小脑发育不良性神经节细胞瘤的护理个案

小脑发育不良性神经节细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“反复头晕伴行走不稳3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现持续性头晕，呈视物旋转感，伴恶心、未呕吐，行走时自觉向左侧偏斜，需家人搀扶。曾在外院就诊，行头颅CT检查提示“小脑左侧占位性病变”，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，头晕频率增加至每日发作3-4次，每次持续约20-30分钟，行走不稳明显，无法独立完成穿衣、洗漱等日常活动，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常，体重较前减轻约3kg。（二）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史，父母及子女均身体健康。患者为教师，工作压力中等，入院前已请假休息。已婚，育有一子，家庭关系和睦，家属对患者病情较为关心，积极配合治疗护理。（三）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg。意识清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（需搀扶），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。2.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：嗅觉、视觉粗测正常；眼球运动：左眼外展轻度受限，其余方向运动正常，无复视；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常；面神经功能正常，闭目有力，鼻唇沟对称；听力粗测正常；吞咽反射正常，咽腭弓运动对称；转颈、耸肩肌力正常；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：四肢肌力均为5级，肌张力正常，无肌萎缩及肌束震颤。共济运动：指鼻试验左侧欠稳准，右侧正常；指指试验左侧辨距不良；轮替动作左侧笨拙；跟膝胫试验左侧不能准确完成，右侧正常；Romberg征阳性（睁眼及闭眼均不稳）。感觉系统：深浅感觉均正常。反射：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月8日，外院）：小脑左侧半球可见一类圆形异常信号影，大小约3.2-×2.8-×2.5-，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，边界清晰，周围脑组织轻度水肿，第四脑室受压变形，幕上脑室系统未见明显扩张。增强扫描病灶无明显强化。2.头颅MRI增强扫描（2025年3月11日，本院）：小脑左侧半球病灶较外院检查无明显变化，仍呈T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描无强化，周围水肿带范围约0.5-，第四脑室受压略向右移位，脑干未见明显受压。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16秒。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.5ng/mL，糖类抗原12518U/mL，均正常。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，心影大小正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）护理评估1.健康史评估：患者既往健康，无慢性病史及遗传病史，本次发病以头晕、行走不稳为主要表现，病情逐渐加重，影像学检查提示小脑左侧占位性病变，考虑小脑发育不良性神经节细胞瘤可能性大。2.身体状况评估：患者目前存在明显的共济失调症状，左侧肢体共济运动障碍，行走不稳，需他人搀扶，存在跌倒风险。头晕症状频繁发作，影响日常生活及睡眠。食欲下降，体重减轻，营养状况中等。神经系统检查提示左侧小脑功能受损。3.心理社会状况评估：患者因病情x及对疾病的未知，出现焦虑情绪，表现为精神紧张、睡眠差、对治疗效果担忧。家属虽积极配合，但对疾病的护理知识了解不足，存在照护压力。4.实验室及影像学检查评估：血常规、血生化、凝血功能等指标正常，无手术禁忌证相关异常。头颅MRI明确小脑左侧占位，无明显脑水肿及脑室扩张，为后续治疗提供了影像学依据。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与小脑占位导致共济失调有关。2.有受伤的风险与行走不稳、头晕发作有关。3.焦虑与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、摄入量减少有关。5.睡眠形态紊乱与头晕不适、焦虑情绪有关。6.知识缺乏与对小脑发育不良性神经节细胞瘤的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。7.潜在并发症：颅内压增高、术后出血、感染、神经功能障碍加重等。（二）护理目标1.患者躯体活动能力逐渐改善，能在辅助下完成日常活动，最终实现独立行走。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理，睡眠质量改善。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，食欲恢复正常。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及护理要点，能正确进行自我护理及康复训练。6.患者无颅内压增高、术后出血、感染等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍的护理：①评估患者共济失调程度，制定个性化康复训练计划；②协助患者进行日常活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免强行要求患者独立完成；③指导患者进行平衡功能训练，如坐立平衡、站立平衡训练，逐渐过渡到行走训练；④提供辅助器具，如助行器，确保患者活动时的安全。