压疮评估与诊断方法

演讲人：日期:压疮评估与诊断方法目录CATALOGUE01压疮基本概念02临床评估流程03风险因素识别04分级诊断标准05辅助评估工具06鉴别诊断与处理PART01压疮基本概念压疮的定义压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的溃疡或坏死。常见于长期卧床或行动不便的患者。临床意义分级标准定义与临床意义压疮不仅增加患者的痛苦和治疗成本，还可能引发感染、败血症等严重并发症，甚至危及生命。因此，早期评估和预防至关重要。根据国际压疮分类系统（NPUAP/EPUAP），压疮分为Ⅰ至Ⅳ期以及不可分期和深部组织损伤，不同分期的压疮需采取不同的治疗和护理措施。好发部位与人群常见好发部位压疮多发生于骨骼突出部位，如骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子、肘部和枕部等，这些部位因长期受压而易发生组织损伤。特殊人群重症监护患者、术后长期制动患者以及使用医疗器械（如呼吸面罩、导尿管）的患者，因局部压力或摩擦增加，压疮风险显著升高。长期卧床患者（如中风、脊髓损伤患者）、老年人、营养不良患者、糖尿病患者以及肥胖或极度消瘦的患者均为压疮的高发人群。高风险人群压力因素垂直压力是压疮发生的主要原因，当局部压力超过毛细血管闭合压（约32mmHg）时，血流受阻，导致组织缺血坏死。剪切力与摩擦力剪切力（如半卧位时身体下滑）会扭曲血管，加剧组织损伤；摩擦力则直接损伤表皮，增加压疮发生风险。内在因素患者自身条件如营养不良、皮肤潮湿、免疫力低下、慢性疾病（如糖尿病、心血管疾病）等，均可加速压疮的形成和发展。时间因素压力持续时间与压疮严重程度密切相关，短时间高压或长时间低压均可导致组织损伤，因此需定期翻身以减少局部受压时间。发生机制解析PART02临床评估流程皮肤全面视诊要点颜色异常观察重点检查皮肤是否出现红斑、苍白、紫绀或色素沉着，红斑可能提示局部缺血或炎症反应，苍白可能预示血液循环障碍，需结合其他体征综合判断。完整性评估检查表皮是否存在破损、水疱、结痂或溃疡，尤其关注骨突部位（如骶尾、足跟）的皮肤状况，记录创面大小、深度及渗出液性质。水肿与干燥程度观察皮肤是否伴随肿胀或过度干燥，水肿可能影响局部血供，而干燥脱屑会增加摩擦损伤风险，需针对性制定护理方案。继发感染征象注意创面周围是否出现脓性分泌物、蜂窝组织炎或异味，这些症状可能提示细菌感染，需及时进行微生物培养和药敏试验。通过手掌或指腹触压患处及周围健康皮肤，温差升高可能提示感染或炎症反应，温度降低则需警惕组织缺血或坏死。采用指压法评估组织弹性，硬结区域可能为纤维化或深层组织损伤，需结合影像学进一步确认；柔软且凹陷不恢复则提示严重水肿。若触诊时发现皮下气泡感，需高度怀疑气性坏疽或深部组织感染，应立即启动多学科会诊与紧急处理流程。轻压皮肤后观察颜色恢复时间，超过3秒可能提示微循环障碍，需动态监测并调整减压措施。触诊温度硬度检查局部温度对比组织硬度分级皮下捻发音检测毛细血管再充盈测试疼痛感知评估方法指导患者使用0-10分标尺描述疼痛强度，适用于表达能力良好的患者，需记录基线值及干预后变化以评估疗效。视觉模拟量表（VAS）应用针对认知障碍患者，通过面部表情、肢体动作及发声等指标量化疼痛，如皱眉、蜷缩体位或呻吟均需纳入评分体系。详细询问疼痛与体位、压力或接触的关系，区分静止痛与机械性疼痛，为个体化减压策略提供依据。行为疼痛量表（BPS）使用单丝纤维轻触创面边缘，异常敏感反应可能提示神经病理性疼痛，需考虑联合药物治疗方案。痛觉过敏测试01020403疼痛诱因分析PART03风险因素识别活动能力评估指标通过评估患者翻身、坐起、站立等动作的完成度，量化其活动能力等级，分为完全自主、部分依赖和完全依赖三级。自主移动能力分级统计患者每小时体位调整次数，若长期保持同一姿势超过2小时，提示压疮高风险，需加强护理干预。体位变换频率监测采用徒手肌力评定法（MMT）和关节角度测量工具，分析肌肉萎缩或关节挛缩对局部压力的影响。肌力与关节活动度测试剪切力/摩擦力影响床面材质与摩擦系数分析比较不同床垫（如气垫床、凝胶垫）对剪切力的分散效果，优先选择表面摩擦系数≤0.3的减压材料。体位摆放角度优化床头抬高超过30°时易引发骶尾部剪切伤，需配合膝下支撑形成“Z”型体位以减少组织位移。衣物与辅具接触评估检查患者衣物接缝、尿管固定带等是否造成皮肤持续摩擦，建议使用无痕缝合纯棉织物及硅胶基固定贴。营养状态关联分析02

