肾内科血液透析并发症处理要点

演讲人：日期:肾内科血液透析并发症处理要点目录CATALOGUE01急性并发症处理02心血管风险管理03感染防控措施04代谢紊乱纠正05特殊并发症应对06长期并发症防治PART01急性并发症处理透析低血压干预流程排查是否存在干体重设置过低、进食不足、自主神经功能障碍或心脏功能异常等问题，针对性调整透析方案。评估并纠正潜在诱因将患者调整为仰卧位并抬高下肢，促进血液回流至心脏，同时密切监测血压、心率及血氧饱和度变化。调整体位至头低脚高位通过静脉通路输注100-200ml生理盐水或50ml10%高渗葡萄糖溶液，以迅速提升血容量和渗透压，改善组织灌注。快速补充生理盐水或高渗溶液迅速调整透析机参数，减少血流量至100-150ml/min，同时暂停超滤以稳定血容量，避免血压进一步下降。立即暂停超滤并降低血流速肌肉痉挛缓解措施局部热敷与按摩对痉挛的肌肉群（如腓肠肌）进行温热毛巾敷贴或轻柔按摩，促进局部血液循环，缓解肌纤维过度收缩。补充电解质溶液静脉输注生理盐水或口服10%葡萄糖酸钙溶液，纠正低钠、低钙或低镁血症等电解质紊乱诱发的痉挛。调整超滤速率与透析液钠浓度降低超滤速率至患者耐受范围，或采用钠梯度透析模式（如透析液钠浓度从150mmol/L线性降至140mmol/L），减少细胞内液转移导致的痉挛。预防性用药对于反复发作患者，可考虑在透析前口服硫酸奎宁或苯二氮䓬类药物（需评估禁忌证），抑制神经肌肉兴奋性。失衡综合征应对方案降低透析效率与缩短治疗时间首次透析或高危患者采用低效透析（血流速200ml/min以下，尿素清除率<3ml/kg/h），逐步延长单次治疗时间至耐受标准。01输注甘露醇或高渗盐水出现头痛、恶心等早期症状时，立即静脉输注20%甘露醇100ml或3%高渗盐水50ml，提高血浆渗透压以减轻脑水肿。02密切监测神经系统体征定期评估患者意识状态、瞳孔反应及肌力变化，必要时进行头颅CT排除其他颅内病变。03个体化透析方案调整对于尿毒症毒素水平极高患者，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）或每日短时透析，缓慢清除中小分子毒素。04PART02心血管风险管理高血压危象控制策略药物选择与剂量调整优先使用静脉降压药物如硝普钠或乌拉地尔，根据血压动态调整剂量，避免快速降压导致低灌注风险。需密切监测电解质平衡及药物代谢情况，尤其关注透析患者药物清除率变化。容量负荷评估与超滤优化通过临床评估结合生物电阻抗分析，精准计算干体重，调整超滤速率。避免因过量脱水引发低血压，同时防止容量负荷过重加重心脏负担。透析方案个体化设计针对顽固性高血压患者，可延长透析时间或增加透析频率，采用钠梯度透析或低温透析等技术辅助血压控制。心律失常紧急处理心电监护与病因鉴别立即进行持续心电监护，鉴别高钾血症、低钙血症或酸碱失衡等诱因。针对高钾血症，紧急使用钙剂稳定心肌细胞膜，联合葡萄糖-胰岛素促进钾离子内移。透析参数调整优化透析液钾、钙浓度，纠正电解质紊乱。对于频发心律失常者，建议采用生物反馈调节超滤率，减少血流动力学波动。抗心律失常药物应用血流动力学不稳定时，首选胺碘酮静脉注射；若为室颤或无脉性室速，立即启动心肺复苏并电除颤。注意透析患者药物代谢差异，避免药物蓄积毒性。03心力衰竭预防要点02营养与贫血管理严格控制钠盐及液体摄入，补充优质蛋白质。纠正肾性贫血（铁剂、EPO应用），维持血红蛋白目标值，降低心脏做功负荷。心血管合并症协同治疗合并冠心病患者需优化抗缺血方案（如β受体阻滞剂），控制血脂；合并瓣膜病变者评估手术干预时机，减少心功能恶化风险。01干体重精准管理定期通过临床评估、影像学检查及生物标志物（如BNP）动态监测干体重，避免容量超负荷。采用分段超滤技术，减少单次透析中血容量剧烈变化。PART03感染防控措施密切观察导管穿刺部位是否出现红肿、渗液或脓性分泌物，结合血常规、血培养及降钙素原检测结果，明确感染类型及病原体。根据药敏试验结果选择敏感抗生素，优先考虑万古霉素或替考拉宁等针对革兰阳性菌的药物，必要时联合抗真菌治疗。若患者出现持续高热、感染性休克或隧道感染，需立即拔除导管并彻底清创，同时建立临时替代通路。每日使用氯己定消毒导管出口及周围皮肤，覆盖透气敷料并定期更换，避免微生物定植。导管相关感染处理早期识别与诊断规范抗生素使用导管拔除指征局部护理强化病原学检测流程对所有疑似感染病例采集双侧血培养标本，采用自动化培养系统提高检出率，必要时进行分子生物学检测。炎症指标动态监测定期检测C反应蛋白、白细胞介素-6及降钙素原水平，评估感染严重程度及治疗效果。耐药菌筛查机制对多次检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的患者，实施接触隔离并启动多学科会诊。感染暴发预警建立透析单元感染率基线数据，对短期内异常升高的感染病例启动流行病学调查。血源性感染监测标准无菌操作规范强化严格执行“两前三后”手卫生原则，配备感应式洗手设施及速干手消毒剂，定期进行手部细菌培养抽查。