小腿腱鞘脓肿的护理个案

小腿腱鞘脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，体力劳动者，因“右小腿疼痛、肿胀伴发热3天”于2025年9月10日入院。患者平日身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认传染性疾病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，睡眠质量差，食欲下降，二便正常。（二）主诉与现病史患者3天前在工地搬运重物时不慎被生锈铁钉划伤右小腿后侧，当时自行用清水冲洗后未做进一步消毒处理。1天后出现右小腿后侧伤口周围红肿、疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，夜间难以入眠。2天前出现发热，最高体温达38.9℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但不久后再次升高。同时发现右小腿肿胀范围逐渐扩大，皮肤温度升高，触之有波动感，遂来我院就诊，门诊以“右小腿腱鞘脓肿”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，否认粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女身体健康。（四）身体评估T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。全身评估：神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除右小腿外其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。*局部评估：右小腿后侧可见一约0.5-×0.3-大小伤口，伤口周围皮肤红肿明显，范围约8-×6-，皮肤温度高于对侧，触诊可及波动感，压痛（+++），叩痛（+），右踝关节活动受限，跖屈、背伸时疼痛加剧，右足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉无异常，无麻木感。（五）辅助检查1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025-09-10门诊）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.血沉（2025-09-10门诊）：45mm/h（正常参考值男性0-15mm/h）。4.血糖（2025-09-10门诊）：5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。5.肝肾功能（2025-09-10门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，均在正常范围内。6.右小腿超声检查（2025-09-10门诊）：右小腿后侧皮下软组织增厚，回声不均，可见范围约5-×3-×2-的无回声区，内可见细密点状回声，边界欠清，考虑腱鞘脓肿形成，CDFI：无回声区周边可见丰富血流信号。7.伤口分泌物涂片（2025-09-10入院后）：找到革兰氏阳性球菌。8.胸片（2025-09-10入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）护理评估总结患者为中年男性体力劳动者，因右小腿外伤后未及时规范处理引发腱鞘脓肿，目前存在高热、*局部红肿热痛、活动受限等症状，实验室检查提示细菌感染，超声证实脓肿形成。患者存在的主要护理问题包括：疼痛、体温过高、感染、肢体活动障碍、睡眠形态紊乱、知识缺乏等。二、护理计划与目标（一）护理问题与诊断1.急性疼痛：与小腿腱鞘脓肿炎症刺激及*局部组织肿胀有关。2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。3.有感染扩散的风险：与脓肿未及时引流、机体抵抗力下降有关。4.肢体活动障碍：与疼痛、肿胀及医嘱限制活动有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、发热影响睡眠质量有关。6.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。7.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者脓肿得到有效引流，感染症状得到控制，未发生感染扩散。4.患者肢体活动能力逐渐恢复，住院期间右踝关节活动度逐渐改善，出院时可完成基本的跖屈、背伸动作。5.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分（PSQI）较入院时提高。6.患者及家属掌握疾病相关知识，能够正确配合治疗及护理，出院时能复述伤口护理、功能锻炼等要点。7.患者焦虑情绪缓解，焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下。（三）护理计划内容1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取*局部冷敷、抬高患肢等措施缓解疼痛。2.体温管理：密切监测体温变化，给予物理降温或药物降温，补充水分，保持皮肤清洁。3.感染控制：做好伤口护理，协助医生进行脓肿切开引流术，遵医嘱使用抗生素，观察伤口愈合情况及感染征象。4.肢体功能锻炼：根据患者病情制定个性化的功能锻炼计划，指导患者进行适当的肢体活动，防止关节僵硬。5.睡眠改善：创造良好的睡眠环境，调整护理操作时间，遵医嘱给予助眠药物（必要时）。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗过程、护理要点、注意事项等，发放健康宣教资料。7.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-09-10）1.环境准备：将患者安置在单人病房，保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，定时开窗通风，每日2次，每次30分钟。2.病情监测：入院后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每4小时测量一次体温并记录。患者入院时T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%，遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭额头、腋窝、腹gu沟等大动脉处，半小时后复测体温降至38.1℃。3.疼痛护理：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时协助患者取舒适体位，将右小腿抬高30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。告知患者避免活动右小腿，防止疼痛加剧。用药1小时后复测VAS评分降至5分。4.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。5.术前准备：因超声提示脓肿形成，医生决定行右小腿腱鞘脓肿切开引流术，协助患者完成术前相关检查，如凝血功能、心电图等，告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），备皮（右小腿术区），更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。（二）术后护理（2025-09-10至2025-09-17）1.术后病情监测：患者于当日16：00在*局部麻醉下行右小腿腱鞘脓肿切开引流术，术程顺利，术后返回病房。立即给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每2小时一次。