2.安全护理：①保持病室环境整洁、宽敞，地面干燥，无障碍物；②床头放置“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险；③协助患者改变体位时动作缓慢，避免突然起身；④患者头晕发作时，嘱其卧床休息，避免下床活动；⑤加强巡视，尤其是夜间及清晨，及时满足患者需求。3.心理护理：①主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；②向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对疾病的未知感；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。4.营养支持护理：①评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；④监测患者体重变化，每周称重1-2次，根据体重变化调整饮食计划；⑤若患者食欲极差，遵医嘱给予静脉营养支持。5.睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜、光线柔和；②指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动；③睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等；④若患者睡眠质量差，遵医嘱给予镇静催眠药物。6.健康教育：①向患者及家属发放疾病知识手册，讲解小脑发育不良性神经节细胞瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者及家属掌握日常护理要点，如安全护理、康复训练方法等；③告知患者及家属用药注意事项，如药物的用法、用量、不良反应等；④强调定期复查的重要性，告知复查时间及项目。7.并发症的预防与护理：①密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现头痛剧烈、呕吐、意识改变、瞳孔不等大等颅内压增高表现，及时报告医生并配合处理；②术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，预防感染；③观察患者神经功能变化，如共济失调症状是否加重、有无新的神经功能缺损，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者入院后，护理人员立即对其进行全面评估，建立护理病历，制定详细的护理计划。入院当日，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者的陌生感。针对患者的共济失调症状，将其安排在靠近护士站的病房，方便巡视。病室内保持地面干燥，清除障碍物，床头放置“防跌倒”标识，并向患者及家属强调安全注意事项。在躯体活动障碍护理方面，每日评估患者的共济运动情况，协助患者进行坐立平衡训练，初始每次训练10分钟，每日2次，逐渐增加训练时间至每次15-20分钟。训练时由责任护士在旁守护，确保患者安全。同时，协助患者完成穿衣、洗漱等日常活动，避免患者因活动困难而产生挫败感。心理护理方面，患者因对疾病了解甚少，担心手术风险及预后，表现出明显的焦虑情绪。责任护士每日抽出30分钟与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细讲解小脑发育不良性神经节细胞瘤的性质（多为良性肿瘤）、手术治疗的必要性及我院的手术经验，展示同类患者术后康复的案例，增强患者对治疗的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员交流病情。营养支持方面，患者入院时食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。责任护士与营养师共同制定饮食计划，给予患者清淡、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食。少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。同时，鼓励患者家属带来患者平时喜爱的食物，刺激食欲。经过3天的护理干预，患者食欲有所改善，每日进食量增加至平时的3/4，体重无进一步下降。睡眠护理方面，患者因头晕及焦虑，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时。护理人员为患者创造安静的睡眠环境，夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者。睡前协助患者用温水泡脚，指导其进行深呼吸放松训练，每次10分钟。经过干预，患者睡眠质量逐渐改善，每晚睡眠时间延长至6-7小时。术前准备方面，协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸部CT、实验室检查等，确保检查结果及时回报。术前1日，向患者及家属讲解手术过程、术前注意事项（如禁食禁水时间、备皮范围等），指导患者进行床上排便、排尿训练，预防术后尿潴留。术前晚给予患者清洁灌肠，保证肠道清洁。术前30分钟，遵医嘱给予患者抗生素预防感染，并做好术区皮肤准备。（二）术后护理过程患者于2025年3月15日在全麻下行“小脑左侧半球肿瘤切除术”，手术历时3小时，术中顺利，肿瘤完整切除，术后安返神经外科ICU。术后护理如下：1.病情观察：术后给予患者持续心电监护，监测意识、瞳孔、生命体征变化，每15-30分钟记录1次。患者术后意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。术后6小时，患者出现轻微头痛，VAS评分3分，无呕吐，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注，30分钟后头痛缓解。术后24小时内，密切观察患者有无颅内压增高表现，未出现意识改变、瞳孔异常等情况。2.体位护理：术后6小时内给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。协助患者翻身时，保持头部与身体呈一直线，避免颈部扭曲，防止脑干受压。