肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的护理个案

肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，个体经营者，因“骑车摔倒致右肩部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（左上肢支撑），查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（二）主诉与现病史患者缘于2小时前骑电动自行车时不慎摔倒，右手掌先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法忍受，伴右肩关节活动完全受限，不能抬举、外展及旋转。受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木及感觉异常。由家属急送至我院急诊，急诊行右肩关节X线片检查示：右肩关节前脱位，肱骨大结节撕脱性骨折，骨折块移位约0.8-。急诊予以右肩部制动、冷敷处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：神志清楚，言语清晰，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动可。左上肢及双下肢感觉、运动正常，末梢血液循环良好。2.专科检查：右肩部明显肿胀，肩峰下空虚，方肩畸形阳性，Dugas征阳性（患侧手掌搭于对侧肩部时，肘部不能贴近胸壁）。右肱骨大结节处压痛明显，可触及骨擦感，右肩关节主动及被动活动均受限，外展0°，前屈10°，后伸5°，内收15°，内外旋均不能完成。右上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，手指活动自如，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查1.X线检查：2025年10月15日右肩关节正侧位片示：右肱骨头向前下方脱位，肱骨头位于肩胛盂前方，肩胛盂空虚；肱骨大结节处可见骨质连续性中断，骨折块呈撕脱状，移位约0.8-，骨折线清晰，无其他骨质异常。2.CT检查：2025年10月15日右肩关节CT平扫+三维重建示：右肩关节前脱位，肱骨头前下移位，关节间隙消失；肱骨大结节撕脱骨折，骨折块大小约1.2-×0.9-，移位明显，累及肩袖附着点，肩袖结构显示欠清，未见明显断裂征象；肩胛盂及肱骨近端未见其他骨折，关节囊未见明显破裂。3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肩关节脱位、肱骨大结节骨折及*局部软组织损伤有关。2.肢体活动障碍：与疼痛、骨折脱位、制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫、制动有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏疾病治疗、康复锻炼及自我护理相关知识。6.有并发症的风险（如肩关节僵硬、肩袖损伤、骨折延迟愈合或不愈合、深静脉血栓形成）：与骨折脱位、制动、活动减少有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度明显减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。2.患者在制动期间肢体位置保持正确，未出现额外损伤，骨折愈合后肩关节活动功能逐步恢复。3.患者皮肤完整，无压疮发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理要点。6.患者未发生肩关节僵硬、深静脉血栓等并发症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，给予*局部冷敷、热敷，调整舒适体位，分散注意力等。2.肢体护理：保持患肢正确体位，给予三角巾悬吊制动，观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，避免压迫患肢。3.皮肤护理：定时翻身，保持床单位整洁干燥，按摩受压部位，使用防压疮垫等。4.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强其信心。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病病因、治疗方案、康复过程、注意事项等，指导康复锻炼方法。6.并发症预防护理：指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，观察有无深静脉血栓迹象，定期复查X线，观察骨折愈合情况，后期逐步指导肩关节功能锻炼，预防关节僵硬。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患者入院时主诉右肩部剧烈疼痛，NRS评分8分。立即协助患者取舒适卧位，抬高右上肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。给予右肩部冷敷处理，用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，以收缩血管，减少出血和肿胀，缓解疼痛。同时遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后复查NRS评分降至4分。告知患者避免活动患肢，防止疼痛加重。每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况。2.患肢护理：给予患肢三角巾悬吊制动，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，避免患肢负重及过度活动。密切观察患肢末梢血运，触摸桡动脉搏动，观察手指皮肤颜色、温度及毛细血管充盈情况，每小时一次。患者手指活动自如，皮肤红润，温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒，桡动脉搏动有力，未出现末梢循环障碍。3.心理护理：患者因突发外伤及疼痛，表现出明显焦虑，担心手术效果及术后恢复情况。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其详细介绍肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的治疗方法、手术过程及术后康复预后，展示同类患者治疗成功的案例图片及视频，增强其治疗信心。同时鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，缓解其焦虑情绪。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项检查及护理操作。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前注意事项，如取下义齿、首饰等。备皮范围为右肩部及上胸部皮肤，清洁皮肤，预防术后感染。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者休息。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年10月16日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右肩关节脱位手法复位+肱骨大结节骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回房后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。