分钟滴速控制在20-30滴/分，密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，无异常后将滴速调至40-60滴/分。输血完毕后，继续观察30分钟，做好输血记录。输血后2小时复查血常规，血红蛋白升至88g/L。4.病情监测：给予患者心电监护，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，待生命体征稳定后改为每1小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜色泽及温度、四肢末梢循环情况。准确记录24小时出入量，重点观察尿量变化，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足未纠正，及时报告医生。观察呕吐物及大便的颜色、性质、量，每班次收集大便标本送检潜血试验，记录呕血及黑便次数、量，估算出血量。如患者再次出现呕血，颜色鲜红，量约200ml，或黑便次数增多、质稀，提示出血加重，立即报告医生处理。（二）体位与休息护理患者出血期间取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。待出血停止，生命体征稳定后，协助患者取半卧位，以减轻腹部不适。保证患者绝对卧床休息，减少活动量，避免劳累，告知患者卧床期间床上活动四肢，防止下肢深静脉血栓形成。病房保持安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者创造良好的休息环境，限制探视人员，避免不良刺激。（三）饮食护理1.出血期间护理：患者入院后至出血停止前（约48小时）严格禁食禁水，告知患者禁食禁水的目的是避免食物刺激胃黏膜，加重出血。期间通过静脉补液补充水分、电解质及能量，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次。2.出血停止后饮食过渡：出血停止后（患者无呕血，黑便次数减少，大便由柏油样转为黄色软便，潜血试验阴性），遵医嘱给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次，观察患者进食后有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适。进食2天后无异常，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，逐渐增加食量。1周后过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉（去刺）、煮熟的蔬菜等，避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬、刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品。饮食规律，少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。（四）心理护理患者因突然呕血、黑便，担心病情严重，加之对医院环境陌生，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠、频繁询问病情。护理人员主动与患者沟通交流，用温和、亲切的语言向患者介绍病情、治疗方案及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧。耐心倾听患者的诉说，了解其心理需求，给予心理支持与安慰。向患者说明各项检查、治疗的目的及配合要点，让患者感受到被重视与关心。保持病房环境安静舒适，减少不良刺激，帮助患者建立积极乐观的心态，主动配合治疗与护理。夜间巡视时，观察患者睡眠情况，对于失眠患者，遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。（五）用药护理1.抑酸药物：注射用艾司奥美拉唑属于质子泵抑制剂，需现配现用，静脉滴注时间不少于20分钟，避免与其他药物混合输注。用药期间观察患者有无头痛、腹泻、腹胀等不良反应，定期监测肝肾功能。2.止血药物：注射用矛头蝮蛇血凝酶用药前需询问患者有无血栓病史，用药期间观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑等出血倾向，定期监测凝血功能。3.补钾药物：患者血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，避免滴速过快引起心律失常。用药期间监测血钾水平，观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症表现。（六）并发症预防与护理1.失血性休克：密切观察患者生命体征、意识状态、尿量等变化，若出现血压持续下降（＜90/60mmHg）、脉搏＞120次/分、意识模糊、尿量＜20ml/h，提示失血性休克，立即报告医生，协助医生进行抢救，如快速补液、输血、应用血管活性药物等。2.电解质紊乱：定期监测血电解质水平，根据检查结果及时补充电解质。鼓励患者出血停止后多饮水，饮食中适当增加含钾、钠丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。3.跌倒/坠床：患者因头晕、乏力、血压偏低，存在跌倒/坠床风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒风险。协助患者床上活动，起床时遵循“三部曲”（先坐起30秒，再站立30秒，无不适再行走），避免突然改变体位。病房地面保持干燥，无障碍物，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的地方。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解消化道出血的常见病因（如十二指肠溃疡、胃溃疡、食管胃底静脉曲张等）、临床表现（呕血、黑便、头晕、乏力等）及危害性，让患者了解自身疾病的情况。2.治疗与用药指导：告知患者遵医嘱按时按量服药，不可自行增减药量或停药，尤其是抑酸药物需按疗程服用。向患者介绍药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如奥美拉唑肠溶片需饭前半小时空腹服用，避免与牛奶同服。3.饮食指导：强调饮食规律的重要性，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬、刺激性食物，戒烟戒酒。告知患者出血停止后饮食过渡的原则及注意事项，如出现腹痛、腹胀、黑便等不适，及时调整饮食并告知医生。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），增强体质。保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪。5.复诊与就医指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况。如出现黑便、呕血、头晕、乏力、心慌等症状，立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急抢救及时有效：患者入院后，护理人员迅速建立静脉通路，快速补液、输血，配合医生进行胃镜下止血治疗，为患者抢救赢得了时间，患者出血在48小时内得到控制，生命体征逐渐稳定。2.病情监测细致全面：通过持续心电监护、密切观察意识状态、呕吐物及大便情况、准确记录出入量等措施，及时发现患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者输血后2小时复查血常规，血红蛋白升至88g/L，提示输血效果良好。3.饮食护理循序渐进：严格按照出血期间禁食禁水，出血停止后从流质饮食逐步过渡到软食的原则进行饮食护理，患者未出现因饮食不当导致的出血加重或其他不适。4.心理护理到位：护理人员主动与患者沟通交流，给予心理支持与安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，患者能积极配合治疗与护理，促进了病情的恢复。（二）存在的不足1.健康教育的深度与广度不足：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识、饮食、用药等方面的内容，但对于患者的个体差异考虑不够，如患者文化程度较低，对一些专业术语理解困难，未能及时采用通俗易懂的语言进行解释，导致患者对部分知识掌握不够牢固。2.对患者潜在需求关注不够：患者住院期间，虽然关注了其病情变化及基本生活需求，但对于患者的心理需求挖掘不够深入，如患者担心疾病复发影响工作和生活，未能给予针对性的心理疏导。3.护理记录的规范性有待提高：部分护理记录内容不够详细、具体，如在记录患者大便情况时，仅记录了次数和颜色，未详细描述大便的性质、量等，不利于对患者病情的动态观察与评估。（三）改进措施1.优化健康教育方式：根据患者的文化程度、接受能力等个体差异，制定个性化的健康教育方案。采用通俗易懂的语言、图片、视频等多种形式进行宣教，避免使用专业术语过多。在宣教后及时进行提问与反馈，了解患者对知识的掌握情况，对于未掌握的内容进行反复讲解，直至患者理解掌握。同时，加强对患者家属的健康教育，提高家属对疾病的认知度，共同帮助患者做好疾病的预防与康复。2.加强对患者潜在需求的关注：护理人员在与患者沟通交流时，不仅要关注患者的病情和基本生活需求，还要主动询问患者的心理感受、担忧及期望，深入挖掘患者的潜在需求。对于患者提出的问题，耐心给予解答；对于患者的担忧，给予针对性的心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。例如，对于担心疾病复发的患者，向其详细讲解预防复发的措施，如规律服药、合理饮食、良好生活习惯等，让患者了解只要积极配合，疾病复发的风险可以降低。3.提高护理记录的规范性：组织护理人员学习护理记录书写规范，明确护理记录的内容、格式及要求