手卫生依从性管理所有接触血液的管路、滤器及注射器必须单次使用，严禁复用，并建立可追溯的耗材管理系统。耗材一次性使用采用超声引导下穿刺减少反复穿刺损伤，使用最大无菌屏障（包括口罩、帽子、无菌手套及大铺巾）降低污染风险。穿刺技术标准化010302透析结束后用含氯消毒剂擦拭机器表面，空气消毒采用紫外线循环风装置，每月进行环境微生物采样检测。环境消毒升级04PART04代谢紊乱纠正血钾浓度超过安全阈值时需立即启动高流量透析，采用低钾或无钾透析液，血流量需提升至常规透析的1.2-1.5倍，透析时间延长至4小时以上以确保充分清除血钾。高钾血症紧急透析方案紧急透析指征与参数设定在透析前静脉注射葡萄糖酸钙或碳酸氢钠以稳定心肌细胞膜，同时联合使用胰岛素-葡萄糖疗法促进钾离子向细胞内转移，为透析争取时间。药物协同降钾策略全程监测心电图T波高尖变化，备好除颤设备，警惕透析中低血压或心律失常，必要时采用序贯超滤模式减少血流动力学波动。心电监护与并发症预防酸碱平衡调节方法根据患者基础酸碱状态选择碳酸氢盐或醋酸盐透析液，代谢性酸中毒优先使用35-38mmol/L碳酸氢盐透析液，合并呼吸性酸中毒时需调整浓度避免过度纠正。个体化透析液缓冲碱选择对于慢性酸中毒患者，每日分次口服碳酸氢钠片剂，剂量根据血清HCO3-水平动态调整，维持目标值22-26mmol/L。透析间期口服碱剂补充严重酸碱失衡患者需联合呼吸科评估肺通气功能，必要时通过无创通气改善CO2潴留，避免单纯依赖透析纠正。呼吸功能评估与协同治疗透析中肠外营养配方优化采用低磷、低钾的专用肾用氨基酸溶液，添加水溶性维生素及微量元素，输注速率控制在1.5-2.0ml/kg/h以避免代谢负荷过重。动态电解质监测频率透析前、中、后各检测血钾、钙、磷及镁水平，使用离子选择电极法提高检测时效性，尤其关注透析后反弹性高钾现象。蛋白质-能量消耗管理定期进行人体成分分析，制定个性化蛋白摄入方案（1.2-1.4g/kg/d），补充α-酮酸制剂改善氮质血症，同时监测前白蛋白及转铁蛋白水平。营养支持与电解质监控PART05特殊并发症应对透析器反应处理流程立即停止透析并评估症状若患者出现呼吸困难、低血压或荨麻疹等过敏反应，需立即终止透析，保持呼吸道通畅，监测生命体征，必要时给予吸氧或心肺支持。更换透析器与管路确认反应由透析器生物相容性引起后，更换为生物相容性更高的透析器，并使用生理盐水预冲管路，避免残留消毒剂或致敏物质。药物干预与对症治疗静脉注射抗组胺药物（如苯海拉明）或糖皮质激素（如甲强龙）缓解过敏症状；若出现严重低血压，需快速补液或使用血管活性药物维持循环稳定。出血/凝血异常管理评估出血风险与凝血功能输血与凝血因子补充局部止血与压迫处理定期监测患者血小板计数、凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT），调整抗凝剂剂量或改用局部枸橼酸抗凝等替代方案。针对穿刺点渗血或内瘘出血，采用无菌纱布加压包扎，必要时使用止血凝胶或凝血酶局部喷洒；避免频繁穿刺同一部位以减少血管损伤。对于严重出血或凝血功能障碍患者，输注新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子浓缩物，同时暂停肝素类抗凝药物。空气栓塞急救步骤立即夹闭静脉管路并左侧卧位发现空气进入循环系统时，迅速关闭血路，将患者置于头低足高左侧卧位，使空气滞留于右心房，减少肺动脉栓塞风险。高流量吸氧与心肺支持给予纯氧吸入以提高血氧饱和度，必要时行气管插管机械通气；若出现心跳骤停，立即启动心肺复苏（CPR）流程。超声引导下空气抽吸通过中心静脉导管或心尖穿刺，在超声引导下抽吸右心系统内气体，同时监测心电图及血流动力学变化。PART06长期并发症防治钙磷代谢调控定期监测血钙、血磷及甲状旁腺激素（iPTH）水平，通过限制高磷饮食、使用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）及活性维生素D类似物（如骨化三醇）维持钙磷平衡，避免继发性甲状旁腺功能亢进。肾性骨病干预策略骨密度监测与治疗每6-12个月进行骨密度检测，对骨质疏松患者给予双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠），严重病例可考虑甲状旁腺切除术（PTX）以降低骨吸收风险。个体化透析方案优化透析液钙浓度（1.25-1.5mmol/L），延长透析时间或增加频率以增强磷清除，结合高通量透析膜减少β2微球蛋白蓄积。贫血规范化管理营养支持与炎症控制纠正营养不良（如补充叶酸、维生素B12），控制微炎症状态（如使用抗氧化剂或抗炎药物），避免感染导致EPO抵抗。输血指征把控严格限制输血（Hb<70g/L或急性失血时），减少铁过载和同种致敏风险，优先通过药物纠正贫血。EPO与铁剂联合治疗根据血红蛋白目标值（100-120g/L）调整重组人促红细胞生成素（rHuEPO）剂量，同时静脉或口服补充铁剂（如蔗糖铁），维持转铁蛋白饱和度（TSAT）≥20%和血清铁蛋白≥100ng/mL。