患者术后体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%。观察手术切口情况，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，与术前相比无明显变化。2.疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，NRS评分6分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，同时给予切口处冷敷，每次20分钟，间隔2小时一次。告知患者避免咳嗽、深呼吸时过度用力，减少切口牵拉痛。1小时后复查NRS评分降至3分。术后6小时改为热敷，促进*局部血液循环，减轻肿胀，缓解疼痛。每4小时评估疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛措施。3.切口与引流管护理：术后切口处放置负压引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约30ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约15ml；术后第三天引流液量＜10ml，遵医嘱拔除引流管。拔除后观察切口有无渗血渗液，每日更换切口敷料，严格无菌操作，预防感染。4.患肢护理：术后给予患肢支具固定，保持肩关节外展30°、前屈15°位，肘关节屈曲90°，前臂中立位。告知患者避免患肢负重、过度活动及自行调整支具位置。每2小时观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，指导患者进行手指屈伸活动，每次10-15分钟，每小时一次，促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩。术后第三天协助患者进行腕关节及肘关节的主动屈伸活动，每次15-20分钟，每日3次。5.皮肤护理：患者术后卧床休息，指导患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免压迫患肢。保持床单位整洁干燥，平整无褶皱。使用防压疮垫垫于患者骶尾部及肩胛部，预防压疮发生。每日为患者擦浴，保持皮肤清洁，促进皮肤血液循环。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.饮食护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第二天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。7.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。（1）术后1-3天：指导患者进行手指屈伸、握拳、腕关节屈伸及肘关节屈伸活动，每次10-15分钟，每小时一次。进行患肢肌肉等长收缩锻炼，如肱二头肌、肱三头肌收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3组。（2）术后4-7天：在原有锻炼基础上，增加肩关节被动活动，由护士协助进行肩关节前屈、后伸、外展活动，活动范围逐渐增加，以患者无明显疼痛为宜。每次活动15-20分钟，每日3次。（3）术后2-4周：指导患者进行肩关节主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等，逐渐增加活动幅度。进行爬墙锻炼，患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节达到最大活动范围，然后缓慢向下返回，每次10-15分钟，每日3次。（4）术后4-6周：去除支具，加强肩关节功能锻炼，如肩关节旋转、外展上举等，进行日常生活活动训练，如穿衣、梳头、洗脸等，逐步恢复患肢功能。8.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成：指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，促进静脉回流。观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓迹象，每日测量患肢周径，并与健侧对比。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。患者住院期间未出现深静脉血栓。（2）肩关节僵硬：严格按照康复锻炼计划指导患者进行锻炼，避免患肢长期制动。定期评估肩关节活动度，根据评估结果调整锻炼方案。患者术后2周肩关节前屈可达60°，外展可达45°，未出现关节僵硬。（3）骨折延迟愈合或不愈合：指导患者加强营养，保证蛋白质、钙及维生素D的摄入。避免患肢过早负重及过度活动，定期复查X线，观察骨折愈合情况。术后2周复查X线示：肱骨大结节骨折复位良好，内固定物位置正常，骨折线模糊，有少量骨痂形成。（三）出院护理干预1.出院评估：患者术后10天，一般情况良好，体温正常，切口愈合良好，已拆线。肩关节活动度：前屈80°，后伸30°，外展60°，内收40°，内外旋30°。患肢末梢血运良好，感觉及活动正常。NRS评分0分，无疼痛不适。患者及家属已掌握康复锻炼方法及自我护理要点。2.出院指导：（1）休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续佩戴支具至术后4周，避免患肢负重及剧烈运动。坚持康复锻炼，逐渐增加肩关节活动幅度，避免突然用力或过度活动。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（3）切口护理：保持切口清洁干燥，避免沾水，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。（4）复查时间：术后4周、8周、12周来院复查X线，观察骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况。如有不适，随时就诊。（5）日常生活指导：日常生活中注意保护患肢，避免再次受伤。穿脱衣物时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。避免提重物、剧烈运动及长时间保持同一姿势。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过冷敷、镇痛药物等综合措施，迅速将疼痛评分降至可忍受范围，术后根据疼痛变化及时调整镇痛方案，保证了患者的舒适度，促进了患者的休息和恢复。2.康复锻炼个性化：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定了详细的个性化康复锻炼计划，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，循序渐进，既保证了锻炼效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。3.并发症预防到位：通过密切观察、功能锻炼、药物预防等措施，有效预防了深静脉血栓、肩关节僵硬、骨折延迟愈合等并发症的发生，确保了患者的治疗效果和预后。4.心理护理细致入微：患者因外伤及手术产生焦虑情绪，责任护士及时给予心理疏导，通过沟通交流、案例分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在康复锻炼的细节指导上还不够深入，如爬墙锻炼时的具体姿势、力度控制等，患者在实际操作中仍存在一些不规范之处。2.患者术后早期活动依从性有待提高：术后早期患者因担心疼痛及骨折移位，对康复锻炼存在一定的抵触情绪，活动依从