甲状腺危象β受体阻滞剂应用的护理个案

甲状腺危象β受体阻滞剂应用的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发热伴心悸、多汗、烦躁3天，意识模糊1小时”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有甲状腺功能亢进症（Graves病）病史5年，长期口服甲巯咪唑片10mgtid治疗，但近3个月自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前因受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴明显心悸，自觉心跳“快得受不了”，多汗，浸湿衣物，烦躁不安，夜间难以入睡，食欲亢进但体重较前1周下降约2kg。自行服用“布洛芬”退热效果不佳，症状逐渐加重。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%；血生化：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）28.6pmol/L，游离甲状腺素（FT4）85.3pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L；心电图示：窦性心动过速，心率165次/分。急诊以“甲状腺危象”收入内分泌科重症监护病房。（三）体格检查入院时体温39.5℃，脉搏162次/分，呼吸32次/分，血压158/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识模糊，急性病容，皮肤潮红、湿润，全身皮肤无黄染及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球轻度突出，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5-，搏动增强，心率162次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.1mmol/L，血钠134mmol/L，血氯98mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；甲状腺功能：FT330.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT491.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH0.008mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）25.6IU/L（正常参考值＜1.75IU/L）；心肌酶谱：肌酸激酶156U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶280U/L；降钙素原0.5ng/ml；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂85mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：胸部CT示双肺下叶散在炎症渗出影；甲状腺超声示双侧甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富，呈“火海征”；心脏超声示左心室舒张功能减退，射血分数60%。3.其他检查：心电图示窦性心动过速，心率160次/分，ST-T段轻度压低；脑电图示轻度异常脑电图，弥漫性慢波增多。（五）病情评估与诊断根据患者甲亢病史、自行停药诱因，结合高热（39.5℃）、心动过速（162次/分）、意识模糊等临床表现，以及显著升高的FT3、FT4和极低的TSH，符合甲状腺危象的诊断标准。同时存在低钾血症（3.1mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.28，BE-8mmol/L）、肺部感染、肝功能轻度异常等并发症。患者目前病情危重，需立即采取综合抢救措施，其中β受体阻滞剂的规范应用对控制心动过速等交感兴奋症状至关重要。二、护理计划与目标（一）护理计划依据基于甲状腺危象的病理生理机制（甲状腺激素大量释放导致交感神经高度兴奋）及患者目前病情，护理计划以“迅速抑制甲状腺激素合成与释放、阻断交感神经兴奋、纠正代谢紊乱、防治并发症”为核心，重点围绕β受体阻滞剂的用药护理、生命体征监测、病情观察、并发症预防及健康指导展开。（二）护理目标1.生理功能维度：24小时内患者体温降至38℃以下，心率控制在100次/分以内；48小时内意识转清，烦躁症状缓解；72小时内甲状腺功能指标较入院时明显下降，电解质、酸碱平衡紊乱纠正；住院期间无心力衰竭、呼吸衰竭、脑水肿等严重并发症发生。2.用药安全维度：β受体阻滞剂（普萘洛尔）规范使用，剂量准确，给药途径正确；密切监测用药后心率、血压变化，及时发现并处理可能出现的心动过缓、低血压等不良反应；确保抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）、碘剂、糖皮质激素等其他抢救药物的有效应用。3.并发症预防维度：有效控制肺部感染，肺部湿啰音减少或消失；肝功能指标逐渐恢复正常；避免发生低血糖、电解质紊乱加重等情况；预防压疮、坠积性肺炎等卧床相关并发症。4.健康指导维度：患者及家属掌握甲状腺危象的诱因、预防措施；出院前能正确说出所用药物的名称、剂量、用法及注意事项；了解定期复查甲状腺功能的重要性，承诺出院后遵医嘱服药，不自行停药或调整剂量。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救期护理（入院0-24小时）1.生命体征监测与病情观察：立即给予心电监护，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态。每15-30分钟记录一次生命体征，发现异常及时报告医生。患者入院时体温39.5℃，遵医嘱给予冰袋物理降温（放置于前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），避免使用阿司匹林类退热药（因可促进甲状腺激素释放）。监测尿量，记录24小时出入量，评估循环灌注情况。密切观察患者意识变化，通过呼唤、疼痛刺激等方式判断意识障碍程度，防止出现脑水肿。2.氧疗与呼吸支持：患者呼吸急促（32次/分），血氧饱和度92%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持血氧饱和度在95%以上。保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，促进痰液排出。观察呼吸频率、节律及呼吸音变化，若出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降，及时准备气管插管及呼吸机辅助通气。3.建立静脉通路与液体复苏：迅速建立两条外周静脉通路，一条用于输注抢救药物，另一条用于补充液体及纠正电解质紊乱。患者因高热、多汗导致体液丢失过多，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，随后根据尿量、血压及血气分析结果调整输液速度。