急性缺血性卒中抗栓治疗指南2025

急性缺血性卒中抗栓治疗指南01CONTENTS020304阿司匹林单药治疗氯吡格雷联合阿司匹林三联抗血小板治疗替格瑞洛与阿司匹林比较阿司匹林单药治疗尽管阿司匹林是预防急性缺血性卒中（AIS）患者早期复发性卒中、死亡或依赖的有效药物，但其效果仍显不足。为了寻找更有效的抗血栓治疗方案，大规模临床试验一直在研究除阿司匹林以外的其他药物和组合疗法。氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗（DAPT）在轻型AIS或高危TIA患者中显示出比阿司匹林单药治疗更佳的效果，已成为标准治疗方法。阿司匹林在AIS中的效果有限大规模临床试验的探索新疗法的发现与应用阿司匹林效果有限CHANCE试验是关于氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗在中国急性轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者中的疗效研究。该试验表明，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷联合阿司匹林组在90天时任何复发性卒中的主要疗效结局风险显著降低，且在所有预先定义的亚组中一致。虽然氯吡格雷联合阿司匹林组在出血性卒中风险上与阿司匹林单药治疗无差异，但中重度出血风险略有增加，不过差异不具统计学意义。CHANCE试验设计主要发现安全性评估CHANCE试验结果POINT试验验证POINT试验的设计和参与者POINT试验的主要结果POINT试验的时间进程分析POINT试验招募了10个国家的4881名急性轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者，症状出现后12小时内随机分组。与阿司匹林单药治疗相比，DAPT组在90天时主要疗效结局的风险显著降低（5.0%对6.5%），但主要出血发生率更高（0.9%对0.4%）。双联抗血小板治疗（DAPT）对主要缺血事件的获益在最初21天内已基本实现，但在第22天至第90天期间获益微乎其微。氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗的临床证据出血风险与疗效平衡时间进程对治疗效果的影响CHANCE和POINT临床试验证实，氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗在预防急性缺血性卒中或高危TIA患者的复发性卒中、心肌梗死或血管性死亡方面优于单药治疗。尽管DAPT增加了主要出血的风险，但与阿司匹林单药治疗相比，在最初21天内DAPT对主要缺血事件的获益明显，且从第31天到第90天期间这种获益微乎其微。时间进程分析显示，双联抗血小板治疗（DAPT）对主要缺血事件的获益在最初21天内已基本实现，而在22至90天期间则无显著差异，表明早期治疗的重要性。双重抗血小板治疗优势DAPT的出血风险POINT试验显示，双联抗血小板治疗（DAPT）的主要出血发生率显著高于阿司匹林单药治疗组。TARDIS试验和CHANCE、POINT试验均指出，DAPT治疗相比阿司匹林单药治疗，导致严重出血的风险增加。在时间进程分析中，从第8天到第90天，DAPT导致的严重出血风险显著增加，特别是在最初21天内获益明显。DAPT组与阿司匹林单药治疗组出血风险对比严重出血事件的风险增加时间进程分析中的出血风险变化氯吡格雷联合阿司匹林的疗效DAPT对出血风险的影响时间进程分析结果与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷联合阿司匹林显著降低主要缺血性事件的风险。双重抗血小板治疗（DAPT）导致的主要出血和出血性卒中发生率虽增加，但差异无统计学意义。时间进程分析显示，双联抗血小板治疗（DAPT）在最初21天内有明显获益，而在22至90天期间获益微乎其微。合并分析与荟萃分析三联抗血小板治疗010203TARDIS试验中三联抗血小板治疗组与标准疗法组之间在90天内复发性卒中或短暂性脑缺血发作的发生率和严重程度方面没有显著差异。TARDIS试验结果显示，与标准疗法相比，三联抗血小板治疗的出血事件显著增多，特别是在五级序贯出血严重程度量表上的表现更差。TARDIS试验中，三联抗血小板治疗组的颅内出血发生率高于标准疗法组，显示出更高的风险水平。主要疗效结局出血事件增加颅内出血风险TARDIS试验结果三联抗血小板治疗出血风险增加替格瑞洛联合阿司匹林出血风险氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板治疗出血风险TARDIS试验显示，与标准疗法相比，三联抗血小板治疗的严重出血事件显著增多。THALES试验发现，替格瑞洛联合阿司匹林治疗组严重出血病例显著增多，包括颅内出血。CHANCE和POINT试验表明，DAPT治疗虽降低主要缺血事件，但主要出血发生率也较高。严重出血事件增加TARDIS试验显示，与标准治疗相比，三联抗血小板治疗在减少复发性卒中或TIA方面无显著差异。三联抗血小板治疗无效SOCRATES和THALES试验均未发现替格瑞洛联合阿司匹林比单用阿司匹林能更有效地预防复发性卒中、心肌梗死或死亡。替格瑞洛联合阿司匹林效果有限观察性研究指出，在静脉溶栓治疗后24小时内启动抗血栓治疗并未带来额外的临床益处，反而可能增加出血风险。静脉溶栓后24小时内抗血栓治疗未见额外益处无显著疗效迹象替格瑞洛与阿司匹林比较01.02.03.SOCRATES试验中，替格瑞洛与阿司匹林相比，在90天时未显著降低复发性卒中、心肌梗死或死亡的复合终点发生率。替格瑞洛组在预防缺血性卒中和任何卒中方面表现出轻微优势，但严重出血风险与阿司匹林相似。与阿司匹洛相比，服用替格瑞洛的患者更易出现呼吸困难，这增加了治疗过程中的不适感和潜在风险。主要终点事件次要疗效结局呼吸困难发生率SOCRATES试验结果010302THALES试验比较了替格瑞洛联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗在急性轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者中的疗效。在30天时，替格瑞洛联合阿司匹林组的主要疗效终点（卒中或死亡）风险显著降低，但严重出血的病例显著增多。替格瑞洛联合阿司匹林组的颅内出血（ICH）或致命性出血的情况也更多，提示需谨慎权衡抗栓治疗的利弊。试验设计主要结果颅内出血风险THALES试验结果在急性卒中或短暂性脑缺血发作患者中使用替格瑞洛治疗，相较于阿司匹林，呼吸困难的发生频率显著增加。尽