小肠憩室病伴腹膜炎的护理个案

小肠憩室病伴腹膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，58岁，汉族，退休教师，因“腹痛伴发热3天，加重1天”于2025年6月15日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。入院时体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，体重56kg，身高160-，BMI21.9kg/m²。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现脐周隐痛，呈间歇性，无放射痛，伴恶心、未呕吐，排便次数增多，每日3-4次，为稀糊状便，无黏液脓血。自行口服“诺氟沙星胶囊”后症状无缓解。1天前腹痛加剧，转为全腹持续性胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴发热，最高体温达39.2℃，伴寒战、乏力、食欲差，无肛门停止排气排便。家属急送我院急诊，查血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%；腹部CT提示：空肠下段多发憩室，腹腔内少量游离气体，肠管扩张，腹腔积液；腹部平片示膈下游离气体。急诊以“小肠憩室病伴腹膜炎”收入我科。（三）既往史既往高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估1.全身情况：神志清楚，精神差，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2.腹部情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛、反跳痛阳性，以脐周及右下腹为著，腹肌紧张，呈“板状腹”。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。3.其他：脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖8.9mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。血气分析（吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2.5mmol/L。2.影像学检查：腹部CT（2025-6-15急诊）：空肠下段可见3个大小不等的囊袋状突起，最大约1.5-×1.2-，壁稍厚，周围脂肪间隙模糊，腹腔内可见少量游离气体，肠管轻度扩张，腹腔内见少量液性低密度影。腹部平片（2025-6-15急诊）：双侧膈下可见新月形游离气体影，肠管内可见少量气液平面。3.其他：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显腹痛、发热，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，提示腹膜炎症状较重；肠鸣音减弱，可能存在肠麻痹；血钾3.4mmol/L，稍低于正常，存在轻度低钾血症；白蛋白32g/L，低于正常，提示营养状况欠佳；血糖8.9mmol/L，高于正常，与应激及糖尿病病史有关。2.心理社会评估：患者因突发剧烈腹痛、发热，对疾病认识不足，担心病情严重及治疗效果，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济条件尚可，医保类型为职工医保，医疗费用无明显压力。3.日常生活能力评估：患者目前因剧烈腹痛，活动受限，日常生活能力评分（Barthelx）为40分，属于中度依赖，需要他人协助完成进食、洗漱、排便等日常活动。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.急性疼痛：与小肠憩室炎症、腹膜炎刺激腹膜有关。2.体温过高：与腹腔感染有关。3.有体液不足的危险：与恶心、食欲差、腹腔积液、感染性休克早期表现有关。4.营养失调：低于机体需要量与禁食、感染消耗、摄入不足有关。5.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏小肠憩室病伴腹膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。7.潜在并发症：感染性休克、肠瘘、肠粘连、电解质紊乱加重等。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解或控制，疼痛评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），感染得到有效控制。3.患者体液平衡得到维持，无脱水及电解质紊乱表现，尿量维持在30ml/h以上，血压、心率稳定。4.患者营养状况逐渐改善，白蛋白水平逐步升高，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握小肠憩室病伴腹膜炎的相关知识，能正确配合治疗及自我护理。7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划根据患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理计划：1.疼痛护理：密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动；采用分散注意力的方法缓解疼痛。2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等）或遵医嘱给予退热药物；保持室内空气流通，调节室温至22-24℃；鼓励患者多饮水（禁食期间除外），补充水分丢失。3.