肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂的护理个案

肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，中学体育教师，因“摔伤致右肩疼痛、活动受限3天”于2025年10月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平日喜好篮球运动，每日坚持1小时体育锻炼，饮食睡眠规律，二便正常。（二）主诉与现病史患者3天前在学校篮球教学时，为扑救失控篮球不慎摔倒，右手掌撑地，当即感右肩剧烈疼痛，呈刺痛样，伴活动受限，无法抬举上肢。伤后自行前往社区医院就诊，行右肩X线检查示“未见明显骨折征象”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗后症状无明显缓解，夜间因疼痛难以入眠，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行右肩MRI检查示“右肩冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂口大小约12mm×8mm；肩胛下肌肌腱部分撕裂；盂肱关节前脱位伴关节囊撕裂；肩峰下滑囊积液”，门诊以“右肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂”收入院。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高178-，体重75kg，BMI23.6kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。专科检查：右肩部轻度肿胀，肩峰下及三角肌止点处压痛明显，以冈上肌肌腱附着点压痛最显著。右肩主动活动度：前屈45°，外展30°，后伸15°，内外旋均受限（外旋10°，内旋20°）；被动活动度：前屈90°，外展80°，后伸30°，内外旋较主动活动略有改善。Neer征（+），Hawkins征（+），Jobe试验（+），恐惧试验（+），肩关节稳定性评分（SSS）65分（满分100分）。疼痛数字评分法（NRS）评分7分，日常生活活动能力（ADL）评分60分（满分100分），主要表现为穿衣、洗漱、进食等日常活动需他人协助。（四）辅助检查1.X线检查：2025年10月7日社区医院右肩正侧位片示：右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常，周围软组织未见明显肿胀。2.MRI检查：2025年10月9日我院右肩MRI示：右冈上肌肌腱于肌腱止点处可见全层撕裂信号，撕裂口长径约12mm，前后径约8mm，肌腱回缩约5mm；肩胛下肌肌腱近止点处可见部分纤维撕裂，信号增高；盂肱关节前下盂唇可见撕裂信号，关节囊扩张，内可见长T2液体信号影；肩峰下滑囊内可见少量积液信号；肱骨头骨质信号未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肩关节韧带及肩袖撕裂、*局部炎症反应有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、肩关节结构损伤、活动受限有关。3.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及影响工作生活有关。4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前准备及术后功能锻炼知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与术后制动、*局部压迫有关。6.有肩关节粘连的风险：与术后制动时间过长、功能锻炼不及时有关。7.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。（二）护理目标1.术前：患者疼痛NRS评分降至4分以下；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗；掌握疾病相关知识及术前准备要点。2.术后：患者伤口无红肿、渗液，未发生感染；皮肤完整无压疮；肩关节活动度逐渐改善，术后1周被动前屈达90°、外展达80°，术后4周主动前屈达120°、外展达100°；术后8周肩关节功能基本恢复，ADL评分达90分以上；无肩关节粘连等并发症发生。（三）护理计划要点1.术前护理：重点围绕疼痛管理、心理护理、健康教育及术前准备开展，缓解患者不适，为手术创造良好条件。2.术后护理：以病情观察、疼痛控制、体位护理、伤口护理、功能锻炼指导为核心，预防并发症，促进肩关节功能恢复。3.出院指导：制定个性化的家庭康复计划，指导患者坚持功能锻炼，定期复查，确保康复效果。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，同时配合物理降温（冰袋冷敷右肩），每次15-20分钟，每日3次，冷敷时用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤。护理人员每日定时评估患者疼痛情况，记录NRS评分变化。入院第2天，患者NRS评分降至5分；入院第3天，NRS评分降至4分，夜间可安静入睡。2.心理护理：患者因担心手术效果及术后能否恢复正常教学工作而产生焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其介绍同类手术成功案例及主刀医生的丰富经验，展示肩关节镜手术的微创优势及术后康复效果。同时鼓励患者家属给予情感支持，缓解其心理压力。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，入院第3天焦虑自评x（SAS）评分从入院时的58分降至45分。3.健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属讲解肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂的病因、临床表现、治疗方案及手术流程。重点介绍术前准备内容，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）、皮肤准备（右肩及腋窝区备皮）、术前用药目的等。指导患者进行术前呼吸功能锻炼（有效咳嗽、深呼吸），预防术后肺部并发症。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等；术前1天为患者进行右肩部备皮，范围上至颈部，下至肘部，前至胸部正中线，后至肩胛下角；术前晚给予镇静催眠药物（地西泮片5mg口服），保证患者充足睡眠；术日晨测量生命体征，更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染）。