小肠疝伴坏疽的护理个案

小肠疝伴坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“右侧腹gu沟区可复性包块5年，突发疼痛伴呕吐8小时”于2025年6月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因发现右侧腹gu沟区出现一大小约3-×4-包块，站立、行走或腹压增加时出现，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予正规诊治。8小时前患者排便时用力后，右侧腹gu沟区包块突然增大至约5-×6-，无法回纳，伴剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向会阴部放射，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，总量约500ml，无咖啡样物质及胆汁。发病以来，患者未进食水，无排便排气，精神萎靡，烦躁不安，尿量较前减少。（三）体格检查T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，SpO₂95%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，急性病容，被动体位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹gu沟区可触及一5-×6-包块，质硬，压痛明显，不能回纳，边界不清，包块上方压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠指检未触及异常，指套退出无血染。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数220×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；血糖10.5mmol/L；血电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；肾功能：尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L；淀粉酶55U/L。2.影像学检查：腹部立位平片：提示肠管扩张，可见多个气液平面，右侧腹gu沟区可见软组织密度包块影，考虑疝内容物嵌顿可能。腹部彩超：右侧腹gu沟区探及一混合回声包块，大小约5.2-×5.8-，内可见肠管回声，肠壁增厚，层次欠清，肠管内可见液性暗区，彩色多普勒血流显像（CDFI）示包块内肠管血流信号明显减少。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在急性疼痛，NRS疼痛评分8分；有体液不足风险，因呕吐、禁食水导致液体摄入不足，皮肤弹性稍差，尿量减少；存在感染风险，体温升高，白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT升高；肠道功能紊乱，无排便排气，肠鸣音减弱；血糖、血压控制受病情影响出现波动。2.心理社会评估：患者因突发剧烈疼痛、病情危急，出现烦躁不安、焦虑情绪，担心手术效果及预后；家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧，希望得到及时有效的治疗和护理。3.日常生活能力评估：患者目前因疼痛和病情限制，日常生活完全依赖他人协助，如进食、翻身、如厕等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与疝内容物嵌顿、肠管缺血坏死有关。2.体液不足与呕吐、禁食水、肠液丢失有关。3.有感染的风险与肠管坏疽、手术创伤、糖尿病基础疾病有关。4.肠道功能紊乱与肠管嵌顿、缺血导致肠道蠕动减弱有关。5.焦虑与病情危急、担心手术及预后有关。6.知识缺乏与对小肠疝伴坏疽疾病知识、手术前后注意事项不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、消瘦、出汗增多有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：患者疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至4分以下。体液不足得到纠正，皮肤弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上，电解质紊乱纠正。生命体征相对稳定，体温控制在38℃以下，感染指标得到初步控制。患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项检查和治疗。2.中期目标（手术至术后3天）：手术顺利完成，术后疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分维持在3分以下。术后未发生感染、出血、肠瘘等并发症，切口愈合良好。肠道功能逐渐恢复，术后24-48小时内恢复肛门排气，开始进食流质饮食。血糖、血压控制在目标范围内，血糖波动在7.0-10.0mmol/L，血压控制在130-150/80-90mmHg。3.长期目标（术后4天至出院）：患者肠道功能完全恢复，能正常进食半流质及软食，无腹胀、腹痛、呕吐等不适。切口甲级愈合，无红肿、渗液。患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复注意事项，能独立进行自我护理。患者日常生活能力恢复，能下床活动，无并发症发生，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：给予患者心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO₂变化，每30分钟记录一次。观察患者意识状态、腹痛性质及程度变化，注意有无腹胀、呕吐加重情况。监测尿量，准确记录24小时出入量，观察尿液颜色及性状。发现患者心率加快至120次/分，血压降至115/75mmHg，立即报告医生，遵医嘱加快补液速度。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每小时评估一次。遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药后30分钟再次评估疼痛评分，降至5分。同时给予舒适体位，避免按压疝块，指导患者深呼吸、放松技巧，分散注意力，缓解疼痛。3.体液不足纠正：迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，随后给予平衡盐溶液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴，纠正电解质紊乱。根据血气分析及电解质结果调整补液方案，确保每小时尿量维持在30ml以上。监测血糖变化，因患者血糖10.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素6U皮下注射，定期复查血糖。4.感染预防：遵医嘱术前给予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，预防感染。保持患者皮肤清洁，更换干净病号服，协助患者漱口，保持口腔卫生。5.肠道准备：因患者病情危急，需紧急手术，术前仅给予留置胃管，行胃肠减压，抽出胃内容物约300ml，减轻胃肠道张力，防止术中呕吐及误吸。告知患者及家属胃肠减压的目的和重要性，指导患者配合。6.