小脑动脉狭窄的护理个案

小脑动脉狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者男性，68岁，因“反复头晕伴行走不稳2周，加重1天”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者系退休工人，初中文化程度，否认吸烟史，有饮酒史30年，平均每日饮白酒约2两，已戒断5年。已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，伴视物旋转，无恶心呕吐，行走时自觉向左侧偏斜，需家人搀扶。曾于当地社区医院就诊，测血压160/95mmHg，给予“硝苯地平缓释片20mgbid”口服，血压控制在140-150/85-90mmHg，头晕症状略有缓解。1天前患者晨起后头晕加重，行走时频繁摇晃，无法独立站立，伴恶心，呕吐胃内容物1次，非喷射性，无咖啡样物质。为求进一步诊治来我院，急诊行头颅CT检查示：小脑半球密度稍减低，脑沟增宽。急诊以“小脑梗死？小脑动脉狭窄”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制欠稳定；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L，未规律监测餐后血糖；高脂血症病史5年，口服“阿托伐他汀钙片20mgqn”，未定期复查血脂。否认冠心病、房颤病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/92mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽反射存在。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.神经系统检查：（1）意识与精神状态：神志清楚，定向力、记忆力、计算力基本正常，语言表达流利。（2）颅神经：嗅神经、视神经检查正常；动眼神经、滑车神经、外展神经：眼球运动自如，无复视；三叉神经：面部感觉对称，角膜反射存在；面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力；前庭蜗神经：Romberg征睁眼时稳，闭眼时向左侧倾倒；舌咽神经、迷走神经：吞咽反射存在，饮水无呛咳；副神经：双侧转头、耸肩有力；舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。（3）运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。指鼻试验：左侧指鼻不准，右侧准确；跟膝胫试验：左侧足跟不能准确放置于膝部，右侧正常；轮替动作：左侧笨拙，右侧灵活。（4）感觉系统：双侧痛温觉、触觉、振动觉对称存在，无感觉减退或过敏。（5）反射：深反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称引出，Babinski征、Chaddock征均阴性。（6）脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。（2）生化检查：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸380μmol/L；钾3.8mmol/L，钠140mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。（4）心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶160U/L。2.影像学检查：（1）头颅CT（2025年3月10日急诊）：小脑半球密度稍减低，脑沟增宽，脑室系统无明显扩大，中线结构居中。（2）头颅MRI+MRA（2025年3月11日）：小脑右侧半球见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑急性脑梗死；右侧小脑后下动脉起始段狭窄约70%，左侧小脑上动脉轻度狭窄约30%，颅内外其余血管未见明显狭窄或闭塞。（3）颈动脉超声（2025年3月12日）：双侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈总动脉分叉处见1.2×0.3-低回声斑块，右侧颈内动脉起始段狭窄约20%。（4）心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.其他检查：（1）动态血压监测（24小时）：平均血压145/88mmHg，最高血压160/95mmHg（凌晨4时），最低血压130/80mmHg（下午3时），血压昼夜节律消失。（2）动态血糖监测（3天）：平均血糖9.5mmol/L，最高血糖13.8mmol/L（餐后2小时），最低血糖6.2mmol/L（空腹）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在头晕、行走不稳等症状，左侧肢体共济失调，日常生活活动能力受限，需依赖他人协助。血压、血糖、血脂控制不佳，存在脑血管疾病x风险。2.心理状态评估：患者因病情突然加重，担心预后及生活自理能力，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。3.营养状况评估：食欲减退，BMI22.5kg/m²，营养中等，需监测营养摄入情况，防止营养不良。4.