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年10月12日在全麻下行“右肩关节镜下肩袖修复术+盂唇修补术+关节囊修补术”，手术历时120分钟，术中出血约50ml。术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时记录1次。观察患者意识状态、面色及末梢循环情况，注意有无头晕、恶心、呕吐等全麻术后反应。术后6小时患者意识完全清醒，生命体征平稳，未出现明显不适。2.伤口护理：术后右肩伤口处覆盖无菌敷料，外接负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管，更换伤口敷料。每日观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，伤口周围皮肤有无红肿、硬结。术后伤口愈合良好，无感染发生。3.体位护理：术后指导患者保持正确体位，避免肩关节受压及过度活动。睡觉时取仰卧位，在右肩下方垫一薄枕，使肩关节处于轻度外展（约30°）、前屈（约20°）位；坐起时使用三角巾将右上肢悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，避免患肢下垂。告知患者避免向右侧卧位，防止压迫伤口及修复的肌腱组织。护理人员定期巡视，及时纠正患者不正确的体位。4.疼痛护理：术后疼痛主要与手术创伤、伤口刺激有关。术后6小时内给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时配合冷敷疗法，术后48小时内每2-3小时冷敷右肩1次，每次20分钟。护理人员定时评估患者疼痛情况，NRS评分维持在3-4分。术后48小时停用PCA，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，术后7天患者疼痛明显缓解，NRS评分降至2分。5.功能锻炼指导：根据患者手术情况及恢复阶段，制定个性化的功能锻炼计划，分阶段进行指导。（1）术后1-3天：以被动活动为主，预防肩关节粘连。指导患者进行钟摆运动：身体前倾，健侧手扶桌，患肢自然下垂，以肩为中心，做顺时针、逆时针方向的划圈运动，幅度由小到大，每次10-15分钟，每日3次。同时进行腕关节及肘关节的主动屈伸活动，每次10分钟，每日3次。（2）术后4-7天：逐渐增加被动活动范围。指导患者在健侧手辅助下进行右肩被动前屈、外展训练：健侧手握住患肢肘部，缓慢将患肢前屈至90°、外展至80°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。同时进行肩胛骨稳定性训练：患者坐位，双肩向后、向下用力，使肩胛骨内收、下沉，保持3秒后放松，每次15-20次，每日3次。（3）术后2-4周：过渡到主动辅助活动。使用弹力带进行抗阻训练：患者坐位，将弹力带一端固定于前方，患肢握住另一端，缓慢进行前屈、外展运动，阻力逐渐增加，每次10-15分钟，每日2次。同时进行爬墙训练：患者面对墙壁站立，患肢手指贴墙，缓慢向上爬行，直至肩关节前屈达120°，标记高度，每日逐渐增加，每次10分钟，每日3次。（4）术后5-8周：加强主动活动及力量训练。指导患者进行肩关节内外旋训练：患者坐位，屈肘90°，双手握球，缓慢进行肩关节内旋、外旋运动，每次10-15分钟，每日2次。同时进行三角肌力量训练：患者站立位，患肢持1kg哑铃，缓慢进行前屈、外展运动，每次10-15分钟，每日2次。6.并发症预防：（1）皮肤压疮预防：术后患者因制动活动减少，易发生压疮。护理人员每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，避免潮湿刺激。使用气垫床，减轻*局部压力。术后患者皮肤完整，未发生压疮。（2）肩关节粘连预防：严格按照功能锻炼计划指导患者进行锻炼，根据患者恢复情况及时调整锻炼强度和内容。每日评估肩关节活动度，确保锻炼效果。术后4周患者右肩主动前屈达120°、外展达100°，未发生肩关节粘连。（3）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素（术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共3天）。观察患者体温变化，术后体温维持在36.5-37.2℃之间，无发热症状。（三）出院指导1.康复锻炼：指导患者继续坚持功能锻炼，遵循“循序渐进、量力而行”的原则，避免过度劳累。术后8周内避免提重物、剧烈运动及肩关节过度外展、后伸动作。将家庭康复计划制成表格，明确每日锻炼内容、次数及时间，方便患者执行。2.伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，术后14天到医院拆线。如出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，及时就医。3.生活指导：日常生活中注意保护右肩，避免受凉，穿衣时先穿患肢，后穿健肢；脱衣时先脱健肢，后脱患肢。避免长时间保持同一姿势，工作时注意定时休息，适当活动肩关节。4.复查计划：告知患者术后2周、4周、8周、3个月、6个月按时来院复查，复查项目包括肩关节X线、MRI及肩关节功能评估，根据复查结果调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者术前术后疼痛特点，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方式，动态评估疼痛变化，及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。2.分阶段功能锻炼：结合患者手术方式及恢复情况，制定了详细的分阶段功能锻炼计划，由被动活动到主动活动，由弱强度到高强度，循序渐进，确保了肩关节功能的顺利恢复，未发生肩关节粘连等并发症。3.全面的心理护理：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理干预，通过成功案例分享、医生经验介绍等方式，缓解了患者的心理压力，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者进行了疾病相关知识及康复锻炼的指导，但在指导过程中，对患者家属的参与度重视不足，导致家属在患者出院后的康复锻炼x中作用发挥不充分。2.功能锻炼效果评估不够细致：在术后功能锻炼指导中，主要通过测量肩关节活动度来评估锻炼效果，缺乏对肌肉力量、关节稳定性等方面的综合评估，评估维度不够全面。3.出院随访机制不完善：患者出院后，仅通过复查进行病情了解，缺乏出院后的定期电hua随访或线上随访，无法及时掌握患者家庭康复过程中出现的问题并给予指导。（三）改进措施1.加强家属健康教育：在术前术后的健康教育中，增加家属参与环节，定期组织家属座谈会，向家属详细讲解康复锻炼的重要性及x方法，提高家属的参与意识和能力，形成医患家属共同参与的康复模式。2.完善功能锻炼评估体系：建立综合的功能锻炼效果评估指标，除肩关节活动度外，增加肌肉