2025年个人健康保险理赔协议

2025年个人健康保险理赔协议甲方（保险公司）：[保险公司全称]住所地：[保险公司注册地址]统一社会信用代码：[保险公司统一社会信用代码]乙方（被保险人/申请人）：[被保险人姓名]身份证号码：[被保险人身份证号码]住所地：[被保险人住所地址]联系电话：[被保险人联系电话]根据甲乙双方于[签订日期]签订的《[主保险合同全称]》（保险合同编号：[保险合同编号]）（以下简称“主合同”），就乙方因主合同约定的保险事故申请理赔事宜，经双方协商一致，达成如下协议：第一条协议依据本协议基于主合同而产生，是主合同不可分割的组成部分。本协议条款不得与主合同相关条款相抵触，如有不一致之处，以主合同约定为准。第二条理赔事由与保险责任1.1乙方因[简述理赔相关保险事故，如：疾病确诊、意外伤害、住院治疗等]，依据主合同第[主合同条款号]条约定，申请理赔。1.2甲方将依据主合同约定的保险责任、责任免除、保险期间、等待期、免赔额、赔付比例等条款，对乙方的理赔申请进行审核并处理。第三条理赔资料提供3.1乙方应在本协议签订之日起[数量]日内，向甲方提交以下与理赔相关的完整资料（复印件或电子版，具体要求以甲方通知为准）：(1)有效的理赔申请书，由乙方亲笔签名或按指印；(2)有效的身份证明文件，包括身份证、护照等；(3)有效的保险合同原件或复印件；(4)与保险事故相关的诊疗记录、检查报告、影像资料等；(5)住院病历、费用清单、医疗费用原始发票等（如适用）；(6)甲方要求提供的其他与确认保险事故性质、原因、程度、医疗费用等相关的证明材料。3.2乙方保证所提交资料的真实性、合法性和完整性。如因提交资料不真实、不完整或迟延导致甲方无法核实或延误理赔，责任由乙方承担。第四条甲方审核与调查4.1甲方收到乙方提交的理赔资料后，将在主合同约定的或本协议约定的[时间期限，如：XX个工作日]内进行审核。4.2甲方有权对理赔申请进行审核，并可能采取以下措施：(1)要求乙方补充或解释相关资料；(2)对相关医疗机构的诊疗行为、就医路径等进行核查；(3)委托第三方机构进行调查；(4)调查乙方的健康状况、既往病史等；(5)进行电话核实或其他必要的调查。甲方进行审核、调查所需时间不计入本协议第三条约定的资料提交期限内。第五条保险金核定与支付5.1甲方在审核完毕后，将根据主合同约定和审核结果，向乙方出具《理赔核定通知书》或以其他书面/电子形式通知核定结果及理由。核定结果包括符合理赔条件的金额、需扣除的费用等。5.2如核定结果为符合理赔条件，甲方将在核定结果通知之日起[时间期限，如：5]个工作日内，将保险金支付至乙方在《理赔核定通知书》中指定或主合同中约定的银行账户。5.3保险金的支付将按照主合同约定扣除应由乙方自行承担的费用（如免赔额、根据协议约定需乙方先行垫付的费用等）。5.4甲方将通过银行转账方式支付保险金，乙方应确保其提供的收款账户信息准确无误。如因乙方提供的账户信息错误导致支付失败，相关责任由乙方承担。第六条争议处理因履行本协议或与主合同相关的事宜发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼/提交[具体仲裁委员会名称]按照其仲裁规则进行仲裁]。第七条通知双方在本协议首页载明的地址、联系电话或电子邮箱为有效联系方式。任何书面通知按该地址邮寄（以挂号信或快递发出后[天数，如：3]日视为送达）、或通过电子邮件/传真发送（以发出时视为送达）即视为有效送达。一方变更联系方式，应提前[天数，如：5]日书面通知对方。第八条保密双方对于因签订和履行本协议及主合同而获悉的对方的商业秘密、未公开信息以及乙方的个人隐私（尤其是健康信息）负有保密义务。未经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而解除。第九条协议效力本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议的效力受主合同约束，主合同无效或提前终止的，本协议亦相应调整或终止。第十条其他10.1本协议是主合同的补充，与本合同具有同等法律效力。10.2本协议未尽事宜，遵照主合同约定执行；主合同未约定或约定不明的，依照相关法律法规执行。10.3本协议一式[份数，如：两]份