甲状腺功能减退症合并心包积液的护理个案

甲状腺功能减退症合并心包积液的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，58岁，因“乏力、怕冷8年，胸闷、气促1月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者8年前无明显诱因出现乏力、怕冷症状，伴皮肤干燥、便秘，当时未予重视。1年前在当地医院就诊，查甲状腺功能提示“甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素钠片25μgqd口服治疗，患者服药不规律，未定期复查甲状腺功能。1月前患者出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，夜间能平卧，未及时就医。3天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，遂来我院急诊就诊，急诊查心脏超声提示“大量心包积液（左室后壁心包腔内液性暗区宽约22mm，右室前壁心包腔内液性暗区宽约18mm）”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月增加约5kg。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：乏力、怕冷8年，胸闷、气促1月，加重3天。现病史：患者8年前出现乏力、怕冷，未规范诊治。1年前确诊甲减后予左甲状腺素钠片25μgqd口服，服药不规律，未复查甲状腺功能。1月前出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，夜间可平卧。3天前胸闷、气促加重，轻微活动即发作，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽咳痰。急诊查心脏超声示大量心包积液，为求进一步治疗收入院。（三）体格检查T：36.2℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，SpO₂：93%（自然状态下）。神志清楚，精神差，慢性病容，全身皮肤干燥、粗糙，毛发稀疏。眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，心界向两侧扩大，心率88次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb105g/L，PLT230×10⁹/L。生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL15μmol/L，DBIL5μmol/L，IBIL10μmol/L，TP65g/L，ALB35g/L，BUN6.0mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，GLU5.5mmol/L。甲状腺功能：TSH25.6mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT₃2.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT₄8.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），TT₃0.8nmol/L（参考值1.3-3.1nmol/L），TT₄45nmol/L（参考值66-181nmol/L）。心肌酶谱：CK180U/L（参考值40-200U/L），CK-MB25U/L（参考值0-24U/L），LDH250U/L（参考值120-250U/L），AST30U/L（参考值0-40U/L）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.0g/L。2.影像学检查：心脏超声：左室后壁心包腔内液性暗区宽约22mm，右室前壁心包腔内液性暗区宽约18mm，提示大量心包积液；左室舒张功能减退，EF值55%。胸部CT：双肺下叶轻度渗出性改变，心影增大，心包积液。心电图：窦性心律，低电压，T波低平或倒置。3.其他检查：心包积液穿刺液检查：外观淡黄色透明，比重1.015，蛋白定量30g/L，细胞数50×10⁶/L，以淋巴细胞为主，未见肿瘤细胞，细菌培养阴性。（五）入院诊断1.甲状腺功能减退症（原发性，重度）；2.心包积液（大量，甲减相关性）；3.心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）；4.轻度贫血。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间胸闷、气促症状缓解，心包积液减少或消失，甲状腺功能逐渐恢复正常，心功能改善，无护理并发症发生，掌握甲减疾病相关知识及自我护理技能，顺利出院。（二）具体目标1.症状与体征：患者住院1周内胸闷、气促症状明显缓解，夜间可平卧；双下肢水肿消退；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性消失；双肺底湿性啰音消失。2.实验室指标：住院2周内TSH降至10mIU/L以下，FT₃、FT₄升至正常范围；血常规Hb升至110g/L以上。3.影像学指标：住院2周后复查心脏超声，心包积液减少至少量或无。4.并发症预防：住院期间无压疮、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症发生。