甲状腺功能亢进合并心房扑动的护理个案

甲状腺功能亢进合并心房扑动的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“反复心慌、手抖6个月，加重伴胸闷气促3天”于2025年10月12日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病及心脏病史。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现心慌、手抖，伴多汗、怕热、烦躁易怒，夜间睡眠差，体重较前下降约5kg（原体重60kg，现体重55kg），当时未予重视。3天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍缓解，夜间不能平卧，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查心电图示“心房扑动（2:1传导），心室率130次/分”，甲状腺功能示“FT38.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT432.1pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）”，以“甲状腺功能亢进症、心房扑动”收入我科。（三）体格检查T37.8℃，P132次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO293%（自然状态下）。神志清楚，精神烦躁，体型偏瘦，皮肤潮湿，双眼球轻度突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，可闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5-，搏动增强，心界向左下扩大，心率132次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双手细震颤阳性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10^9/L，N65%，Hb120g/L，PLT200×10^9/L；电解质：K+3.8mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-100mmol/L，Ca2+2.3mmol/L；肝肾功能：ALT45U/L（正常参考值0-40U/L），AST40U/L（正常参考值0-40U/L），BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L；甲状腺功能：FT38.5pmol/L，FT432.1pmol/L，TSH0.01mIU/L，TRAb25U/L（正常参考值0-1.75U/L）；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml；凝血功能：PT12.0s，APTT35s，INR1.0。2.心电图：心房扑动（2:1传导），心室率130次/分，ST-T段未见明显异常。3.心脏超声：左心房内径38mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-50mm），左心室射血分数（LVEF）55%（正常参考值50%-70%），室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。4.甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。5.胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，双肺底可见片絮状阴影，心影增大，呈主动脉型心。（五）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）；2.心房扑动；3.心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）；4.肺部感染？病情评估：患者目前存在甲状腺功能亢进未控制，心房扑动导致心室率过快，进而引起心功能不全，出现胸闷、气促、肺部湿啰音等症状。同时患者有烦躁情绪，双手震颤，存在潜在受伤风险。需要密切监测生命体征、甲状腺功能、心率心律、心功能及肺部情况，及时给予治疗和护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与心功能不全导致肺循环淤血有关。2.心输出量减少与心房扑动导致心室率过快、心肌收缩力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢亢进、消耗增加有关。4.有受伤的危险与双手震颤、烦躁有关。5.焦虑与疾病知识缺乏、病情反复有关。6.知识缺乏与对甲状腺功能亢进症及心房扑动的疾病知识、治疗方案、护理要点不了解有关。7.潜在并发症：甲状腺危象、电解质紊乱、心律失常加重、心力衰竭加重等。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，胸闷、气促症状缓解，SpO2维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失。2.患者心室率控制在80-100次/分，心律转为窦性或心房扑动传导比例稳定，心输出量增加，血压维持在正常范围。3.患者营养状况改善，体重逐渐增加，乏力症状缓解。4.患者住院期间无受伤事件发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握甲状腺功能亢进症及心房扑动的疾病知识、治疗方案和护理要点。7.患者未发生甲状腺危象、电解质紊乱等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理措施：（1）给予半卧位或端坐位，有利于呼吸；（2）持续低流量吸氧，2-3L/min，监测SpO2变化；（3）密切观察呼吸频率、节律、深度及胸闷、气促症状变化；（4）遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、扩血管药物（如硝酸甘油）改善肺循环淤血；（5）保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入；（6）限制液体入量，记录24小时出入量；（7）监测胸部X线片、血气分析结果，评估肺部情况。