安全风险评估：存在行走不稳、共济失调，跌倒风险评估评分为7分（高风险）；无压疮风险（Braden评分23分）；无吞咽困难（洼田饮水试验Ⅰ级）。5.知识水平评估：患者及家属对小脑动脉狭窄的病因、治疗及康复护理知识了解较少，依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍的风险：与小脑梗死导致脑组织缺血缺氧有关。2.躯体活动障碍：与小脑共济失调有关。3.有受伤的风险（跌倒）：与行走不稳、共济失调有关。4.焦虑：与担心疾病预后及生活自理能力有关。5.知识缺乏：与对小脑动脉狭窄的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。6.血压过高的风险：与高血压病史、血压控制不佳有关。7.血糖过高的风险：与2型糖尿病病史、血糖控制不佳有关。（二）护理目标1.患者住院期间意识清楚，无意识障碍发生。2.患者躯体活动能力逐渐改善，出院时可独立行走10米以上。3.患者住院期间无跌倒等意外伤害发生。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握小脑动脉狭窄的病因、治疗及康复护理知识，能复述相关要点。6.患者血压控制在140/90mmHg以下，24小时动态血压监测平均血压达标。7.患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压、心率及血氧饱和度；观察头晕、行走不稳症状的改善情况；监测神经系统体征变化，警惕小脑梗死x或出血转化。每2小时测量生命体征1次，病情稳定后改为每4小时1次，异常情况及时报告医生。2.体位护理与安全防护：协助患者采取舒适卧位，避免突然改变体位；卧床时加床档，防止坠床；行走时使用助行器，家属全程陪同；保持病房环境整洁，无障碍物，地面干燥防滑；呼叫器放在患者随手可及之处，告知患者有需求及时呼叫。3.康复训练指导：根据患者病情制定个体化康复训练计划，早期以床上活动为主，如肢体被动运动、翻身训练；病情稳定后逐渐进行坐位平衡训练、站立平衡训练、行走训练等；指导患者进行共济失调训练，如指鼻训练、跟膝胫训练、轮替动作训练等。康复训练每天2-3次，每次30-60分钟，循序渐进，避免过度劳累。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者讲解疾病的治疗过程及预后，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。5.健康教育：向患者及家属讲解小脑动脉狭窄的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、饮酒等）、治疗方法（药物治疗、介入治疗等）及预防措施；指导患者正确服用降压药、降糖药、降脂药及抗血小板聚集药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项；讲解饮食、运动、戒烟限酒等生活方式干预的重要性；指导患者定期复查的项目及时间。6.血压管理：遵医嘱给予降压药物治疗，密切监测血压变化，根据血压情况及时调整药物剂量；指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；低盐饮食（每日食盐摄入量＜5g），避免进食腌制食品、咸菜等高盐食物；规律作息，避免熬夜。7.血糖管理：遵医嘱给予降糖药物治疗，监测空腹及餐后血糖变化；指导患者控制饮食，合理分配三餐热量，减少高糖、高脂肪食物摄入，增加膳食纤维摄入；适当运动，根据患者活动能力选择合适的运动方式及强度；定期监测糖化血红蛋白，评估长期血糖控制情况。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院时神志清楚，精神萎靡，头晕明显，行走需家属搀扶，左侧指鼻不准、跟膝胫试验阳性。入院后立即给予吸氧（2L/min），心电监护，监测生命体征每2小时1次。3月10日16时血压155/92mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，30分钟后复测血压145/88mmHg。18时患者再次出现头晕加重，伴恶心，遵医嘱给予盐酸倍他司汀注射液20mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，滴注完毕后患者头晕症状稍有缓解。卧床期间加强安全防护，加床档，告知患者及家属避免突然坐起或站立。协助患者翻身每2小时1次，保持皮肤清洁干燥。给予低盐、低脂、糖尿病饮食，指导患者进食清淡易消化食物，避免过饱。监测空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，并加用阿ka波糖片50mgtid，餐前即刻口服。康复训练以床上被动运动为主，协助患者进行左侧肢体的屈伸、旋转等运动，每次15-20分钟，每天2次。心理护理方面，主动与患者交流，了解其焦虑情绪的原因，向其讲解目前的治疗方案及成功案例，鼓励其积极配合治疗。患者表示对病情有一定了解，但仍担心康复情况，SAS评分58分。（二）病情稳定期护理（3月13日-3月20日）患者头晕症状逐渐减轻，生命体征趋于稳定，血压波动在135-145/80-88mmHg之间，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-10.0mmol/L。3月15日复查头颅MRI示：小脑右侧半球梗死灶较前无明显扩大。