5.自我管理：患者及家属能正确描述甲减的病因、症状、治疗及注意事项；能正确掌握左甲状腺素钠片的服用方法、剂量及不良反应观察；能自觉定期复查甲状腺功能。三、护理过程与干预措施（一）护理问题1：气体交换受损与大量心包积液导致肺淤血、心功能不全有关1.护理评估患者入院时R22次/分，SpO₂93%（自然状态下），轻微活动即感胸闷、气促，夜间不能平卧，双肺底可闻及湿性啰音。2.护理措施（1）体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，改善呼吸。定时协助患者翻身，防止长时间保持同一姿势引起不适及压疮。（2）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO₂变化，维持SpO₂在95%以上。观察患者吸氧后的胸闷、气促症状是否缓解，若症状无改善或加重，及时报告医生调整氧疗方案。（3）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸、心率、血压、SpO₂变化，每1-2小时测量1次并记录。观察患者胸闷、气促的程度、持续时间及诱发因素，记录24小时出入量，观察尿量变化，评估心功能改善情况。（4）心包穿刺护理：患者入院后第2天在超声引导下行心包穿刺引流术，术前向患者及家属解释手术目的、过程及注意事项，缓解其紧张焦虑情绪。准备好穿刺用物及抢救药品，协助患者取半坐卧位。术中密切观察患者生命体征、面色、意识变化，若出现头晕、心慌、面色苍白、血压下降等情况，立即报告医生停止操作并配合抢救。术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，记录引流情况。遵医嘱定时挤压引流管，防止引流管堵塞。术后患者取半坐卧位，卧床休息24小时，避免剧烈活动，观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，预防感染。（5）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd）、血管扩张剂（硝酸甘油5mgivgttqd）改善心功能，减轻肺淤血。使用呋塞米时，密切观察患者尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症），定期复查电解质。使用硝酸甘油时，监测患者血压变化，避免血压过低。3.效果评价住院第5天，患者R18次/分，SpO₂97%（鼻导管吸氧2L/min），胸闷、气促症状明显缓解，夜间可平卧，双肺底湿性啰音消失。住院第7天，停止氧疗后SpO₂维持在95%以上。（二）护理问题2：体液过多与甲减导致水钠潴留、心功能不全有关1.护理评估患者入院时双下肢中度凹陷性水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，24小时出入量示入量大于出量（入量1500ml，出量800ml）。2.护理措施（1）饮食护理：给予低盐饮食（每日食盐摄入量＜3g），限制水分摄入（每日摄入量控制在1000ml左右）。告知患者及家属低盐饮食的重要性，避免食用腌制食品、咸菜、腊肉等含盐量高的食物。（2）体位护理：休息时适当抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。（3）病情观察：每日测量患者体重，观察双下肢水肿的程度、范围变化，记录24小时出入量，严格控制液体入量。观察患者有无腹胀、食欲减退等症状，评估有无腹水形成。（4）用药护理：遵医嘱继续使用呋塞米利尿消肿，定期复查电解质，若出现低钾血症，遵医嘱给予口服补钾（氯化钾缓释片1gtid）。观察利尿剂的疗效及不良反应，如有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症表现。3.效果评价住院第7天，患者双下肢水肿消退至轻度，颈静脉怒张减轻，肝颈静脉回流征阴性，24小时出入量基本平衡（入量1200ml，出量1100ml）。住院第10天，双下肢水肿完全消退，体重较入院时下降3kg。（三）护理问题3：体温过低与甲减导致代谢率降低有关1.护理评估患者入院时T36.2℃，自觉怕冷，全身皮肤干燥、粗糙。2.护理措施（1）环境护理：保持病室环境温暖舒适，室温控制在22-24℃，避免空气对流。根据天气变化及时为患者添加衣物、被褥，尤其注意四肢保暖。（2）体温监测：每日定时测量体温4次，观察体温变化趋势。若体温低于36℃，加强保暖措施，如使用热水袋（水温＜50℃，避免烫伤）热敷四肢。（3）用药护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片治疗甲减，初始剂量12.5μgqd口服，根据甲状腺功能检查结果逐渐调整剂量。告知患者左甲状腺素钠片应在早餐前30分钟空腹服用，不可与食物、咖啡、牛奶等同时服用，以免影响药物吸收。观察患者服药后怕冷症状是否缓解，监测甲状腺功能变化。3.效果评价住院第10天，患者体温维持在36.5-37℃，怕冷症状明显缓解，皮肤干燥、粗糙情况有所改善。（四）护理问题4：营养失调：低于机体需要量与甲减导致食欲减退、代谢率降低有关1.护理评估患者入院时Hb105g/L，食欲减退，精神差，体重近1月增加约5kg（考虑水钠潴留所致）。2.护理措施（1）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者食欲情况，少量多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多饮水，促进新陈代谢。