小肠不典型增生的护理个案

小肠不典型增生的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李女士，52岁，汉族，已婚，退休教师。因“反复腹痛伴腹泻3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后半小时明显，无放射痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀糊状便，无黏液脓血便，无恶心呕吐，无发热寒战。自行服用“蒙脱石散”后症状可稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，腹痛频率增加至每日5-6次，疼痛程度较前加剧，腹泻次数增至每日5-7次，伴乏力、食欲减退，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛查因”收入消化内科。（二）主诉与现病史主诉：反复腹痛伴腹泻3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，性质为胀痛，程度较轻，VAS评分3分，餐后半小时出现，持续约1-2小时后自行缓解，无夜间痛。伴腹泻，每日3-4次，黄色稀糊状便，量约100-150ml/次，无黏液、脓血及里急后重感。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染。曾于当地医院就诊，查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L；粪便常规+潜血：未见红细胞、白细胞，潜血阴性；腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。予“蒙脱石散、双歧杆菌四联活菌片”口服治疗，症状稍缓解，但仍反复发作。1周前腹痛加重，变为持续性胀痛，VAS评分6分，餐后无明显缓解，夜间可痛醒。腹泻次数增至每日5-7次，黄色稀水样便，量约200-250ml/次，伴乏力、头晕、食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重3个月内下降5kg。为进一步诊治来我院，门诊查胃镜：慢性非萎缩性胃炎；肠镜：结直肠黏膜未见明显异常。门诊遂以“腹痛查因”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便如上述，体重下降明显。（三）既往史与个人史既往史：既往有“慢性胃炎”病史10年，间断服用“奥美拉唑”治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认消化系统肿瘤家族史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI：20.3kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-7-10）：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，红细胞压积34.5%，血小板230×10⁹/L；血生化（2025-7-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L；粪便常规+潜血（2025-7-10）：黄色稀水样便，白细胞0-1/HP，红细胞未见，潜血阳性（+）；肿瘤标志物（2025-7-10）：CEA2.5ng/ml，CA19-930U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-7-11）：小肠壁节段性增厚，以空肠上段明显，增厚肠壁强化均匀，肠腔未见明显狭窄，腹腔内未见肿大淋巴结，肝胆胰脾未见明显异常，腹水阴性。3.内镜检查：胶囊内镜（2025-7-12）：食管、胃黏膜未见明显异常；十二指肠球部及降部黏膜光滑；空肠上段可见3处黏膜隆起，大小约0.8-1.2-，表面充血、水肿，质地稍脆，取活检3块；回肠黏膜未见明显异常。病理检查（2025-7-14）：（空肠上段）黏膜组织呈慢性炎症改变，*局部腺上皮细胞呈中-重度不典型增生，未见癌细胞。（六）护理评估1.疼痛评估：患者上腹部及脐周持续性胀痛，VAS评分6分，影响睡眠及日常生活。疼痛与小肠黏膜增生导致肠壁刺激有关。2.营养评估：患者食欲减退，进食量减少，体重3个月下降5kg，BMI20.3kg/m²，接近营养不良标准，血红蛋白115g/L，白蛋白38g/L，提示轻度营养失调。3.排泄评估：腹泻每日5-7次，黄色稀水样便，潜血阳性，肠鸣音活跃，与小肠黏膜病变导致肠道吸收功能下降、肠道蠕动加快有关。4.心理评估：患者因病情反复、诊断不明确及担心疾病性质，出现焦虑情绪，SAS评分55分，属于轻度焦虑。5.知识缺乏：患者对小肠不典型增生的疾病知识、治疗方法及护理要点了解不足，缺乏自我管理能力。6.潜在并发症：可能出现消化道出血（潜血已阳性）、肠梗阻、贫血加重等并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与小肠黏膜中-重度不典型增生引起肠壁刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肠道吸收功能下降有关。3.腹泻：与小肠黏膜病变导致肠道蠕动加快、吸收障碍有关。4.焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏小肠不典型增生的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.有消化道出血加重的风险：与小肠黏膜增生、质地脆有关。7.有肠梗阻的风险：与肠壁增厚、黏膜隆起可能导致肠腔狭窄有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者营养状况得到改善，食欲增加，体重在住院期间稳定或略有上升，血红蛋白、白蛋白水平维持或提高。3.患者腹泻次数减少至每日1-2次，粪便性状恢复正常，潜血转阴。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握小肠不典型增生的疾病知识、治疗方法、饮食及休息注意事项，能进行自我管理。6.患者未发生消化道出血加重、肠梗阻等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用解痉止痛药物，给予腹部热敷或按摩，指导患者放松技巧如深呼吸、听音乐等。2.营养支持护理：评估患者营养状况，与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化、少刺激的流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，定期监测血常规、血生化指标及体重变化。3.腹泻护理：密切观察粪便的性状、次数、量及颜色，记录出入量，保持肛周皮肤清洁干燥，遵医嘱使用止泻药物及调节肠道菌群药物，注意水电解质平衡。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属解释疾病的性质、治疗方案及预后，介绍成功案例，减轻患者的焦虑情绪，鼓励患者积极面对疾病。5.健康指导：向患者及家属讲解小肠不典型增生的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，指导患者合理饮食、规律作息、避免劳累，告知患者定期复查的重要性及复查时间。6.并发症预防及护理：密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛加剧、停止排气排便等症状，监测生命体征及血常规变化，发现异常及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时上腹部及脐周持续性胀痛，VAS评分6分。护理人员首先为患者创造安静、舒适的住院环境，保持室温在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激。每4小时评估一次疼痛情况，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间。遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛程度减轻，VAS评分降至4分。同时给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，用毛巾包裹热水袋，避免烫伤，每次热敷20-30分钟，每日3次。热敷过程中密切观察患者皮肤情况，患者主诉热敷后腹部胀痛感有所缓解。指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次。患者表示通过深呼吸训练，紧张情绪有所缓解，疼痛也感觉轻一些。夜间患者因疼痛影响睡眠，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者入睡时间缩短，睡眠持续时间由原来的4小时延长至6小时。经过3天的护理干预，患者疼痛VAS评分稳定在2-3分，睡眠质量明显改善。（二）营养支持护理干预入院时患者食欲减退，进食量减少，体重52kg，血红蛋白115g/L，白蛋白38g/L。护理人员与营养师共同评估患者的营养状况，制定了个性化的饮食计划。初期给予米汤、藕粉等流质饮食，每日5-6餐，每餐量约200ml，避免辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。观察患者进食后的反应，患者无腹痛、腹胀加重情况。3天后逐渐过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，每日4-5餐，每餐量约300ml，并增加蛋白质的摄入，如鱼泥、鸡肉末等。同时指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。患者进食量逐渐增加，由入院时每日进食约800ml增加至1200ml。遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50g，用温开水冲调至200ml，每日2次，分别在上午10点和下午3点服用，补充营养。定期监测患者体重，每周测量2次，住院第1周体重无明显变化，第2周体重增至53kg。复查血常规（2025-7-20）：血红蛋白120g/L，血生化（2025-7-20）：白蛋白40g/L，营养状况得到改善。（三）腹泻护理干预患者入院时腹泻每日5-7次，黄色稀水样便，潜血阳性，肠鸣音活跃约8次/分。护理人员密切观察粪便的性状、次数、量及颜色，每次排便后及时记录。保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，用柔软的毛巾轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，防止红臀发生。遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次，用药后观察腹泻缓解情况，患者腹泻次数减少至每日3-4次，粪便性状变为稀糊状。同时给予双歧杆菌四联活菌片2.0g口服，每日3次，调节肠道菌群。监测患者水电解质情况，每日复查电解质，患者血钾、钠、氯水平均在正常范围。指导患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以补充腹泻丢失的水分。经过5天的护理干预，患者腹泻次数减少至每日1-2次，粪便性状恢复为黄色软便，复查粪便常规+潜血（2025-7-15）：潜血阴性。肠鸣音恢复正常，约4-5次/分。（四）心理护理干预患者入院时SAS评分55分，存在轻度焦虑情绪，表现为情绪低落、担心疾病预后。护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理需求。向患者及家属详细解释小肠不典型增生的疾病知识，说明中-重度不典型增生属于癌前病变，但通过积极治疗和定期复查可以有效预防癌变，减轻患者对疾病的恐惧。介绍我院消化内科在小肠疾病治疗方面的优势及成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者通过听音乐、看报纸、与病友交流等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。住院期间，患者逐渐打开心扉，主动向护理人员咨询疾病相关问题，情绪明显好转。复查SAS评分（2025-7-20）：45分，焦虑情绪得到缓解。（五）健康指导干预护理人员采用口头讲解、发放健康宣教手册、图片展示等多种方式向患者及家属进行健康指导。内容包括：1.疾病知识：讲解小肠不典型增生的病因、临床表现、病理分级及预后，使患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗方法：介绍目前的治疗方案，如药物治疗、内镜下治疗的适应证及注意事项，告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。3.饮食指导：强调饮食规律，少食多餐，避免进食辛辣、油腻、生冷、过硬及刺激性食物，戒烟戒酒，多吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。4.休息与活动：指导患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，每日1-2次，每次30分钟，以不感到疲劳为宜。5.复查指导：告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查胶囊内镜或小肠镜，监测病情变化，如有腹痛、腹泻加重、黑便等不适及时就诊。患者及家属认真倾听，积极提问，能够复述健康指导的主要内容，表示会严格遵守。（六）并发症预防及护理干预密切观察患者有无消化道出血加重的症状，如呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等，监测生命体征，每4小时测量一次血压、脉搏、心率，每日复查血常规。患者住院期间未出现呕血、黑便等症状，血红蛋白水平稳定上升。观察患者有无肠梗阻的症状，如腹痛加剧、腹胀明显、停止排气排便、恶心呕吐等，每日评估患者腹部体征，监测肠鸣音变化。患者未出现肠梗阻相关症状。同时加强用药护理，遵医嘱给予黏膜保护剂（硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次），保护小肠黏膜，促进黏膜修复。告知患者避免剧烈活动，防止腹压增加导致黏膜损伤出血。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，如肌内注射山莨菪碱缓解疼痛，同时配合腹部热敷、深呼吸放松训练等非药物措施，有效减轻了患者的疼痛程度，改善了睡眠质量。通过动态评估疼痛情况，及时调整护理措施，体现了个体化护理的理念。2.营养支持护理中，与营养师密切协作，根据患者的病情变化及时调整饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，并合理使用肠内营养制剂，保证了患者的营养摄入，促进了营养状况的改善。定期监测体重、血常规、血生化指标，为营养支持效果的评估提供了依据。3.心理护理过程中，注重与患者的沟通交流，采用多种方式缓解患者的焦虑情绪，如疾病知识讲解、成功案例介绍、家属支持等，帮助患者树立了治疗信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强。虽然向患者及家属进行了健康指导，但在具体的饮食搭配、活动强度控制等方面的指导不够细致，患者及家属在实际操作中可能存在困惑。例如，在告知患者多吃新鲜蔬菜水果时，没有具体说明哪些蔬菜水果更适合患者，以及食用的量。2.对患者出院后的延续性护理关注不够。目前的护理主要集中在住院期间，对患者出院后的饮食、用药、复查等情况缺乏有效的随访和指导机制，可能导致患者出院后不能很好地进行自我管理，影响病情的长期稳定。3.护理评估的全面性有待提高。在护理过程中，虽然对患者的疼痛、营养、排泄等方面进行了评估，但对患者的社会支持系统、经济状况等方面的评估不够充分，这些因素可能会影响患者的治疗效果和心理状态。（三）改进措施1.丰富健康指导内容