肾绞痛急诊处理流程指南

演讲人：日期:肾绞痛急诊处理流程指南目录CATALOGUE01快速初步评估02紧急镇痛治疗03辅助检查实施04病因鉴别与处置05药物使用规范06转诊与随访PART01快速初步评估疼痛特征与病史采集疼痛性质与部位危险因素筛查相关症状评估肾绞痛典型表现为突发性单侧腰部或肋脊角剧烈绞痛，可放射至同侧下腹、腹股沟或会阴部，呈阵发性加剧，常伴恶心、呕吐。需详细询问疼痛起始时间、诱因（如运动、饮水）、既往发作史及缓解方式。重点询问有无血尿（肉眼或镜下）、尿频、尿急、排尿困难及发热寒战等感染征象，同时了解患者既往结石病史、代谢性疾病（如高尿酸血症）及用药情况（如利尿剂）。评估患者脱水状态、高钙饮食或药物使用史（如维生素D过量）、家族遗传性结石病史等，以辅助判断结石形成风险。生命体征监测与记录基础生命体征立即监测血压、心率、呼吸频率及体温，肾绞痛患者可能因剧烈疼痛出现血压升高、心动过速，若伴发热（>38.5℃）需警惕感染性结石合并尿脓毒症风险。容量状态评估观察皮肤弹性、黏膜湿润度及尿量，结合实验室检查（如血尿素氮/肌酐比值）判断是否存在脱水，指导补液治疗。疼痛评分标准化采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS）量化疼痛程度，记录动态变化以评估干预效果，重度疼痛（VAS≥7分）需优先处理。与急腹症鉴别女性患者需鉴别异位妊娠破裂（停经史、阴道出血）、卵巢囊肿蒂扭转（突发下腹剧痛伴盆腔包块），必要时联合妇科会诊及β-hCG检测。妇科急症排查非结石性病因考虑肾动脉栓塞（房颤病史、腰腹痛伴血尿）、肾盂肾炎（发热、叩击痛）或肿瘤（渐进性疼痛、体重下降），结合D-二聚体、尿培养及增强CT进一步明确。需排除急性阑尾炎（转移性右下腹痛）、胆囊炎（Murphy征阳性）、肠梗阻（腹胀、肠鸣音亢进）及腹主动脉瘤（搏动性肿块）等，通过腹部触诊、肠鸣音听诊及影像学（如超声/CT）辅助鉴别。鉴别诊断关键点排查（排除急腹症等）PART02紧急镇痛治疗NSAIDs作为一线药物非甾体抗炎药（如双氯芬酸、酮咯酸）通过抑制前列腺素合成，有效缓解输尿管平滑肌痉挛和炎症性疼痛，且无成瘾性，优于阿片类药物。阿片类药物的辅助作用解痉药物的联合应用镇痛药物选择原则（NSAIDs优先）当NSAIDs效果不佳或存在禁忌症（如肾功能不全）时，可短期使用吗啡、哌替啶等阿片类药物，但需警惕呼吸抑制和成瘾风险。如间苯三酚或山莨菪碱，可松弛输尿管平滑肌，与镇痛药协同作用，但需注意抗胆碱能副作用（口干、心率加快）。急性期推荐静脉注射酮咯酸30mg或双氯芬酸75mg，起效快（15-30分钟）；肌注适用于无静脉通路者，但吸收速率略低。静脉或肌肉注射优先口服NSAIDs（如布洛芬）仅适用于轻中度疼痛或后续维持治疗，因胃肠吸收延迟可能延长患者痛苦。口服药物的局限性老年、肾功能不全者需减量（如酮咯酸减至15mg），避免药物蓄积；儿童按体重计算剂量（双氯芬酸1mg/kg）。个体化剂量调整给药途径与剂量规范镇痛效果评估与调整策略动态疼痛评分监测使用数字评分量表（NRS）每30分钟评估一次，目标为NRS≤3分；若1小时内未达标，需追加首剂50%药量或更换药物类别。多模式镇痛方案对顽固性疼痛可采用NSAIDs+阿片类+解痉药三联疗法，但需密切监测血压、呼吸及意识状态。镇痛失败的应对措施若药物无效且排除其他急腹症，需考虑急诊影像学检查（如CT）评估结石位置及梗阻程度，必要时请泌尿外科会诊干预。PART03辅助检查实施尿液常规中红细胞计数升高是肾绞痛的典型表现，提示泌尿系黏膜损伤或结石摩擦，需结合显微镜下血尿程度判断病情严重性。若尿液中白细胞增多或细菌培养阳性，需警惕合并尿路感染的可能，此时需调整抗生素治疗方案。通过沉渣镜检可发现草酸钙、尿酸等结晶，为结石成分诊断提供依据，指导后续饮食及药物干预。尿液酸碱度异常（如持续性酸性尿）可能提示尿酸结石风险，而比重变化可反映患者脱水状态。尿液常规+沉渣镜检红细胞检测白细胞与细菌筛查结晶成分分析pH值与比重评估影像学检查路径（超声/CT选择）磁共振水成像（MRU）适用于无法接受辐射的患者，可显示尿路梗阻情况，但无法直接检测结石成分。MRI的替代作用静脉尿路造影可用于评估分肾功能及尿路解剖异常，但需注意造影剂过敏风险及肾功能不全患者的禁忌证。IVU的特定应用低剂量CT能清晰显示结石位置、大小及梗阻程度，敏感性和特异性超过90%，是确诊输尿管结石的首选方法。非增强CT（CT-KUB）金标准超声作为无辐射、便捷的初筛工具，可检出肾积水、输尿管扩张及较大结石，尤其适用于孕妇及儿童患者。超声检查优先性肾功能与电解质评估肌酐与尿素氮监测01急性肾绞痛可能导致梗阻性肾病，血清肌酐升高提示肾功能受损，需动态监测以评估梗阻解除效果。