重症医学科急性呼吸衰竭呼吸机应用要点

重症医学科急性呼吸衰竭呼吸机应用要点演讲人：日期:目录CATALOGUE基础概念与评估呼吸机应用指征与启动呼吸机模式选择与应用参数调整与优化并发症防治监测与撤机管理01基础概念与评估PART急性呼吸衰竭定义生理学定义急性呼吸衰竭是指由于肺通气或换气功能严重障碍，导致动脉血氧分压（PaO₂）低于60mmHg（伴或不伴二氧化碳分压升高）的临床综合征，需紧急干预以维持生命体征。030201临床分型根据血气分析结果分为Ⅰ型（低氧性，PaO₂↓，PaCO₂正常或↓）和Ⅱ型（高碳酸性，PaO₂↓伴PaCO₂＞50mmHg），前者常见于肺水肿、ARDS，后者多见于COPD急性加重或神经肌肉疾病。病理机制涉及通气/血流比例失调、弥散障碍、肺泡通气不足等，需结合影像学（如胸部CT）和血流动力学监测综合判断。包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞、心源性肺水肿等，需通过病史、实验室检查（如D-二聚体、BNP）明确病因。病因与分类要点常见病因按病程分为急性（数小时至数天）和慢性急性加重；按病变部位分为肺源性（如肺泡病变）、肺外源性（如胸廓畸形）和中枢性（如脑损伤）。分类标准老年人需警惕吸入性肺炎，术后患者需考虑肺不张或麻醉药物残留效应，免疫抑制患者需排查机会性感染（如PJP肺炎）。特殊人群病因临床初始评估方法症状与体征评估重点关注呼吸困难程度（如Borg评分）、发绀、意识状态（如GCS评分）、呼吸频率（＞30次/分提示危重）及辅助呼吸肌参与情况。01血气分析必须包括PaO₂、PaCO₂、pH、乳酸等指标，计算氧合指数（PaO₂/FiO₂）以评估严重程度（如ARDS患者＜300mmHg）。影像学与辅助检查胸部X线或CT可鉴别肺实变、气胸等；超声评估心功能及胸腔积液；必要时行支气管镜检查获取病原学证据。（注后续章节可根据需求继续扩展，如“呼吸机模式选择”“参数设置原则”“并发症管理”等。）02030402呼吸机应用指征与启动PART适应症与禁忌症标准明确适应症范围包括严重低氧血症、高碳酸血症、呼吸肌疲劳、意识障碍等临床指征，需结合血气分析及临床表现综合评估。如未处理的气胸、严重肺大泡、血流动力学极不稳定等情况，需优先处理原发病再考虑机械通气。包括近期食管手术、颅脑损伤伴颅内压增高、严重肺出血等，需权衡利弊后个体化决策。建立多参数评分系统，整合呼吸频率、氧合指数、呼吸功等指标，实现指征量化判定。绝对禁忌症识别相对禁忌症评估动态评估体系预氧合标准化操作气道管理四步法采用高流量氧疗或面罩通气，维持SpO2>90%后再行插管，降低缺氧风险。包含体位调整、喉镜暴露、导管置入、气囊固定等标准化操作流程，确保气道安全。启动流程与操作步骤呼吸机连接核查完成管路连接、漏气测试、报警阈值设置等12项检查清单，避免技术性失误。过渡期监测方案启动后持续监测潮气量、气道压力、血流动力学等参数，及时调整支持力度。根据理想体重计算，限制在6-8ml/kg范围，ARDS患者建议采用4-6ml/kg保护性策略。潮气量个体化设定初始参数设置原则初始设置12-20次/分，结合pH值和PaCO2水平逐步优化，避免过度通气或通气不足。呼吸频率阶梯调整从5cmH2O起始，通过氧合试验逐步上调，维持最佳肺泡复张与氧输送平衡。PEEP滴定化管理初始可设100%，快速下调至维持SpO2≥92%的最低值，预防氧中毒发生。吸氧浓度调控逻辑03呼吸机模式选择与应用PART常用模式概述容量控制通气（VCV）通过设定固定潮气量和吸气流量，确保患者获得稳定的分钟通气量，适用于无自主呼吸或呼吸微弱的患者，需密切监测气道压力以避免气压伤。01压力控制通气（PCV）以恒定吸气压力为目标，允许潮气量随肺顺应性和气道阻力变化，适用于肺顺应性差或存在气压伤风险的患者，需动态调整压力水平以保证有效通气。02同步间歇指令通气（SIMV）结合指令通气和自主呼吸，允许患者在呼吸机送气间隙进行自主呼吸，适用于呼吸功能部分恢复的患者，需根据患者呼吸频率调整指令通气频率。03压力支持通气（PSV）在患者自主呼吸触发后提供预设压力辅助，降低呼吸做功，适用于存在自主呼吸但呼吸肌疲劳的患者，需根据患者潮气量和舒适度调整支持压力。04模式选择标准依据患者呼吸驱动能力对于完全无自主呼吸的患者应选择完全控制通气模式（如VCV或PCV），而保留部分自主呼吸能力的患者可选用SIMV或PSV模式。评估血流动力学状态存在严重低血压或心功能不全的患者应避免高PEEP和长吸气时间的模式，可选择对循环影响较小的SIMV或低水平PSV模式。考虑肺力学特性肺顺应性显著降低或气道阻力增高的患者优先选择PCV模式，以避免过高的气道压；肺功能相对正常的患者可选用VCV模式保证通气稳定性。结合疾病病理生理急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者推荐采用小潮气量PCV联合适当PEEP，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者宜选用长呼气时间的PSV模式。