体液平衡护理：密切监测生命体征（血压、心率、呼吸）变化；记录24小时出入量，观察尿量、尿色；遵医嘱静脉补液，纠正电解质紊乱（尤其是低钾血症）；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等脱水征象。4.营养支持护理：急性期遵医嘱禁食禁饮，给予胃肠减压；根据医嘱给予肠外营养支持，保证能量及营养物质的摄入；待病情稳定，腹膜炎症状缓解后，逐步过渡到肠内营养，再到流质、半流质饮食，最后恢复普通饮食。5.心理护理：主动与患者及家属沟通，倾听其主诉，给予心理支持与安慰；向患者及家属解释疾病的病因、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。6.健康教育：向患者及家属讲解小肠憩室病伴腹膜炎的疾病知识、常见诱因；指导患者及家属掌握疼痛、体温监测的方法；告知患者治疗期间的注意事项，如禁食禁饮、胃肠减压的目的及配合方法；指导患者出院后的饮食、活动及复查相关知识。7.并发症预防与护理：密切观察患者意识、生命体征、腹部体征变化，及时发现感染性休克征象；观察胃肠减压引流液的颜色、性质、量，以及腹腔引流液（若手术）的情况，警惕肠瘘发生；鼓励患者在病情允许的情况下早期活动，预防肠粘连；定期复查血常规、血生化，监测电解质及感染指标，及时纠正异常。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-6-1514:00-2025-6-1708:00）1.紧急处理与病情监测：患者入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（2L/min），密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化。每30分钟测量一次生命体征，记录24小时出入量。入院时患者体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度96%。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注抗生素及其他药物。2.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分。遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，用药30分钟后复查疼痛评分降至4分。指导患者采取半卧位，减少腹部张力，缓解疼痛。避免按压腹部，防止疼痛加剧。3.体温护理：每4小时测量体温一次，入院后16:00体温升至39.1℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），擦浴后30分钟复测体温降至38.5℃。18:00体温再次升至38.8℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，20:00体温降至37.8℃。保持室内通风良好，及时更换患者汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥舒适。4.胃肠减压与禁食禁饮：遵医嘱给予胃肠减压，插入1X号胃管，固定牢固，记录引流液的颜色、性质、量。插入胃管后引流出淡黄色胃液约150ml，之后持续低负压吸引。向患者及家属解释禁食禁饮及胃肠减压的目的，告知其避免自行拔除胃管，取得配合。5.补液与纠正电解质紊乱：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，随后给予5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，纠正低钾血症。根据患者出入量及血生化检查结果，调整补液速度及补液种类。24小时内共补液2500ml，尿量约1200ml，尿色淡黄。6.抗生素应用护理：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次，以及甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次。严格按照医嘱时间给药，确保药物疗效。输注头孢曲松钠前，询问患者过敏史，做好过敏试验，结果阴性后方可输注。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无恶心、呕吐等胃肠道反应。7.心理护理：患者入院后情绪焦虑，频繁询问病情。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的目前情况及治疗方案，告知其经过积极治疗后预后较好，缓解其紧张情绪。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，让患者感受到家人的关心与陪伴。（二）病情稳定期护理（2025-6-1708:00-2025-6-2208:00）1.病情观察：患者生命体征逐渐稳定，体温维持在36.5-37.2℃之间，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。腹痛症状明显缓解，NRS疼痛评分稳定在2-3分。腹部压痛、反跳痛减轻，腹肌紧张缓解，肠鸣音恢复至3-4次/分。复查血常规（2025-6-19）：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；血生化（2025-6-19）：血钾3.6mmol/L，血钠1xmmol/L，白蛋白33g/L，血糖7.2mmol/L。根据病情变化，将生命体征监测频次改为每6小时一次。2.胃肠减压护理：胃肠减压引流液逐渐减少，颜色由淡黄色转为清亮，2025-6-18起引流液量不足50ml/天，遵医嘱于2025-6-1910:00拔除胃管。拔除胃管后，指导患者少量多次饮用温开水，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。3.