电解质紊乱识别02长期呕吐或脱水患者易出现低钾、低钠血症，而高钙血症需排查甲状旁腺功能亢进等继发因素。尿酸与胱氨酸筛查03血尿酸水平升高可能关联尿酸结石，胱氨酸尿症患者需进一步进行24小时尿胱氨酸定量检测。肾小球滤过率（eGFR）计算04通过CKD-EPI公式估算eGFR，综合判断肾功能储备，指导止痛药及造影剂使用的安全性评估。PART04病因鉴别与处置结石位置/大小初步判断03疼痛定位与结石相关性腰背部放射性疼痛提示上段输尿管结石，腹股沟区放射痛多与下段结石相关，需结合影像学排除肾盂肾炎、动脉瘤等非结石性疼痛。02结石直径与自然排出概率直径＜5mm的结石自然排出率可达80%-90%，5-7mm结石排出率约50%，＞7mm需考虑体外碎石或手术干预；结石位于输尿管下段时排出率高于上段。01影像学检查选择首选非增强CT（NCCT）可清晰显示结石位置、大小及输尿管梗阻程度，敏感性和特异性均超过95%；超声检查适用于孕妇或儿童，但对输尿管中段结石检出率较低。梗阻程度与感染风险评估完全性梗阻需在6小时内解除以避免不可逆肾损伤，部分性梗阻可尝试药物排石；超声显示肾盂积水≥2cm或血清肌酐升高提示重度梗阻。梗阻性尿路病分级感染性结石危象识别肾功能动态监测发热（＞38.5℃）、白细胞升高伴寒战提示脓毒症风险，需立即血/尿培养并静脉使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），禁忌单纯镇痛处理。急诊需检测血肌酐、胱抑素C及肾小球滤过率（eGFR），24小时尿量＜400ml或无尿者需紧急解除梗阻并行肾脏替代治疗评估。药物三联疗法NSAIDs（如酮咯酸氨丁三醇）联合阿片类（如吗啡）镇痛，加用α受体阻滞剂（坦索罗辛）松弛输尿管平滑肌；顽固性疼痛可考虑硬膜外阻滞。体外冲击波碎石（ESWL）适应症适用于输尿管上段≤1cm结石，但需排除凝血功能障碍、妊娠及未控制的尿路感染；术后需监测石街形成风险。输尿管镜/经皮肾镜手术指征结石＞1cm、保守治疗72小时无效、合并脓肾或肾功能恶化时，优先选择钬激光碎石；双侧结石需分期手术避免急性肾衰竭。保守治疗与有创干预指征PART05药物使用规范解痉药物应用方案M型胆碱受体阻断剂（如硫酸阿托品）通过抑制输尿管平滑肌痉挛缓解疼痛，需注意其可能导致口干、心率加快等副作用，青光眼及前列腺肥大患者禁用。钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）可松弛输尿管平滑肌，尤其适用于合并高血压患者，但需监测血压避免低血压风险。α受体阻滞剂（如坦索罗辛）通过阻断输尿管下段α受体降低平滑肌张力，促进结石排出，需连续使用2-4周，常见副作用为头晕和体位性低血压。糖尿病或免疫抑制患者此类患者感染风险高，即使轻微症状也需早期积极抗感染治疗，避免脓毒症发生。合并尿路感染或发热若患者出现发热、白细胞升高或尿培养阳性，需立即静脉应用广谱抗生素（如头孢曲松或左氧氟沙星），并依据药敏结果调整方案。结石梗阻伴肾积水即使无明确感染证据，梗阻性结石可能导致尿流停滞和细菌滋生，建议预防性使用抗生素（如磷霉素氨丁三醇）。抗感染治疗适应症针对剧烈疼痛引发的反射性呕吐，静脉给药可快速起效，但需警惕QT间期延长风险。止吐与补液支持治疗5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）疼痛应激可能导致脱水，建议静脉输注生理盐水或乳酸林格液（每日2000-3000ml），维持尿量＞100ml/h以促进结石冲刷。晶体液扩容治疗长期呕吐或补液不足易引发低钾血症，需动态监测血钾、钠水平，必要时补充氯化钾或调整输液成分。电解质监测与纠正PART06转诊与随访急诊留观/入院标准患者经药物镇痛（如非甾体抗炎药、阿片类药物）治疗后疼痛仍持续或加重，需留观或入院进一步评估是否存在结石嵌顿、感染或肾功能损害。剧烈疼痛无法缓解若患者出现高热（体温＞38.5℃）、寒战、白细胞升高或脓尿，提示可能合并泌尿系感染（如肾盂肾炎），需紧急入院行抗感染治疗及解除梗阻。合并感染或发热血肌酐升高、少尿或无尿，或影像学检查（如超声、CT）显示双侧输尿管结石、孤立肾结石导致梗阻，需入院行急诊干预（如输尿管支架置入或经皮肾造瘘）。肾功能异常或尿路梗阻123泌尿外科会诊指征复杂性结石或解剖异常结石直径＞5mm、位于输尿管近端或合并肾积水、先天性泌尿系畸形（如马蹄肾、输尿管狭窄），需泌尿外科评估是否需要手术（如输尿管镜碎石术或体外冲击波碎石）。保守治疗失败患者经72小时药物排石治疗后结石未排出或疼痛反复发作，需外科会诊制定进一步治疗方案。妊娠期肾绞痛孕妇因结石导致肾绞痛时，需多学科协作（泌尿外科、产科）评估风险，优先选择超声检查并避免放射线暴露。出院指导与复诊安排预