3.伤口及引流管护理：患者术后留置头部引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免打折、受压。观察引流液的颜色、性质及量，术后当日引流液为淡红色血性液体，量约80ml；术后第1日引流液颜色变浅，量约50ml；术后第2日引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。伤口敷料保持清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无渗血、渗液，未出现伤口感染迹象。4.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，预防肺部感染。患者术后痰液较少，能自行咳出，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食。术后第1日，患者进食小米粥无不适；术后第2日，进食鸡蛋羹、面条等半流质饮食；术后第3日，恢复普通饮食，给予高热量、高蛋白食物，如鸡肉、鱼肉、豆制品等，促进伤口愈合。患者术后食欲逐渐恢复，每日进食量基本恢复正常。6.排尿排便护理：术后监测患者尿量，保持尿管通畅，术后第1日拔除尿管，患者能自行床上排尿，无尿潴留发生。术后第2日患者出现排便，大便成形，无便秘及腹泻情况。7.康复训练：术后第1日，指导患者进行床上肢体活动，如四肢屈伸、旋转训练，每次10分钟，每日2次，预防深静脉血栓形成。术后第3日，患者生命体征平稳，意识清楚，开始进行坐立平衡训练，初始由护理人员协助坐起，每次坐立5分钟，每日2次，逐渐增加坐立时间及次数。术后第5日，患者能独立坐立15-20分钟，开始进行站立平衡训练，在助行器辅助下站立，每次站立5分钟，每日2次。8.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无术后出血、感染、神经功能障碍加重等并发症。术后第1日，患者血常规提示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，无感染迹象。术后第3日，患者共济失调症状较术前有所改善，指鼻试验左侧较前稳准，跟膝胫试验能基本完成。未出现术后出血、颅内压增高等并发症。（三）出院前护理过程患者术后恢复良好，术后10天伤口愈合拆线，无红肿、渗液。共济运动进一步改善，能在助行器辅助下独立行走20-30米，头晕症状基本消失。精神状态良好，食欲、睡眠正常，体重较入院时增加1kg。出院前，责任护士对患者及家属进行全面的健康教育：①康复训练指导：告知患者出院后继续进行平衡功能训练和肢体协调训练，如每日进行坐立平衡、站立平衡训练各3次，每次20分钟，逐渐过渡到独立行走训练；避免剧烈运动，防止跌倒。②饮食指导：保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。③伤口护理：出院后保持伤口部位清洁干燥，避免抓挠，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。④用药指导：遵医嘱服用营养神经药物（如甲钴胺片），告知药物的用法、用量及不良反应。⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月返院复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发，如有头晕、行走不稳加重等情况，及时就诊。同时，为患者建立出院护理随访当案，留下责任护士的联系x，方便患者及家属随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了疾病相关知识及康复训练方法，于2025年3月25日顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，针对小脑发育不良性神经节细胞瘤患者的特点，制定了全面、个性化的护理计划，并严格落实各项护理措施，取得了较好的护理成效。患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生，未出现颅内压增高、术后出血、感染等并发症。经过术前、术后的护理干预，患者的躯体活动能力逐渐改善，从入院时需搀扶行走，到出院时能在助行器辅助下独立行走；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理；营养状况得到改善，体重稳定增加；睡眠质量明显提高；患者及家属掌握了疾病相关知识及康复训练方法，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练的针对性有待加强：在术后康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但对患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者术后初期进行坐立平衡训练时，出现轻微头晕，未能及时调整训练强度和时间，导致患者短暂不适。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理疏导，但主要集中在缓解焦虑情绪方面，对患者术后可能出现的角色适应不良、对疾病复发的担忧等深层次心理问题关注不足，未能进行系统的心理评估和干预。3.健康教育的形式较为单一：健康教育主要以口头讲解和发放手册为主，患者及家属的参与度不够高，对部分康复训练方法的理解和掌握不够透彻，影响了健康教育的效果。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，虽然与营养师进行了沟通，但与康复科、心理科等科室的协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势，导致康复训练和心理干预的专业性有待进一步提高。（三）护理改进措施1.优化康复训练方案：在制定康复训练计划前，联合康复科医生对患者进行全面的康复评估，根据患者的具体情况（如共济失调程度、身体耐力等）制定个性化的训练方案。训练过程中，密切观察患者的反应，及时调整训练强度、时间和方法，确保训练的安全性和有效性。例如，对于术后初期进行平衡训练出现头晕的患者，可适当缩短训练时间，降低训练强度，待患者适应后再逐渐增加。2.深