术后患者T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO₂99%。观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、性质、量，术后第1天伤口敷料有少量黄色脓性渗液，量约5ml，给予更换敷料。2.伤口护理：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料2次（上午8点、下午16点），更换敷料前洗手，戴无菌手套。观察伤口愈合情况，有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后第2天起，遵医嘱给予伤口换药时用生理盐水冲洗伤口，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，放置无菌纱布引流。术后第3天伤口渗液明显减少，颜色由黄色脓性转为淡红色渗出液，伤口周围红肿范围缩小至4-×3-，皮肤温度较前降低。术后第5天伤口分泌物培养结果回报为金黄色葡萄球菌，对头孢曲松钠敏感，继续遵医嘱使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次。3.疼痛护理：术后患者仍有疼痛，VAS评分4分，遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法缓解疼痛。术后第3天患者疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，遵医嘱停用镇痛药物。4.体温管理：术后患者体温逐渐下降，术后第1天T37.5℃，术后第2天T37.2℃，术后第3天起体温维持在36.5-37.0℃之间，恢复正常。期间继续监测体温，每日4次，直至出院。5.肢体功能锻炼：术后第1天，指导患者进行右足趾的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3次，促进血液循环，防止静脉血栓形成。术后第2天，协助患者进行右踝关节的被动跖屈、背伸活动，动作轻柔缓慢，避免疼痛加剧，每次5-10分钟，每日2次。术后第3天，鼓励患者进行右踝关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动幅度和时间，每次10-15分钟，每日3次。术后第5天，患者右踝关节活动度明显改善，可完成大部分跖屈、背伸动作，疼痛不明显。6.用药护理：严格遵医嘱使用抗生素，按时按量给药，观察药物的疗效及不良反应。患者使用头孢曲松钠期间，未出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。同时告知患者用药期间禁止饮酒及含酒精的饮料，防止发生双硫仑样反应。7.睡眠护理：创造安静的睡眠环境，保持病房光线柔和，夜间护理操作动作轻柔，避免影响患者睡眠。指导患者睡前用温水泡脚，喝少量温牛奶，促进睡眠。术后第1天患者睡眠时间为5小时，术后第2天睡眠时间增至6小时，术后第3天起睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量明显改善。8.心理护理：术后患者因担心伤口愈合及恢复情况，仍有轻度焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者讲解术后恢复过程及成功案例，增强其康复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。术后第4天采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，评分降至45分，焦虑情绪缓解。（三）出院前护理（2025-09-18至2025-09-20）1.病情评估：患者体温持续正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口周围皮肤温度正常，压痛（-），右踝关节活动度基本恢复正常，可正常行走。复查血常规（2025-09-19）：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，C反应蛋白12mg/L，血沉15mm/h，各项指标均恢复正常。2.健康宣教：详细向患者及家属讲解出院后的护理要点：①伤口护理：出院后继续每日更换伤口敷料1次，直至伤口完全愈合，更换敷料时严格无菌操作，观察伤口有无异常，如出现红肿、疼痛、渗液等情况及时就医；②功能锻炼：继续进行右踝关节的功能锻炼，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，术后1个月内避免长时间站立和行走；③饮食指导：保持清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白质和维生素的食物，促进伤口愈合；④用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，服用3天，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量；⑤复查时间：出院后1周来院复查，如出现特殊情况随时就诊。3.出院指导：协助患者办理出院手续，告知患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯，戒烟限酒。给予患者出院健康宣教资料，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：根据患者疼痛程度动态调整护理措施，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。入院时及时评估疼痛并给予镇痛药物，术后根据疼痛评分调整用药，同时配合抬高患肢、放松疗法等，使患者疼痛得到良好控制，提高了患者的舒适度。2.精细化伤口护理：严格执行无菌操作，密切观察伤口愈合情况，及时更换敷料，根据伤口渗液情况调整换药方案。术后早期用生理盐水冲洗伤口，碘伏消毒，有效预防了伤口感染加重，促进了伤口愈合。同时，及时进行伤口分泌物培养及药敏试验，为抗生素的选择提供了依据，确保了抗感染治疗的有效性。3.循序渐进的功能锻炼：根据患者术后恢复情况，制定了从被动活动到主动活动、从简单动作到复杂动作的功能锻炼计划，避免了因过早或过度活动影响伤口愈合，也防止了因长期制动导致关节僵硬和肌肉萎缩，促进了患者肢体功能的恢复。4.全方位的心理护理：关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪。通过与患者沟通交流、讲解疾病知识、分享成功案例等方式，增强了患者的康复信心，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然在入院时和出院前对患者及家属进行了健康宣教，但在住院期间的健康宣教不够系统和深入，如对患者吸烟饮酒的危害强调不足，未制定具体的戒烟限酒计划，患者在住院期间仍有吸烟行为，可能影响伤口愈合。2.疼痛评估的频次和方法可进一步优化：虽然采用了VAS评分法评估疼痛，但在术后疼痛波动较大的时间段，评估频次不够密集，未能及时捕捉到疼痛的变化情况。此外，对于疼痛的性质、诱发因素等评估不够详细，可能影响疼痛护理措施的针对性。3.对患者营养状况的评估和干预不够全面：虽然给予了患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，但未对患者的营养状况进行全面评估，如测量体重x、检查血清白蛋白等指标，无法准确了解患者的营养状况，从而不能制定更个性化的营养方案。4.出院随访机制不够完善：出院时虽然告知了患者复查时间和联系电化，但未建立完善的出院随访制度，无法及时了解患者出院后的伤口愈合情况、功能恢复情况及用药情况，不利于对患者进行持续的护理指导。（三）改进措施1.加强健康宣教的系统性和个性化：制定详细的健康宣教计划，分阶段、分内容对患者及家属进行健康宣教。在入院时重点讲解疾病的病因、治疗方案和注意事项；住院期间定期开展健康宣教讲座，内容包括伤口护理、功能锻炼、饮食指导、戒烟限酒等；出院前进行全面的出院指导，并根据患者的具体情况制定个性化