小脑蚓部恶性肿瘤的护理个案

小脑蚓部恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：患儿，男，6岁，因“间断头晕伴行走不稳2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿家长代诉，2月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，无恶心呕吐，行走时步态不稳，易向右侧倾斜，当时未予重视。近3天来，头晕症状加重，发作频率增加，每日约3-4次，每次持续5-10分钟，行走不稳明显，需家人搀扶，伴纳差，精神萎靡，遂来我院就诊。门诊行头颅MRI检查提示：小脑蚓部见一类圆形占位性病变，大小约3.5-×2.8-×2.5-，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步诊治收入神经外科病房。（二）现病史患儿入院前2月无明显诱因出现头晕，非旋转性，无视物模糊、耳鸣，无头痛、呕吐。行走时自觉步态不稳，易向右侧偏斜，上下楼梯需家人协助。家长曾带患儿至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“小脑蚓部密度异常灶”，建议x医院进一步检查。因患儿症状无明显加重，家长未及时就诊。3天前患儿头晕加重，发作时不敢活动，闭眼可稍缓解，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，精神状态差，嗜睡明显，无呕吐、抽搐，无发热、咳嗽。为求系统治疗，来我院门诊，行头颅MRI检查后以“小脑蚓部占位性病变（恶性可能）”收入院。自发病以来，患儿睡眠尚可，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（三）入院查体T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，体重19kg，身高115-。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统专科检查：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。指鼻试验：右侧欠稳准，左侧正常；跟膝胫试验：右侧不能完成，左侧稍稳准。Romberg征：睁眼时可站立3秒，闭眼时立即倾倒。轮替动作：右侧笨拙，左侧正常。深浅感觉检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月9日，我院门诊）：小脑蚓部见一类圆形占位性病变，大小约3.5-×2.8-×2.5-，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描病灶呈不均匀强化，内部可见无强化坏死区；第四脑室受压变形，向右侧移位，幕上脑室系统轻度扩张，脑沟脑回未见明显异常。印象：小脑蚓部占位性病变，考虑恶性肿瘤（髓母细胞瘤可能性大），伴幕上轻度脑积水。2.头颅CT（2025年2月20日，当地医院）：小脑蚓部可见不规则低密度灶，大小约3.2-×2.6-，边界模糊，周围脑实质轻度水肿，第四脑室受压变窄，幕上脑室略扩张。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N52%，L43%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：未见异常；粪常规：未见异常；肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L；肿瘤标志物：AFP2.1ng/mL，CEA1.2ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）。4.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）既往史、个人史及家族史既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育同同龄儿童，无特殊不良生活习惯。家族史：父母体健，无家族性遗传病史，无肿瘤病史。（六）护理评估1.身体功能评估：患儿存在明显的平衡功能障碍，行走不稳，需依赖他人协助，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖。头晕症状影响其休息和进食，营养状况稍差，体重较前减轻。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病认知不足，因头晕和行走不稳感到恐惧、焦虑，常哭闹不安，依赖家长。家长对疾病预后担忧，情绪紧张，缺乏疾病相关知识和护理技能，经济压力较大。3.疾病风险评估：存在跌倒、坠床的风险；因肿瘤压迫第四脑室，可能导致脑积水加重，引发颅内压增高，出现呕吐、头痛、意识改变等风险；术后可能出现出血、感染、神经功能障碍等并发症风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与小脑蚓部肿瘤导致的平衡功能障碍有关。2.有受伤的风险与平衡功能失调、头晕有关。3.营养失调：低于机体需要量与头晕导致进食减少、肿瘤消耗有关。4.焦虑（患儿及家属）与疾病未知、担心预后有关。5.有颅内压增高的风险与肿瘤压迫第四脑室、脑积水加重有关。6.知识缺乏（家属）与对小脑蚓部恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：术后出血、感染、神经功能障碍与手术创伤、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患儿躯体活动能力逐渐改善，平衡功能有所提高，日常生活活动依赖程度降低。2.患儿住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患儿营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，进食量恢复至病前水平。