03

微量元素缺乏筛查01

血清蛋白与血红蛋白检测重点监测维生素C、锌、铜水平，其缺乏会导致胶原合成障碍，延长压疮愈合周期。体脂率与肌肉量测量通过生物电阻抗分析（BIA）评估皮下脂肪厚度及肌肉质量，低肌肉量患者更易发生骨突部位压疮。白蛋白<3.5g/dL或血红蛋白<10g/dL时，组织修复能力显著下降，需制定高蛋白营养补充方案。PART04分级诊断标准皮肤完整但出现红斑此阶段及时解除压力并干预可完全恢复，需密切监测皮肤颜色变化及疼痛反应。可逆性早期损伤无开放性创面表皮层未破损，但真皮层可能已存在炎症反应，需避免摩擦和剪切力加重损伤。受压部位皮肤呈现非苍白性红斑，指压后不褪色，局部可能有温度升高或硬结，提示表皮层微循环障碍。Ⅰ期（红斑期）特征Ⅱ期（表皮破损）表现部分皮层缺失表皮和部分真皮层破损，表现为浅表开放性溃疡或水疱破裂后的湿润创面，基底呈粉红色无坏死组织。局部感染风险增加创面暴露易受细菌污染，需加强清创和保湿处理，防止继发感染或进展为深层损伤。疼痛与渗出明显患者常伴疼痛感，创面可能有少量浆液性渗出，需选用非粘性敷料保护并促进愈合。Ⅲ/Ⅳ期（深部组织损伤）全层皮肤及组织缺损Ⅲ期损伤延伸至皮下脂肪层，Ⅳ期深达肌肉、骨骼或肌腱，创面可见坏死组织或焦痂。并发症高风险易引发骨髓炎、败血症等全身感染，需多学科协作进行清创、负压治疗或手术修复。难愈性创面特征基底可能呈现黄色腐肉或黑色焦痂，需评估血管状态及营养支持以改善愈合潜力。PART05辅助评估工具感知能力评估潮湿程度分析通过评估患者对压力相关不适的感知能力，判断其压疮风险等级，感知能力完全受限者（1分）需重点干预。根据皮肤暴露于潮湿环境的频率评分（持续潮湿1分），结合失禁、出汗等情况制定个性化皮肤护理方案。Braden量表应用活动能力测评针对卧床（1分）、轮椅（2分）或行走（3-4分）不同状态，动态调整体位更换频率和减压措施。营养状态筛查通过近期食物摄入量、血清白蛋白等指标综合评分（≤12分高风险），联合营养师制定营养支持计划。创面测量记录法根据NPUAP分期标准详细描述组织损伤程度（Ⅰ期指压不褪色至Ⅳ期全层组织缺失），记录筋膜、肌肉或骨暴露情况。创面分期记录渗液特性分析创缘评估要点使用无菌探针测量创面长、宽、深，配合数码摄影记录创面颜色变化，建立动态愈合趋势图。量化记录渗液量（无/少量/中量/大量），检测渗液性质（浆液性、血性、脓性），作为感染判断依据。观察周围皮肤颜色、温度、硬度变化，记录上皮爬行、卷边等愈合特征，评估治疗效果。三维测量技术感染征象判断要点局部症状识别监测创面出现脓性分泌物、恶臭、异常疼痛或周围蜂窝织炎（红肿热痛范围扩大2cm以上）等典型感染表现。01全身反应评估关注体温＞38℃、白细胞＞12×10⁹/L、C反应蛋白升高＞50mg/L等全身炎症反应综合征指标。细菌培养规范采用Levine法取样（旋转拭子5秒施加压力），送检需氧/厌氧培养及药敏试验，区分定植与感染。深部感染鉴别通过探针触诊、影像学检查判断是否累及深层组织，骨髓炎需MRI确诊（敏感性94%，特异性80%）。020304PART06鉴别诊断与处理与其他皮肤损伤区分摩擦伤与压疮区别摩擦伤通常由外力反复摩擦表皮导致，表现为浅表性损伤，而压疮是因局部持续受压导致缺血性损伤，深层组织坏死更明显。需结合病史和损伤分布位置综合判断。糖尿病足溃疡特征糖尿病足溃疡多发生于足部压力点，伴随周围神经病变和血管病变，而压疮常见于骨突部位，需通过血管评估和神经检查辅助鉴别。潮湿相关性皮炎鉴别此类皮炎多因长期接触尿液或汗液引起，皮肤呈现红斑、糜烂但无深层坏死，而压疮伴随组织缺血性改变，可通过组织活检进一步明确。急性压疮创面边缘清晰，基底可见坏死组织或渗出，周围伴有炎性反应，需紧急清创并控制感染，避免进展为慢性创面。急性创面特点慢性压疮创面基底纤维化、边缘上皮化停滞，可能伴有潜行或窦道，需采用多学科干预（如负压治疗、生物敷料）促进愈合。慢性创面特征通过创面颜色（红、黄、黑分类）、渗出液性质及周围皮肤温度等指标，动态评估组织修复潜力，指导分期处理。组织活力评估急慢性创面判定