特殊模式应用场景应用于常规通气模式失败的严重ARDS患者，通过维持恒定的平均气道压和极小潮气量实现气体交换，需专业团队操作并持续监测氧合和通气指标。适用于伴有严重肺不张的呼吸衰竭患者，通过长时间高压力相和短暂压力释放促进肺泡复张，需精确调整高压相时间和释放频率以避免二氧化碳潴留。利用膈肌电信号触发呼吸机，实现患者-呼吸机高度同步，适用于难治性人机对抗患者，需放置专用食管导管监测膈肌电活动。在极重度呼吸衰竭时作为抢救措施，呼吸机设置为"休息模式"（低参数通气），由ECMO承担主要气体交换功能，需多学科团队协作管理。高频振荡通气（HFOV）气道压力释放通气（APRV）神经调节通气辅助（NAVA）体外膜肺氧合（ECMO）联合通气04参数调整与优化PART潮气量与频率优化压力控制与容量控制模式选择个体化潮气量设定结合血气分析结果（如PaCO2水平）调节呼吸频率，维持分钟通气量稳定，同时避免呼吸性碱中毒或酸中毒。根据患者体重、肺顺应性及疾病类型（如ARDS或COPD）调整潮气量，通常设置为6-8ml/kg理想体重，避免容积伤或肺泡过度膨胀。对于肺顺应性差的患者优先采用压力控制模式，限制气道峰压；容量控制模式则适用于需精确潮气量输送的病例。123呼吸频率动态调整通过逐步增加PEEP水平（如5-15cmH2O）改善氧合，同时监测血流动力学及氧输送效率，避免气压伤或心输出量下降。PEEP阶梯式滴定初始FiO2可设为100%以快速纠正低氧血症，随后根据SpO2或PaO2逐步下调至50%以下，减少氧毒性风险。氧浓度精准调控采用ARDSnet表格指导PEEP与FiO2的匹配调整，平衡氧合与肺保护目标。PEEP/FiO2联动策略PEEP与氧浓度调控根据患者自主呼吸强度调整流量或压力触发阈值，减少无效触发或自动触发，提高人机协调性。同步性改进技巧触发灵敏度优化针对高气道阻力患者，延长吸气上升时间或采用递减流速波形，降低呼吸做功并改善同步性。吸气上升时间与流速波形调整对严重人机对抗患者，短期使用镇静剂或肌松药以改善同步性，但需严格监测神经肌肉功能及并发症。镇静与肌松药物合理应用05并发症防治PART气压伤预防措施合理设置通气参数严格控制气道峰压和平台压，避免肺泡过度膨胀，建议采用小潮气量（6-8ml/kg）和适度PEEP（5-10cmH₂O）策略，降低气压伤风险。采用保护性通气策略对ARDS患者实施肺复张手法时需分阶段缓慢增加压力，避免瞬时高压导致肺泡破裂，同时结合高频振荡通气（HFOV）等替代技术。动态监测呼吸力学通过呼吸机波形监测压力-容积曲线，识别肺泡过度膨胀或塌陷区域，及时调整通气模式及参数设置。03感染控制策略02选择性消化道去污染对高风险患者可口服非吸收性抗生素（如多粘菌素B+妥布霉素），减少口咽部致病菌定植，降低VAP发生率。体位管理与声门下吸引保持患者30-45°半卧位，使用带声门下吸引功能的气管导管，持续清除声门下分泌物，阻断细菌下移途径。01严格无菌操作规范气管插管、吸痰等操作需遵循无菌原则，使用一次性密闭式吸痰系统，定期更换呼吸机管路（建议间隔7天）并避免冷凝水反流。其他并发症处理要点循环抑制应对措施监测血流动力学变化，优化PEEP水平以减少胸腔内压对回心血量的影响，必要时联合血管活性药物维持灌注压。01人机对抗处理流程通过镇静镇痛、调整触发灵敏度或切换通气模式（如PSV→PCV）解决不同步问题，严重时需排除气道梗阻或气胸等急症。02氧中毒预防管理控制FiO₂低于60%为目标，通过提高PEEP改善氧合而非单纯增加吸氧浓度，长期高浓度吸氧需监测肺顺应性及胸片变化。0306监测与撤机管理PART呼吸力学监测方法气道压力监测通过测量气道峰压、平台压和平均气道压，评估呼吸机对肺部的机械负荷，避免气压伤和容积伤的发生。需结合潮气量和呼吸频率综合分析。呼吸波形分析观察流速-时间、压力-时间、容积-时间曲线，识别异常波形（如内源性PEEP、人机对抗），调整呼吸机参数以优化通气支持。肺顺应性与阻力测定计算静态和动态肺顺应性，结合气道阻力数据，判断肺组织弹性变化及气道阻塞程度，指导个体化通气策略制定。氧合指数（PaO₂/FiO₂）用于量化肺氧合功能，PaO₂/FiO₂≤300为急性肺损伤，≤200提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需调整PEEP或FiO₂改善氧合。动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）反映肺泡通气效率，PaCO₂>50mmHg伴pH<7.25需考虑增加通气支持；PaCO₂持续下降可能提示过度通气。酸碱平衡与乳酸水平代谢性酸中毒（pH<7.35，HCO₃⁻降低）需排查组织灌注不足；乳酸>4mmol/L提示潜在休克或组织缺氧，需综合干预。血气分析评估标准撤机流程与条件采用T管、低水平PSV或CPAP模式进行30-120分钟试验，评估患者呼吸频率、SpO₂、心率及舒适度，通过标准包括RR<35次/分、SpO₂≥90%、无辅