肾内科慢性肾衰竭血液透析护理教程指南

演讲人：日期:肾内科慢性肾衰竭血液透析护理教程指南目录CATALOGUE01概述与基础概念02慢性肾衰竭临床特征03血液透析操作流程04护理实践核心要点05并发症预防与管理06患者教育与随访支持PART01概述与基础概念慢性肾衰竭定义与病因定义病理生理机制主要病因慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能渐进性、不可逆性减退，导致代谢废物潴留、水电解质紊乱及内分泌失调的临床综合征，通常以肾小球滤过率（GFR）持续低于60mL/min/1.73m²为诊断标准。包括糖尿病肾病（占30%-50%）、高血压肾小球硬化、慢性肾小球肾炎、多囊肾等遗传性疾病，以及长期药物毒性（如非甾体抗炎药）或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）。肾单位进行性损伤后，残余肾单位代偿性高滤过，最终导致肾小球硬化和间质纤维化，伴随促红细胞生成素减少、活性维生素D合成障碍等并发症。通过半透膜（透析器）的弥散作用，利用浓度梯度将患者血液中的尿素、肌酐等小分子毒素扩散至透析液中，同时通过超滤作用清除多余水分。血液透析基本原理溶质清除原理需建立血管通路（如动静脉内瘘或中心静脉导管），保证血流量达200-400mL/min，透析液流速通常为500-800mL/min以实现充分溶质交换。血流动力学要求常规使用肝素或低分子肝素预防体外循环凝血，需监测活化凝血时间（ACT）调整剂量，出血高风险患者可采用无肝素透析。抗凝管理核心目标涵盖血管通路维护（如穿刺技术、感染预防）、透析参数设置（血流量、超滤率）、急性并发症处理（低血压、失衡综合征）及长期管理（营养指导、心理支持）。技能培训范围患者教育重点包括干体重控制、饮食限钾限磷、用药依从性（如磷结合剂、EPO注射）及自我监测（血压、水肿症状）的标准化宣教内容。提升护士对血液透析操作规范、并发症识别及应急处理的专业能力，确保患者透析充分性（Kt/V≥1.2）和生活质量。护理教程目标与范围PART02慢性肾衰竭临床特征疾病分期与诊断标准基于肾小球滤过率（GFR）和肾脏损伤标志物（如蛋白尿）进行分期，1期（GFR≥90ml/min）至5期（GFR<15ml/min或透析依赖），需结合影像学或病理检查确认肾脏结构异常。CKD分期系统（1-5期）包括持续3个月以上的GFR降低（<60ml/min）、血肌酐/尿素氮升高、电解质紊乱（如高钾血症）及贫血等实验室指标，结合超声显示肾脏萎缩或皮质变薄。诊断依据需满足GFR<15ml/min或需长期透析/移植治疗，并伴有尿毒症症状（如心包炎、难治性水肿）。终末期肾衰（ESRD）判定病理生理机制简述肾单位不可逆损伤肾小球硬化、肾小管间质纤维化导致滤过功能丧失，毒素（如尿素、肌酐）蓄积引发尿毒症综合征。水电解质失衡促红细胞生成素（EPO）分泌不足导致肾性贫血，活性维生素D3合成障碍加重钙磷代谢异常。肾脏排钾、排磷能力下降，导致高钾血症、高磷血症；同时1α-羟化酶减少引发低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进。贫血与内分泌紊乱患者常见症状评估心血管系统表现高血压（容量负荷过重或RAAS激活）、心力衰竭（尿毒症心肌病）、心包积液（毒素刺激心包膜）。消化系统症状恶心呕吐（尿素经消化道排泄刺激黏膜）、食欲减退（代谢性酸中毒影响胃肠动力）。神经精神症状周围神经病变（如肢端麻木）、认知功能下降（尿毒症脑病）、睡眠障碍（瘙痒或不安腿综合征）。皮肤与骨骼病变皮肤干燥伴尿素霜沉积、肾性骨病（纤维性骨炎或骨软化症）引发骨痛或骨折风险增加。PART03血液透析操作流程透析机功能检测确保透析机电源、水路、电路连接正常，进行自检程序验证设备运行状态，检查血泵、超滤泵及压力监测模块是否工作稳定。透析器与管路安装核对透析器型号及有效期，正确安装体外循环管路并检查有无破损或漏气，确保所有连接处密封性良好。透析液配置与监测按标准比例配制透析液，检测电解质浓度及温度是否符合设定值，避免因参数偏差导致患者不适或并发症。安全报警系统测试模拟异常情况（如气泡、压力超限）触发报警功能，确认系统能及时响应并中断透析流程以保障患者安全。透析设备准备与检查标准操作步骤详解启动血泵逐步引血至体外循环管路，设置目标脱水量、血流速及透析时间，密切监测动脉压、静脉压及跨膜压变化。体外循环建立与参数设定抗凝剂管理与调整下机操作与回血处理检查患者动静脉瘘或导管状况，采用无菌技术穿刺或连接导管，确保血流量充足且无渗血、感染迹象。根据患者凝血功能个体化给予肝素或其他抗凝剂，定期检测活化凝血时间（ACT）以调整剂量，防止凝血或出血风险。透析结束后以生理盐水回输血液，评估患者生命体征，妥善处理废弃透析器及管路，记录治疗参数及不良反应。