4.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患儿颅内压增高的风险得到有效控制，无颅内压增高症状出现。6.家属掌握小脑蚓部恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识，能正确进行家庭护理。7.患儿术后无出血、感染、神经功能障碍等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍护理：评估患儿平衡功能和活动能力，制定个性化的康复训练计划；协助患儿进行日常生活活动，提供必要的辅助器具；指导患儿进行平衡训练，如坐立平衡、站立平衡训练等。2.安全护理：保持病房环境安全，清除障碍物，地面保持干燥；床栏拉起，必要时使用约束带；专人陪护，告知患儿及家属避免单独活动；指导患儿改变体位时动作缓慢，避免突然转头、起身。3.营养支持护理：评估患儿营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；少量多餐，鼓励患儿进食，必要时给予静脉营养支持。4.心理护理：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，给予安慰和鼓励；采用游戏、讲故事等方式分散患儿注意力，减轻其恐惧、焦虑情绪；向家属介绍疾病相关知识和治疗x，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。5.颅内压增高预防护理：密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化；观察有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高症状；保持患儿安静，避免剧烈哭闹和情绪激动；抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流；遵医嘱使用脱水剂，观察药物疗效和不良反应。6.健康教育：向家属讲解小脑蚓部恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法和预后；指导家属掌握患儿的日常护理方法，如饮食护理、安全护理、康复训练等；告知家属术后并发症的观察要点和应对措施；指导家属定期带患儿复查。7.术后并发症预防护理：术后密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液；保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量；遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患儿进行术后康复训练，促进神经功能恢复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与监测：入院后给予患儿心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每4小时测量体温1次。密切观察患儿意识状态、精神状况，观察头晕发作的频率、持续时间及伴随症状。记录患儿行走不稳的程度，是否需要协助。每日评估患儿进食量、饮水量及体重变化。3月11日患儿出现轻微头痛，呈持续性，无呕吐，立即报告医生，遵医嘱给予甘露醇50mL静脉滴注，30分钟内滴完，1小时后患儿头痛症状缓解。2.体位与活动护理：抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，减轻颅内水肿。协助患儿采取舒适体位，避免剧烈活动。为患儿提供助行器，指导其在有人陪护的情况下进行短距离行走训练，每日2次，每次10-15分钟。训练过程中密切观察患儿反应，如有头晕、乏力等不适立即停止。3.安全护理：病房地面铺设防滑垫，清除床旁及通道内的障碍物。床栏拉起，使用柔软的床栏套，防止患儿撞伤。告知家属24小时陪护，严禁患儿单独下床活动。患儿如厕时需家属全程陪同，给予协助。每日检查病房安全设施，确保无安全隐患。4.营养护理：评估患儿营养状况，制定饮食计划。给予患儿牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等富含营养的食物。采用少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐食量根据患儿食欲情况调整。鼓励患儿进食，对患儿的进食行为给予表扬和鼓励。3月12日患儿进食量较前有所增加，由原来的每餐半碗粥增加至多半碗，精神状态稍好转。5.心理护理：护士主动与患儿沟通，用温和的语言和亲切的态度与患儿交流，了解其内心感受。为患儿提供玩具、绘本等，通过游戏、讲故事等方式分散其对疾病的注意力。向家属详细介绍疾病的治疗方案、手术的必要性和安全性，解答家属的疑问，减轻其焦虑情绪。邀请同病种术后恢复良好的患儿家属与该家属交流，分享护理经验，增强其信心。6.术前准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等。术前1日为患儿进行皮肤准备，剃去头部毛发，清洁头皮。告知患儿及家属术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）。术前晚给予患儿温盐水灌肠，保证肠道清洁。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.3mg肌内注射，苯巴比妥钠50mg肌内注射，以镇静、抗胆碱。（二）术后护理干预患儿于2025年3月15日在全麻下行“小脑蚓部肿瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血约150mL，输血100mL，术后带气管插管返回神经外科ICU。1.