饮食护理：拔除胃管后，逐步过渡饮食。6-1912:00给予米汤50ml，无不适；16:00给予米汤100ml；20:00给予藕粉50ml。6-20给予流质饮食，如稀粥、菜汤等，每次100-150ml，每日5-6次。6-21过渡到半流质饮食，如面条、蒸蛋羹等，注意观察患者进食后的反应，有无腹痛、腹胀、腹泻等情况。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、生冷食物。同时监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食量及胰岛素用量（因患者血糖仍偏高，遵医嘱于6-18起加用胰岛素注射液皮下注射控制血糖）。4.营养支持护理：患者仍存在营养欠佳，遵医嘱继续给予肠外营养支持，给予复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日一次。同时鼓励患者进食，保证营养摄入。定期复查白蛋白水平，观察营养改善情况。5.活动指导：病情稳定后，鼓励患者早期下床活动。6-1714:00协助患者在床上坐起，活动四肢；6-1809:00协助患者床边站立，停留5分钟；6-1815:00协助患者在病房内缓慢行走10分钟；之后逐渐增加活动量及活动时间，每日活动3-4次，每次15-20分钟。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。6.用药护理：继续遵医嘱给予抗生素治疗，至6-21完成疗程后停用。胰岛素皮下注射，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，将血糖控制在6.0-8.0mmol/L之间。高血压药物继续口服，监测血压变化，保持血压稳定。7.健康教育：向患者及家属详细讲解小肠憩室病伴腹膜炎的疾病知识，包括病因（如肠道压力增高、肠道炎症等）、诱发因素（如便秘、进食过多粗纤维食物等）。指导患者及家属掌握自我监测病情的方法，如观察腹痛、体温、排便情况等。告知患者治疗期间的注意事项，如饮食过渡的重要性、早期活动的意义等。（三）恢复期护理（2025-6-2208:00-2025-6-28出院）1.病情观察：患者生命体征持续稳定，无腹痛、发热等不适症状。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。复查血常规、血生化各项指标均在正常范围。白蛋白水平升至35g/L，体重较入院时增加1kg。2.饮食护理：患者已过渡到普通饮食，指导患者进食规律，少量多餐，避免暴饮暴食。食物选择易消化、营养丰富的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒。保持大便通畅，避免便秘，必要时可给予缓泻剂。3.活动与休息：患者活动能力明显改善，Barthelx评分升至85分，可独立完成日常生活活动。鼓励患者适当增加活动量，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动及重体力劳动。保证充足的睡眠，养成良好的作息习惯。4.用药指导：患者血糖、血压控制稳定，遵医嘱停用胰岛素，继续口服二甲双胍缓释片及硝苯地平缓释片。指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及常见不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道不适，硝苯地平可能引起头晕、面部潮红等，如有不适及时就医。5.心理与社会支持：患者情绪稳定，对疾病预后充满信心。鼓励患者恢复正常的社交活动，保持积极乐观的心态。家属对患者的护理知识掌握较好，能给予患者良好的家庭支持。6.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累；饮食规律，合理膳食；适当运动，增强体质；按时服药，定期复查（出院后1周复查血常规、血生化，1个月复查腹部CT）。如出现腹痛、发热、恶心、呕吐、排便异常等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了准确依据。例如，通过密切观察患者腹痛程度、体温变化及血常规指标，及时调整治疗方案，有效控制了感染。2.疼痛管理有效：采用数字疼痛评分法定期评估患者疼痛程度，遵医嘱及时给予止痛药物，并结合体位护理、分散注意力等方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.饮食过渡合理：根据患者病情恢复情况，逐步从禁食禁饮过渡到流质、半流质饮食，再到普通饮食，过程循序渐进，避免了饮食不当引起的并发症，保证了患者的营养摄入。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动与患者及家属沟通，给予心理支持与安慰，帮助患者树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.疼痛评估频次有待优化：在患者疼痛评分降至3分以下后，仍每2小时评估一次，频次略显过高，可根据患者疼痛稳定情况适当减少评估频次，如每4小时评估一次，以减少对患者休息的干扰。2.健康教育内容深度不足：虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识，但在饮食细节（如具体食物的选择、烹饪方法等）、活动强度的具体量化（如散步的具体时间、速度等）方面讲解不够深入，导致患者及家属在实际执行过程中可能存在困惑。3.并发症预防措施的针对性有待加强：虽然制定了并发症预防计划，但在预防肠粘连方面，仅鼓励患者早期活动，未结合腹部按摩等其他辅助措施，预防效果可能不够理想。4.血糖监测与控制的精细化程度不够：患者有糖尿病病史，在应激状态下血糖波动较大，但在护理过程中，仅监测空腹及三餐后2小时血糖，未监测睡前血糖及随机血糖，对血糖的整体控制情况掌握不够全面。（三）改进措施1.优化