监测血钾变化，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml液体中静脉滴注，纠正低钾血症，避免发生心律失常。4.β受体阻滞剂用药护理：遵医嘱给予普萘洛尔片20mg口服，每6小时一次，以阻断交感神经兴奋，控制心动过速。用药前严格评估心率、血压，若心率＜60次/分或收缩压＜90mmHg，及时报告医生调整剂量。用药后30分钟监测心率变化，观察患者心悸症状是否缓解。本例患者用药后1小时心率由162次/分降至130次/分，2小时后降至110次/分，心悸症状有所减轻，但仍需密切观察心率变化趋势。同时告知患者及家属服药后可能出现头晕、乏力等不适，避免突然改变体位，防止跌倒。5.其他抢救药物护理：①抗甲状腺药物：遵医嘱给予丙硫氧嘧啶片600mg口服负荷剂量，之后200mg每6小时一次，抑制甲状腺激素合成。将药物研碎后用温水送服，确保患者吞咽困难时也能有效服药。②碘剂：在丙硫氧嘧啶服用1小时后，遵医嘱给予复方碘溶液5滴口服，每8小时一次，抑制甲状腺激素释放。服用碘剂时用吸管，避免药液接触牙齿导致牙齿染色。③糖皮质激素：遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，每6小时一次，抑制T4向T3转化，同时增强机体应激能力。注射时严格无菌操作，观察注射部位有无红肿、疼痛。6.感染控制：患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，胸部CT示肺部感染，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次抗感染治疗。严格执行无菌操作，加强口腔护理，每日2次，预防口腔感染。保持病室环境清洁，定时开窗通风，每日2次，每次30分钟，减少探视人员，防止交叉感染。（二）病情稳定期护理（入院24-72小时）1.生命体征与病情监测：随着治疗的进行，患者病情逐渐稳定，体温降至37.8℃，心率维持在90-100次/分，呼吸20-24次/分，血压130-140/80-85mmHg，意识转清，能正确回答问题。将生命体征监测间隔时间改为每1-2小时一次，继续观察患者有无烦躁、心悸、多汗等症状反复。复查甲状腺功能：FT318.5pmol/L，FT452.3pmol/L，TSH0.01mIU/L，较入院时明显下降；血生化：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，酸碱平衡紊乱纠正（pH7.38，BE-2mmol/L）。2.β受体阻滞剂剂量调整与护理：根据患者心率变化，遵医嘱将普萘洛尔剂量调整为10mg口服，每6小时一次。用药前仍需严格监测心率、血压，本例患者调整剂量后心率维持在80-90次/分，无心动过缓、低血压等不良反应。向患者解释剂量调整的依据，增强患者对治疗的信心。3.营养支持护理：患者食欲亢进但存在负氮平衡，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日热量摄入约3000kcal，鼓励患者进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜及水果等。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等。少量多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。监测体重变化，每周称重2次，观察营养状况改善情况。4.心理护理：患者意识转清后因担心病情预后出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细讲解甲状腺危象的治疗过程及预后，告知目前病情正在好转，消除其焦虑、恐惧心理。鼓励家属给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。5.活动指导：患者病情稳定后，鼓励其在床上进行轻微活动，如翻身、四肢伸展等，避免长时间卧床导致血栓形成。根据患者耐受情况，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。（三）康复过渡期护理（入院72小时至出院）1.病情监测与药物调整：患者体温维持在36.5-37.2℃，心率70-80次/分，血压120-130/75-80mmHg，甲状腺功能进一步改善：FT38.2pmol/L，FT425.6pmol/L，TSH0.05mIU/L。遵医嘱逐渐减少地塞米松剂量，由10mg每6小时一次改为10mg每12小时一次，再逐渐减量至停用。普萘洛尔维持10mg每6小时一次口服。复查胸部CT示双肺下叶炎症渗出影明显吸收，血常规恢复正常，肝功能指标基本正常。2.出院指导：①用药指导：向患者及家属详细介绍出院后需服用的药物，包括丙硫氧嘧啶（100mgtid）、普萘洛尔（10mgq6h），告知药物的作用、剂量、用法及注意事项。强调丙硫氧嘧啶需长期服用，不可自行停药或调整剂量，停药前需咨询医生；普萘洛尔需根据心率变化在医生指导下逐渐减量，避免突然停药导致心动过速反弹。告知患者药物可能出现的不良反应，如丙硫氧嘧啶可能引起白细胞减少、肝功能损害，普萘洛尔可能引起头晕、乏力等，若出现不适及时就医。②饮食指导：继续坚持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免食用含碘丰富的食物，食用无碘盐。③生活指导：保持规律作息，避免劳累、情绪激动、感染等甲状腺危象诱因。适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动。④复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别复查甲状腺功能、血常规、肝功能，之后根据病情每3-6个月复查一次甲状腺功能，严格遵医嘱复查，以便医生及时调整治疗方案。⑤自我监测：指导患者学会监测心率、体温，每日记录，若出现心率明显加快、体温升高、烦躁、多汗等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者抢救过程中，护理人员与医生、药师、营养师等密切配合，及时调整治疗方案与护理措施，确保了抢救的有效性。例如，药师对β受体阻滞剂的剂量调整提供了专业建议，营养师根据患者病情制定了个性化的营养方案，促进了患者的康复。2.用药护理精准：针对β受体阻滞剂的用药特点，严格执行用药前评估（心率、血压）、用药中观察、用药后监测的流程，及时发现并避免了可能出现的不良反应。同时，对其他抢救药物的服用时间、方法及注意事项进行了细致指导，确保了药物的疗效。3.病情观察细致：在紧急抢救期每15-30分钟监测一次生命体征，密切观察意识、症状变化，及时发现了患者病情的细微变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者用药后心率的逐渐下降趋势被及时记录，为普萘洛尔剂量调整提供了参考。（二）护理不足1.病情观察的细节把控有待加强：在患者入院初期，因过于关注生命体征和意识状态，对患者皮肤黏膜的出汗情况、肠鸣音变化等细节观察不够细致，未能及时发现患者因多汗导致的体液丢失量，在一定程度上影响了液体复苏的精准性。2.患者及家属健康教育的深度不足：在紧急抢救期，因时间紧迫，对患者及家属的健康教育多集中在用药和配合治疗方面，对甲状腺危象的诱因、预防措施等讲解不够深入。患者意识转清后，健康教育的方式较为单一，未能充分调动患者及家属的积极性。3.心理护理的针对性有待提高：患者意识转清后出现焦虑情绪，护理