2.心输出量减少的护理措施：（1）持续心电监护，密切监测心率、心律、血压变化，每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生；（2）遵医嘱给予抗心律失常药物（如胺碘酮）转复心律或控制心室率，观察药物疗效及不良反应；（3）遵医嘱给予β受体阻滞剂（如普萘洛尔）减慢心率，注意监测心率、血压，避免心率过慢；（4）限制活动量，卧床休息，避免情绪激动和劳累；（5）监测心脏超声、心肌酶谱、电解质等指标，评估心功能变化；（6）准确记录出入量，控制输液速度和量，避免加重心脏负担。3.营养失调的护理措施：（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等；（2）避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等；（3）少食多餐，避免暴饮暴食；（4）监测体重变化，每周称重1-2次；（5）评估患者的食欲和进食情况，及时调整饮食方案；（6）遵医嘱给予营养支持药物，如复方氨基酸、维生素等。4.有受伤的危险的护理措施：（1）保持病房环境安全，地面干燥，避免障碍物；（2）将常用物品放在患者易取到的地方；（3）协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等；（4）告知患者双手震颤的原因，指导患者缓慢移动肢体，避免快速动作；（5）烦躁时给予适当约束，防止坠床或自伤，必要时遵医嘱给予镇静药物；（6）密切观察患者的意识状态和行为表现，及时发现潜在危险。5.焦虑的护理措施：（1）主动与患者沟通，了解其焦虑的原因和程度；（2）向患者解释疾病的相关知识、治疗方案和预后，减轻其心理负担；（3）鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰；（4）创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠；（5）指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等；（6）争取家属的配合，共同给予患者心理支持。6.知识缺乏的护理措施：（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度和接受能力选择合适的教育方式；（2）向患者及家属讲解甲状腺功能亢进症及心房扑动的病因、症状、体征、治疗方法和护理要点；（3）指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、注意事项和不良反应；（4）告知患者定期复查的重要性及复查项目；（5）发放健康教育资料，供患者及家属阅读；（6）通过提问、示范等方式评估患者及家属的掌握情况，及时调整教育内容。7.潜在并发症的预防和护理措施：（1）甲状腺危象的预防：密切监测体温、心率、意识状态等变化，避免感染、劳累、情绪激动等诱因；遵医嘱及时给予抗甲状腺药物治疗，控制甲状腺功能；备好抢救药品和设备，如碘剂、糖皮质激素、β受体阻滞剂等。（2）电解质紊乱的预防：监测电解质变化，鼓励患者多饮水，遵医嘱补充电解质；（3）心律失常加重的预防：密切监测心电监护，及时发现心律失常变化，遵医嘱调整药物剂量；（4）心力衰竭加重的预防：严格控制液体入量和输液速度，监测体重、水肿情况，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-入院第3天）患者入院时神志清楚，精神烦躁，T37.8℃，P132次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO293%。立即给予心电监护，持续低流量吸氧2L/min，建立静脉通路。遵医嘱给予以下治疗：①丙硫氧嘧啶片100mg口服，每8小时一次，抑制甲状腺激素合成；②普萘洛尔片20mg口服，每6小时一次，减慢心率；③胺碘酮注射液0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次，转复心律；④呋塞米注射液20mg静脉推注，每日一次，减轻肺水肿；⑤头孢曲松钠注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，抗感染治疗；⑥氯化钾缓释片1.0g口服，每日三次，预防电解质紊乱。护理干预：1.体位护理：协助患者取半卧位，床头抬高30°-45°，有利于呼吸和减少回心血量。2.病情监测：每15-30分钟监测心率、心律、血压、体温、呼吸、SpO2一次，记录24小时出入量。入院当天16:00，患者心率125次/分，心律仍为心房扑动（2:1传导），BP125/75mmHg，SpO294%，胸闷、气促症状稍缓解。18:00，患者体温升至38.2℃，遵医嘱给予物理降温，用温水擦浴额头、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后复测体温37.9℃。3.用药护理：严格遵医嘱给药，观察药物不良反应。静脉滴注胺碘酮时，控制滴速为20滴/分，观察患者有无恶心、呕吐、血压下降等不良反应；口服丙硫氧嘧啶片后，观察患者有无皮疹、白细胞减少等情况。4.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，给予拍背，协助排痰。入院第2天，患者咳嗽较前频繁，咳白色泡沫痰，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg雾化吸入，每日两次，促进痰液排出。5.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如小米粥、鸡蛋羹、瘦肉末等，避免食用含碘食物。患者入院当天进食量较少，约200ml粥，鼓励患者少量多餐，入院第2天进食量逐渐增加。6.安全护理：病房地面保持干燥，床头放置呼叫器，协助患者洗漱、如厕。患者双手震颤明显，进食时协助其使用勺子，防止烫伤。7.心理护理：主动与患者沟通，告知其目前的治疗方案和病情变化，减轻其焦虑情绪。患者表示担心病情，护士耐心解释后，情绪稍有缓解。入院第3天，患者T37.2℃，P105次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，SpO296%。