血管通路评估与穿刺每次透析前后使用含氯消毒剂擦拭透析机表面、操作台及周边环境，高频接触区域（如旋钮、屏幕）需重点清洁。严格执行医疗废物分类，废弃透析器、管路及穿刺针等锐器放入防刺穿容器，避免交叉感染或职业暴露风险。医护人员操作前需按七步洗手法消毒双手，穿戴无菌手套及口罩，穿刺及导管护理时遵循无菌技术原则。定期检测患者血常规、炎症指标及导管培养结果，发现感染征兆时及时处理通路或调整抗生素治疗方案。消毒与感染控制措施环境与设备表面消毒一次性耗材规范处置手卫生与无菌操作患者感染监测与干预PART04护理实践核心要点患者透析前评估准备血管通路功能评估检查动静脉内瘘或中心静脉导管是否通畅，观察有无感染、血栓形成或渗血迹象，确保透析过程中血流量充足且安全。03心理状态与健康教育了解患者对透析的认知及心理压力，进行针对性疏导，并详细讲解透析流程、注意事项及可能出现的并发症，增强患者配合度。0201全面体格检查与实验室指标分析需评估患者血压、心率、体重、水肿程度等基础体征，同时结合血肌酐、尿素氮、电解质（如血钾、血钙）及血红蛋白等实验室数据，制定个体化透析方案。透析中生命体征监测010203实时血压与心率监测每30分钟记录一次血压和心率，警惕低血压或高血压危象，尤其关注老年患者及心血管疾病高危人群的循环稳定性。血流量与超滤率调控根据患者干体重及耐受情况调整血泵速度与超滤量，避免过快脱水导致低血压或肌肉痉挛，同时确保毒素清除效率。并发症早期识别与处理密切观察有无恶心、头痛、胸闷等症状，及时处理失衡综合征、过敏反应或凝血异常等突发情况，必要时暂停透析并采取干预措施。透析后护理与观察透析结束后压迫止血至少20分钟，检查穿刺点有无渗血或血肿，指导患者保持局部清洁干燥，避免感染风险。穿刺点止血与感染预防记录透析后体重变化，指导患者控制水分摄入，同时提供低磷、低钾、优质蛋白饮食建议，纠正营养不良状态。体液平衡与营养指导定期复查血常规、铁代谢及甲状旁腺激素等指标，预防肾性贫血、继发性甲旁亢等远期并发症，优化患者生活质量。长期并发症随访管理PART05并发症预防与管理低血压失衡综合征透析过程中由于超滤过快或血容量不足导致血压骤降，表现为头晕、冷汗、恶心等症状，需立即调整超滤速率并补充生理盐水。因血液与脑脊液渗透压差异引发头痛、呕吐甚至抽搐，多见于首次透析或高效透析患者，需降低血流量和透析液钠浓度。常见并发症类型识别出血倾向抗凝剂使用不当或血小板功能异常可能导致穿刺点渗血、消化道出血，需监测凝血功能并调整肝素剂量。感染风险导管或瘘管护理不当易引发局部或全身感染，表现为发热、红肿或脓性分泌物，需严格无菌操作并定期更换敷料。预防策略与干预措施个体化透析方案抗凝剂优化营养与液体管理血管通路维护根据患者体重、残余肾功能及并发症风险定制超滤量、透析时长和频率，避免过度脱水或毒素清除过快。指导患者控制钠、钾、磷摄入，限制透析间期体重增长不超过干体重的5%，减少心血管负荷。采用低分子肝素或区域性枸橼酸抗凝，定期评估出血风险，必要时调整抗凝策略。定期评估内瘘通畅性，避免压迫或感染，导管患者需每日检查出口处并规范封管操作。紧急情况处理流程急性溶血立即停止透析并关闭血路，检查透析液温度及浓度是否异常，输注新鲜红细胞并监测血红蛋白尿。空气栓塞迅速夹闭静脉管路，使患者左侧卧位头低脚高，高流量吸氧并通知急救团队进行进一步处理。严重过敏反应停用可疑透析器或药物，静脉注射肾上腺素和糖皮质激素，维持气道通畅并监测生命体征。心脏骤停立即启动心肺复苏（CPR），使用除颤器若需，同时排查高钾血症或代谢性酸中毒等诱因。PART06患者教育与随访支持详细讲解降压药、磷结合剂、促红细胞生成素等药物的作用机制、服用时间及剂量调整方法，强调漏服或过量风险。药物依从性训练培训患者识别低血压、肌肉痉挛、心律失常等透析急性并发症的症状，掌握紧急处理措施如体位调整、口服葡萄糖等。并发症识别与应对01020304指导患者严格控制水分、钠、钾及磷的摄入量，制定个性化低蛋白高热量饮食方案，避免高嘌呤食物加重肾脏负担。饮食管理原则教授动静脉内瘘或导管日常清洁、压迫止血、震颤检查等方法，避免感染、血栓等通路相关并发症。透析通路维护技巧自我管理教育内容家庭护理指导要点生命体征监测规范指导家属使用血压计、体重秤定期记录数据，建立异常值（如体重日增长＞1kg）预警机制并及时联系医疗团队。心理支持策略提供焦虑抑郁情绪疏导方法，鼓励家庭参与患者社交活动规划，避免因长期治疗导致社会隔离。应急物资准备明确家庭需常备的急救药品（如降压药、止血带）、透析用品（无菌敷料、消毒液）及紧急联络卡（含主治医师电话、透析中心地址）。环境适应性改造建议居家环境增设防滑设施、扶手等辅助装置，调整家具高度以适应透析后体力下降患者的行动需求。随访计划与效果评估多维度评估体系建立包含实验室指标（血肌酐、尿素清除率）、