生命体征监测：术后给予患儿持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，待病情稳定后改为每1小时记录1次。术后6小时内患儿体温波动在37.5-38.0℃之间，给予物理降温（温水擦浴），体温逐渐降至37.2℃。术后心率维持在85-100次/分，呼吸18-22次/分，血压90-105/55-70mmHg，血氧饱和度98%-100%。2.意识与瞳孔观察：密切观察患儿意识状态，通过呼唤患儿姓名、疼痛刺激等方式评估意识水平。术后患儿呈嗜睡状态，呼之能应，对疼痛刺激反应敏感。每30分钟观察瞳孔大小、形态及对光反射1次，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无瞳孔异常变化。3.伤口与引流管护理：术后患儿头部敷料清洁干燥，无渗血、渗液。头部引流管妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量，术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约80mL，之后引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。术后48小时遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口敷料情况，无渗血。4.体位护理：术后6小时内患儿取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时为患儿翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。5.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。患儿带气管插管期间，给予雾化吸入，每日2次，每次15分钟，稀释痰液。术后6小时患儿意识清醒，自主呼吸良好，遵医嘱拔除气管插管，拔除后给予面罩吸氧，氧流量2L/min。观察患儿呼吸情况，有无呼吸困难、发绀等症状，患儿呼吸平稳，无呼吸道并发症发生。6.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，采用儿童疼痛评估x（FLACC）进行评分，术后6小时患儿疼痛评分为3分，表现为哭闹、烦躁。遵医嘱给予布洛芬混悬液5mL口服，30分钟后疼痛评分降至1分，患儿安静入睡。之后每4小时评估疼痛一次，根据疼痛评分给予相应的止痛措施。7.营养与补液护理：术后禁食禁水，给予静脉补液，维持水、电解质平衡。术后24小时患儿肠鸣音恢复，无呕吐、腹胀，遵医嘱给予少量温开水口服，无不适后逐渐给予流质饮食（米汤、菜汤），再过渡到半流质饮食（粥、烂面条），最后到软食。每日评估患儿进食量，根据进食情况调整补液量。术后3日患儿进食量恢复至术前水平，停止静脉补液。8.并发症预防护理：（1）出血：密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量。术后未出现活动性出血迹象。（2）感染：遵医嘱使用头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。保持伤口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作。术后7日复查血常规，WBC6.5×10⁹/L，无感染征象。（3）神经功能障碍：观察患儿四肢肌力、肌张力及平衡功能变化。术后患儿四肢肌力V级，肌张力正常，平衡功能较术前有所改善，指鼻试验和跟膝胫试验右侧较术前稳准。（三）康复期护理干预患儿术后10天转入普通病房，进入康复期护理。1.平衡功能训练：制定详细的平衡功能训练计划，由康复师指导进行训练。训练内容包括：（1）坐立平衡训练：患儿坐在床边，双手放在身体两侧，保持坐立姿势，逐渐增加坐立时间，从每次5分钟增加至每次20分钟，每日3次。（2）站立平衡训练：患儿在站立架的辅助下站立，逐渐减少辅助，从双手扶站到单手扶站，再到无扶站，每次训练10-15分钟，每日2次。（3）行走训练：患儿在助行器的辅助下进行行走训练，逐渐过渡到独立行走，每日训练2次，每次15-20分钟。训练过程中密切观察患儿反应，防止跌倒。2.日常生活活动能力训练：指导患儿进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动训练，鼓励患儿独立完成，提高其生活自理能力。护士在旁给予必要的协助和指导，对患儿的进步给予及时表扬和鼓励。3.心理护理：康复期患儿可能因训练过程中的困难而产生沮丧情绪，护士及时与患儿沟通，了解其心理状态，给予心理支持和鼓励。通过游戏、竞赛等方式提高患儿训练的积极性和趣味性。家属参与患儿的康复训练过程，给予患儿关爱和支持，增强其信心。4.健康教育：向家属详细介绍康复训练的重要性、训练方法和注意事项，指导家属在家中继续为患儿进行康复训练。告知家属患儿术后复查的时间和项目，术后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发。指导家属注意患儿的营养均衡，给予富含营养的食物，避免辛辣刺激性食物。告知家属注意患儿的安全，防止跌倒、坠床等意外伤害。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患儿的护理过程中，神经外科医生、康复师、营养师、护士等多学科团队密切协作，共同制定护理计划和康复方案，为患儿提供全面、系统的护理服务。康复师提前介入术前护理，指导患儿进行术前平衡功能训练，为术后康复奠定了良好的基础。2.个性化护理计划：根据患儿的年龄、病情特点和心理状态，制定了个性化的护理计划。在心理护理方面，采用游戏、讲故事等适合儿童的方式，有效缓解了患儿的恐惧、焦虑情绪；在康复训练方面，根据患儿的平衡功能恢复情况，及时调整训练方案，提高了康复训练的效果。3.严密的病情观察：术前密切观察患儿颅内压增高的症状，及时发现并处理轻微头痛；术后密切观察意识、瞳