神经系统检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验较前好转，轮替动作仍稍笨拙。康复训练逐渐增加强度和难度，开始进行坐位平衡训练：协助患者坐于床边，双手支撑床面，保持坐位平衡，每次训练10-15分钟，每天2次；3月17日开始进行站立平衡训练：在护士或家属陪同下，患者手扶床栏站立，逐渐过渡到无支撑站立，每次训练5-10分钟，每天2次；同时进行共济失调训练，如指鼻训练（患者用食指先触鼻尖，再触护士手指，反复进行）、跟膝胫训练（患者仰卧，将足跟放在对侧膝盖上，再沿胫骨下滑），每次训练10分钟，每天2次。训练过程中密切观察患者面色、呼吸等情况，避免过度劳累。血压管理方面，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，继续监测血压变化。血糖管理方面，根据血糖监测结果，调整阿ka波糖片剂量为100mgtid，指导患者严格控制饮食，每日主食摄入量控制在200-250g，多吃蔬菜，适量摄入优质蛋白质（如鱼、虾、瘦肉等）。健康教育方面，向患者及家属详细讲解小脑动脉狭窄的相关知识，发放健康教育手册，指导患者正确服用药物：阿司匹林肠溶片100mgqn（睡前服用，饭后服用以减少胃肠道刺激）、阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前服用）、硝苯地平缓释片20mgtid（早中晚饭后服用）、二甲双胍缓释片0.5gbid（早晚饭后服用）、阿ka波糖片100mgtid（餐前即刻嚼服）。告知患者及家属药物的不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道出血、阿托伐他汀可能引起肝功能异常等，如出现不适及时报告。心理护理持续进行，鼓励患者积极参与康复训练，分享康复x，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月18日SAS评分降至50分。（三）康复恢复期护理（3月21日-3月30日）患者头晕症状基本消失，可独立完成坐位平衡、站立平衡训练，能在助行器辅助下行走30米以上，左侧肢体共济失调明显改善，指鼻试验、跟膝胫试验基本准确，轮替动作协调。血压控制在130-140/75-85mmHg之间，血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L。3月25日复查血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，较入院时有所改善。康复训练以行走训练和日常生活活动能力训练为主：指导患者使用助行器行走，逐渐增加行走距离和速度，每天训练2次，每次30-40分钟；进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，鼓励患者独立完成，提高生活自理能力。训练过程中注意保护患者安全，防止跌倒。继续加强血压、血糖、血脂管理，遵医嘱维持现有药物剂量，指导患者规律作息，适当运动，保持情绪稳定。饮食方面，进一步调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，避免进食高胆固醇食物（如动物内脏、蛋黄等）。健康教育强化：指导患者出院后的康复训练计划，告知患者出院后继续进行平衡训练、行走训练及日常生活活动训练，逐渐增加训练强度；定期复查血压、血糖、血脂、肝肾功能及头颅影像学检查，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次；告知患者避免诱发因素，如情绪激动、过度劳累、寒冷刺激等，预防疾病复发。心理护理方面，患者对康复充满信心，情绪稳定，SAS评分降至45分。家属对护理工作表示满意，能熟练掌握患者的护理要点及康复训练方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时到位：入院初期密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化，及时发现患者头晕加重情况，并报告医生给予相应处理，防止病情进一步x。2.康复训练个体化：根据患者病情变化制定并及时调整康复训练计划，从床上被动运动到坐位平衡、站立平衡、行走训练，循序渐进，取得了良好的康复效果，患者出院时可独立行走10米以上，生活自理能力明显提高。3.多学科协作护理：与医生、营养师、康复师密切协作，共同制定患者的治疗、饮食及康复方案，确保护理措施的科学性和有效性。例如，与营养师沟通，为患者制定个性化的低盐、低脂、糖尿病饮食计划；与康复师协作，指导患者进行专业的康复训练。4.心理护理贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，通过沟通交流、讲解疾病知识、分享成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在药物不良反应的观察细节、饮食的具体量化指导（如各种食物的具体摄入量）等方面还不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻。2.康复训练的评估不够细致：在康复训练过程中，虽然对患者的训练效果进行了观察，但缺乏系统的评估工具和详细的评估记录，无法更准确地判断康复x情况，不利于及时调整训练方案。3.对患者心理需求的关注不够全面：在护理过程中，主要关注患者的焦虑情绪，对患者可能存在的其他心理问题（如对疾病复发的恐惧、对长期