（2）营养监测：定期复查血常规、生化指标，评估患者营养状况改善情况。观察患者食欲变化，记录进食量，及时调整饮食方案。（3）贫血护理：遵医嘱给予铁剂（琥珀酸亚铁0.2gtid）口服纠正贫血，告知患者铁剂应在饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用铁剂期间避免饮用浓茶、咖啡，以免影响铁的吸收。观察患者服用铁剂后的不良反应，如有无恶心、呕吐、便秘等。3.效果评价住院第14天，患者Hb升至115g/L，食欲明显改善，能正常进食三餐，精神状态好转。（五）护理问题5：焦虑与对疾病认识不足、担心病情预后有关1.护理评估患者入院后精神紧张，担心自己的病情严重程度及治疗效果，睡眠欠佳。2.护理措施（1）心理沟通：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解甲减合并心包积液的病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。（2）情感支持：给予患者关心、体贴和安慰，鼓励患者积极配合治疗。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。（3）睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（地西泮2.5mgqnpo）改善睡眠。3.效果评价住院第7天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，每晚可睡眠6-7小时。（六）护理问题6：有皮肤完整性受损的风险与甲减导致皮肤干燥、水肿、活动减少有关1.护理评估患者全身皮肤干燥、粗糙，双下肢水肿，活动量减少，存在皮肤完整性受损的风险。2.护理措施（1）皮肤护理：每日用温水为患者擦浴，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴后涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润。勤换衣物、被褥，保持皮肤清洁干燥。（2）压疮预防：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）放置软枕或气垫，减轻*局部压力。保持床单位平整、干燥、无碎屑。（3）水肿皮肤护理：对于双下肢水肿部位，避免过度按压，防止皮肤破损。指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦皮肤。3.效果评价住院期间，患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（七）护理问题7：知识缺乏与对甲减疾病相关知识及自我护理技能不了解有关1.护理评估患者及家属对甲减的病因、症状、治疗方法、药物服用注意事项及定期复查的重要性不了解，服药不规律。2.护理措施（1）疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍甲减的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知患者甲减是一种需要长期治疗的疾病，需遵医嘱规律服药，不可自行停药或调整剂量。（2）用药指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的服用方法（早餐前30分钟空腹服用）、剂量及不良反应（如心悸、手抖、多汗等甲亢症状）。告知患者若出现不良反应，应及时就医。指导患者妥善保管药物，避免药物受潮、变质。（3）复查指导：告知患者定期复查甲状腺功能的重要性，出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查1次甲状腺功能，以后每6-12个月复查1次，根据检查结果调整药物剂量。（4）生活指导：指导患者保持规律的作息，避免过度劳累。适当进行运动，如散步、太极拳等，增强体质，但应避免剧烈运动。注意保暖，避免受凉。保持心情舒畅，避免情绪波动。3.效果评价出院前，患者及家属能正确描述甲减的相关知识，掌握左甲状腺素钠片的服用方法及注意事项，知晓定期复查甲状腺功能的时间和重要性，表示会遵医嘱规律服药和复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心包穿刺护理规范：在患者行心包穿刺引流术过程中，严格遵守操作规程，术前充分准备，术中密切观察病情变化，术后妥善护理引流管，确保了手术的顺利进行和患者的安全，患者未出现穿刺相关并发症。2.多维度症状护理到位：针对患者气体交换受损、体液过多、体温过低等多个护理问题，采取了针对性的护理措施，如体位护理、氧疗护理、饮食护理、用药护理等，有效缓解了患者的症状，促进了患者病情的恢复。3.心理护理与健康宣教结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理病情变化，还重视患者的心理状态，通过心理沟通和情感支持缓解患者的焦虑情绪。同时，加强健康宣教，提高患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者出院后的长期治疗和护理奠定了基础。（二）护理不足1.对甲减合并心包积液病情变化的预见性不足：患者入院时虽然及时发现了大量心包积