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情的严重性、手术的必要性及手术过程，介绍手术医生的经验和技术，缓解患者及家属的焦虑情绪。倾听患者的诉求，给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。7.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、凝血功能等；备皮范围为下腹部至会阴部、双侧腹gu沟区及大腿上1/3；更换手术衣，留置导尿管，妥善固定；遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌注。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测T、P、R、BP、SpO₂，每15-30分钟记录一次，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。术后2小时患者体温升至38.5℃，遵医嘱给予物理降温，头部冰袋冷敷，30分钟后复测体温降至38.0℃。2.切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后6小时观察到切口敷料有少量淡红色渗液，及时报告医生，给予更换敷料，加压包扎。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止切口裂开。每日观察切口有无红肿、硬结，触诊切口周围有无压痛，遵医嘱术后第1天、第3天更换切口敷料。3.引流管护理：患者术后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称及留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后当天引流液为暗红色血性液体，量约100ml；术后第1天引流液转为淡红色，量约50ml；术后第2天引流液量约20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。拔管后观察切口有无渗液、红肿。4.胃肠减压护理：保持胃管通畅，定时挤压胃管，防止堵塞。观察胃液的颜色、性质及量，记录每日胃液引流量。术后第1天胃液为墨绿色，量约200ml；术后第2天胃液颜色变浅，量约150ml。患者术后48小时肛门排气，遵医嘱拔除胃管，指导患者开始少量饮水。5.饮食护理：术后禁食水，待肛门排气后开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。观察患者进食后有无腹胀、腹痛、呕吐等不适。术后第3天改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等；术后第5天过渡到软食，如面条、馒头等，避免辛辣、油腻、生冷食物，少量多餐，循序渐进。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身一次，预防压疮。术后第1天协助患者在床上坐起，活动四肢；术后第2天在护士协助下下床站立，沿床边缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量，如在病房内行走。指导患者活动时注意保护切口，避免剧烈活动。7.疼痛护理：术后采用NRS评分法每2小时评估患者疼痛程度，患者术后疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时疼痛评分降至2分。鼓励患者表达疼痛感受，避免因害怕疼痛而不敢活动。8.血糖、血压管理：术后继续监测血糖，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。患者术后空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-11.0mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量，将血糖控制在目标范围内。监测血压，每日测量4次，血压控制在135-145/80-85mmHg，继续服用硝苯地平控释片。9.并发症预防：感染：遵医嘱术后继续给予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每日一次，共3天。监测体温、血常规、CRP等感染指标，术后第3天复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，CRP25mg/L，感染指标明显下降。肠瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热，切口有无粪臭味渗液，腹腔引流液有无异常。术后患者未出现上述症状，肠道功能恢复良好。深静脉血栓形成：鼓励患者早期活动，定时按摩下肢肌肉，促进血液循环。观察下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，术后双下肢腿围无明显差异，未发生深静脉血栓。10.心理护理与健康宣教：术后及时告知患者手术情况，给予安慰和鼓励。向患者及家属讲解术后注意事项，如饮食、活动、切口护理等。发放疾病健康宣教手册，耐心解答患者及家属的疑问，指导患者正确服用降糖、降压药物，定期监测血糖、血压。告知患者出院后避免重体力劳动，保持大便通畅，防止疝复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救措施及时到位：患者入院时病情危急，迅速建立静脉通路，快速补液纠正体液不足，及时给予镇痛、抗感染治疗，为手术争取了宝贵时间。同时密切监测生命体征及病情变化，及时发现病情波动并报告医生，确保患者术前生命体征相对稳定。2.术后多维度护理全面：术后从生命体征监测、切口护理、引流管护理到饮食、活动、并发症预防等方面进行全面护理，尤其注重血糖、血压的管理，针对患者的基础疾病制定个性化护理方案，有效预防了并发症的发生。3.心理护理贯穿全程：患者及家属因病情危急出现焦虑情绪，护理人员在术前、术后及时与患者及家属沟通，给予心理支持和健康宣教，缓解了其焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.术后疼痛管理不够精准：术后虽然给予了镇痛药物，但在疼痛评估的频率和镇痛方案的调整上还可以进一步优化。例如，患者术后4小时疼痛评分再次升至3分，未及时调整镇痛药物剂量，导致患者短时间内疼痛不适。2.健康宣教深度不足：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上还有待加强。例如，对于患者出院后如何具体保持大便通畅、避免腹压增加的细节指导不够详细，患者及家属对疝复发的预防措施理解不够透彻。3.术后早期活动指导不够个性化：术后虽然鼓励患者早期活动，但对于患者的耐受程度评估不够精准，活动计划的制定缺乏个性化。例如，术后第2天协助患者下床活动时，患者出现头晕、乏力，未能及时调整活动量。（三）改进措施1.优化术后疼痛管理方案：采用更频繁的疼痛评估频率，如术后1小时内每30分钟评估一次，疼痛平稳后每2小时评估一次。根据疼痛评分及时调整镇痛方案，对于NRS评分≥4分的患者，及时给予镇痛药物或调整药物剂量，确保患者疼痛得到有效控制。同时，结合非药物镇痛方法，如音乐疗法、放松训练等，提高镇痛效果。2.深化健康宣教内容：制定详细的健康宣教计划，分阶段、分内容对患者及家属进行宣教。术前重点讲解手术过程、术前准备及注意事项；术后重点讲解饮食、活动、切口护理、并发症预防等；出院前详细讲解出院后用药、饮食、活动、复查时间及疝复发的预防措施，如多吃富含膳食纤维的食物、养成定时排便的习惯、避免提重物、咳嗽时用手按压切口等。采用提问、示范等方式，确保患者及家属掌握宣教内容。3