胸闷、气促症状明显缓解，双肺底湿啰音减少。心电监护示心房扑动（3:1传导），心室率105次/分。复查血常规：WBC7.0×10^9/L，N62%；电解质：K+3.9mmol/L；甲状腺功能：FT37.2pmol/L，FT428.5pmol/L，TSH0.02mIU/L。遵医嘱将普萘洛尔片剂量调整为10mg口服，每6小时一次；停用头孢曲松钠注射液。（二）住院中期护理（入院第4天-入院第7天）患者病情逐渐稳定，精神状态好转，烦躁情绪减轻。T36.8℃-37.2℃，P90-100次/分，R18-20次/分，BP115-125/70-75mmHg，SpO295%-97%。遵医嘱继续给予丙硫氧嘧啶片100mg口服，每8小时一次；普萘洛尔片10mg口服，每6小时一次；胺碘酮注射液0.3g静脉滴注，每日一次；呋塞米注射液10mg静脉推注，每日一次。护理干预：1.病情监测：每1-2小时监测心率、心律、血压、体温、呼吸、SpO2一次，每日记录体重。入院第5天，患者心率92次/分，心律转为窦性心律，BP120/70mmHg，患者诉胸闷、气促症状基本消失。复查心电图示窦性心律，心率90次/分，ST-T段未见明显异常。遵医嘱停用胺碘酮注射液，改为胺碘酮片200mg口服，每日三次。2.用药护理：观察口服胺碘酮片的不良反应，如甲状腺功能异常、肺纤维化等，告知患者定期复查甲状腺功能和胸部CT。口服丙硫氧嘧啶片期间，每周复查血常规，观察白细胞计数变化。3.饮食护理：患者食欲明显改善，每日进食量约1500-1800kcal，指导患者均衡饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，保证蛋白质摄入。每周称重一次，入院第7天体重56kg，较入院时增加1kg。4.活动指导：根据患者心功能情况，指导患者逐渐增加活动量。入院第4天，协助患者在床上坐起活动；入院第5天，鼓励患者在床边站立、缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，避免劳累。5.心理护理：患者心律转为窦性心律后，情绪明显好转，主动与护士交流。护士进一步向患者讲解疾病的治疗过程和预后，鼓励患者坚持治疗，定期复查。6.健康教育：向患者及家属讲解口服药物的用法、用量、注意事项，如丙硫氧嘧啶片需饭后服用，以减少胃肠道刺激；普萘洛尔片不可突然停药，需逐渐减量，防止心率反跳。入院第7天，复查甲状腺功能：FT36.0pmol/L，FT422.5pmol/L，TSH0.05mIU/L；心脏超声：左心房内径37mm，左心室舒张末期内径50mm，LVEF58%；胸部X线片：双肺纹理较前清晰，双肺底片絮状阴影消失。患者病情稳定，胸闷、气促症状消失，无发热、咳嗽，双手震颤减轻。（三）住院后期护理（入院第8天-出院当天）患者病情稳定，精神状态良好，T36.5℃-37.0℃，P80-90次/分，R18次/分左右，BP110-120/65-70mmHg，SpO297%-98%。遵医嘱调整治疗方案：丙硫氧嘧啶片100mg口服，每12小时一次；普萘洛尔片10mg口服，每8小时一次；胺碘酮片200mg口服，每日两次；停用呋塞米注射液。护理干预：1.病情监测：每日监测心率、心律、血压、体温、呼吸、SpO2两次，观察患者有无胸闷、气促、心慌等症状。入院第10天，患者心率85次/分，窦性心律，无不适症状。2.用药护理：继续观察药物不良反应，指导患者正确服药。告知患者胺碘酮片需逐渐减量，不可自行停药，以免心律失常复发。3.饮食与活动：患者饮食正常，体重维持在56.5kg左右。指导患者适当增加活动量，如在病房内散步，每次20-30分钟，每日3-4次，避免剧烈运动。4.健康教育：加强对患者及家属的出院指导，内容包括：①疾病知识：告知患者甲状腺功能亢进症是一种慢性疾病，需要长期治疗，定期复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量；心房扑动转复窦性心律后仍需服用一段时间抗心律失常药物，防止复发。②用药指导：详细告知各种药物的用法、用量、疗程、不良反应及注意事项，如丙硫氧嘧啶片可能引起白细胞减少，如出现咽痛、发热等症状应及时就医；普萘洛尔片应逐渐减量，突然停药可能导致心绞痛、心肌梗死等。③生活指导：保持规律作息，避免劳累、情绪激动、感染等诱因；饮食宜高热量、高蛋白、高维生素，避免含碘食物；戒烟限酒；适当运动，增强体质。④复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月分别复查甲状腺功能、心电图、血常规；3个月后复查心脏超声、甲状腺超声。如有不适，如心慌、胸闷、气促、发热、手抖加重等，及时就诊。5.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，家属应给予患者足够的关心和支持。入院第12天，患者病情稳定，无不适症状，各项检查指标基本正常，遵医嘱出院。出院时给予出院带药：丙硫氧嘧啶片100mg×60片，用法：100mg口服，每12小时一次；普萘洛尔片10mg×60片，用法：10mg口服，每8小时一次；胺碘酮片200mg×48片，用法：200mg口服，每日两次；氯化钾缓释片1.0g×60片，用法：1.0g口服，每日两次。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征、心率心律、SpO2等变化，及时发现患者体温升高、心率过快等情况，并给予相应处理，为病情稳定奠定了基础。例如，患者入院当天体温升至38.2℃，及时给予物理降温，有效控制了体温。2.用药护理到位：严格遵医嘱给药，密切观察药物不良反应，特别是胺碘酮、丙硫氧嘧啶等药物的不良反应，确保用药安全。如静脉滴注胺碘酮时控制滴速，观察患者有无血压下降等不良反应。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，促进了患者的康复。4.健康教育个性化：根据患者的病情和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、发放资料等方式，向患者及家属普及疾病知识和护理要点，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.对甲状腺危象的预防意识有待加强：虽然患者入院后未发生甲状腺危象，但在护理过程中，对甲状腺危象的诱因监测不够全面，如未密切